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dTfficile, mânie en Icnant compte de l'état général du sujet, de se prononcer fermement.

Les salpingo-o vantes simples, catarrliales, non kystiques, seront doue souvent confondues avec de simples métnlfs, avei; des névralgies ovariennes, sans que rien puisse empÈcher de commettre cette erreur. Le mieux est, dans ces cas, qui sont fréquents, de se garder de porter un diagnostic fenne, d'instituer un trniLement régulier et d'attendre les événements.

Lorsque les lésions salpingo-ovarienues sont accentuées et qu'elles s'uccompMgnent d'aitératioQs inflammatoires de voisinage, lorsque le toucher révèle, dans les ciils-de-sac, ou plus haut, en un point quelconque du petit bassin, des tumeurs plus ou moins volumineuses, on peut alors commettre toutes les erreurs et confondre les salpingo-ovarites avec toutes les affections qui, dans le bassin, peuvent donner naissance à des tumeurs solides ou à des collections liquides péri-utérines.

Toutes les tuineui's du eul-de-sac postérieur donnent aux doigts qui les touclient, à. peu près les mêmes sensations- Ausai la trompe prolabée et kystique lisfie dans la cavité de Douglas pourra-t-elle Être piise pour le fond de l'utérus rétrofléchi, et réciproquement. Si la femme est très facile à examiner et que son ventre soit très souple, l'absence ou la présence constatée du fond de l'utérus au-dessus du pubis pourra permettre de penser à la rélroflKxion utérine ou de repousser cette idée. Dans le doute, et <laus les cas nombreux où le toucher biraanuel ne donne pas de sensations suflisanles, l'hystéromélrie, qui permet d'apprécier ia direction et la forme de la cavité utérine, fournira sur ce point les renseignements les plus précieux.

Si la cavité utériue est droite et l'utérus en position normale, la salpingite postérieure peut encore être confondue avec un fibrome accolé à la paroi postérieure de l'utérus. Si le flbrome est petit, sous-péritonéal, s'il ne donne lieu ni à des hémorragies ni à une augmentation de la cavité utérine, ni à une tumeur sensible au-dessus du pubis, l'erreur mt devenir presque fatale. L'évolution de la maladie, les

96 CHini'HOlË DES ANNEXES DE L IJTERL'S

signes d'infectJDD mélritique, ïa. sensibilité de la luméfaclioD rétro-ulÈrine odI alors la ]j1us grande valeur au point de y dudiagnostic. Encore renconlre-t-on nombre de salpingites qui évoluent sans aucun signe bruyant, comme des fibromes, el qui, comme ceux-ci, s'accompagnent d'hémorragies dnes à u métrite concomitante, el d'écoulemenls leucorrliéiques provenant de la même cause, de même qu'on rencontre des salpingites qui ne s'accompagnent d'aucune douleur à la pression^, alors qu'au contraire certains fibromes peuvent Être très dou-

Le toucher rectal peut, dans ces conditions, rendre quelques services eu permettant d'explorer la partie postérieure de la tumeur. On peut ainsi quelquefois la circonscrire, constater qu'elle fait corps avec l'utérus, et reconnaître à sa forme, A sa situation, k sa consistance, qu'il s'agit d'un Hbrome. De mèma on pourra éviter l'erreur, si, en même temps que la tumeur postérieure, on sent nettement, beaucoup plus haut, les deux trompes et les deux ovaires augmentés de volume. On s trouve dans ce cas en présence d'un fibrome accompagna d'une salpingite double.

Toutes les combinaisons peuvent ainsi se présenter, et la tact, l'expérience, l'analyse des sensations que l'on éprouve peuvent seuls permettre de faire uu diagnostic précis, dans ces cas difficiles où les plus expérimentés peuvent commettra des erreurs.

H en est de même dans Vhémalocéte rëlro-ulérine, dont l signes physiques peuvent, lorsque l'épanchement sanguin est enityslÉ , donner absolument la sensation d'une salpingoovarite simple ou bilatérale. Il n'y a guère que l'apparition brusque de la maladie, les phéuomènes dramatiques du début, lorsqu'ils existent, la régularité, la situation exactement médiane du cul^de-sac tuméfié, l'accroissement rapide, rappari- Uon au moment des règles, qui peuvent faire pencher !&' balance en faveur d'une hématocèle. Encore tous ces phénomènes, sans exception, peuvent-ils se rencontrer dans les ealpingo-ovarites.

S\LPI>'00-0 VA RITES 97

"Peu liîraî autant de la pelvi-péritonite, qui u'esl d'ailleurs Heiisouvi^nl qu'une complication de quelque salpingite pre- .Inière. Quelcfuefois le petit bassin tout entier semble rempli ^ par use coulée solide qui unit tous les organes, et l'utérus est ■ ,«>mme uoyù dans nue masse inllammatoire. Les culs-d tac n'existent plus, à part le cul-de-sac antiirienr, t|ui per- ^ iiste ordinairement, et il est impossible d'isoler les annexes aussi exactement qu'on le Tait dans les salpingites. Il en est de même daus certaines lésions complexes, parmi lesquelles l'înfectiun du Lissu cellulaire, le p/ilegmon péri-uléria. Ces /iMegmojM fiéri-ulérins, que j'étudierai plus loin se développent dans le tissu cellulaire voisin. Le p us s eu o upen

la gaine hypogastrique. Ils sont donc s ue a ne L},a meut large, immédiatement con eu u I s u adi è n plus intimement encore que les salp ngi e on ous a

pas entre l'ntêi'us et la tumeur sus- agina e on u e pa e phlegmon ce sillon qu'on sent do d na ne nflm

utérus et une collection enkystée omne le ont s le tiona tubaires. De plus, ces pb eumou ont u e e dan e a ruser en avant de l'utérus dans le u e u d u e pi de la vessie, et à se manifester ei po n pa une udu a du cul-de-sac antérieur, qui con ne un a s I o ri e de diagnostic avec les salpingites simple Ma u en es

cas moins très commune, et d'ailleurs rien u est plus fréquent que de voir l'infection tubaire et l'infection celluleuse, la salpiagite et le pblegmon, se développer de conserve.

Les bi/stet de l'ondire de petit volume, les colleclions du ligament laige iccolecs a I ulirua peuvent ressembler trait pour tpail ides LoUetUons salpmgiennes, et parfois ni révolution, somenl mionnue ni Ibistone de la malade, souvent obscure, . lie ponirout les dilleientier

Les salfiugites sont donc susceptibles de prendre, t somme la forme clinique de toutes les alTections du petit' bassin Des salpingites doubles , adhérentes à l'utérus et niobdes dtec lui icoompagnees d'hémorragies, ont pu même

I prises pour un pb}ome t\pe, et j'ai vu des chirurgiens iimenti s commettre cetti erreur.

98 CHinUllUIE DES ANNEXES IlE I. L'TEHUS

Bien plus, il est parfois difficile, le rentre ëtant ouvert et les lésions étant sous les yeux, de se prononcer exactement si nature exacte de certaines affections pelviennes, les adliérenwî. les taméfaclions, les collections péri-utérines, annexiellea estra-tnbaires, pouvant revêtir les ospects les plus variés et plus contradictoires.

Uappendicile alle-m^me est parfois confondue avec U solpingo-ovarite. Que la collection tubaire soit us peu tianli que ta collection appendiculaire soit un peu b<is. et l'erreur est facile, cor les symptômes douloureux et l'évolution, qui est celle d'une collection périlonéale enkystée, peuvent êtr» identiques. Une rupture sa]pinii,'ienne peut aussi ressembler exactement à l'invasion péritonéale suraiguë provoquée par une appendicite perforante.

Il fant être prévenu de ces fails, qui ne sont pas rares, que j'ai moi-même rencontrés au moins deux fois, pow éviter une erreur qui peut devenir grave. Parfois la salpingite et l'appendicite coexistent. Bouiu.v en a cité des cas, et j' ai observé un fort net. Dans un cas de QuÉ.\u, rextrémilé às l'appendice perforé venait s'ouvrir dans le pavillon de S trompe. L'examen utteutif des phénomènes intestinaux et sufl tout des lésions pelviennes et péri-utérines pourra seule gaii der de celle erreur, qui peut, malgré tout, Ctre inévitable.

Dans ces conditions délicates, te moindre signe de lésionv péri-utérines et surtout le défaut. de mobilité de l'utérus, i seulement du fond de cet organe, le col restant souvent jnobilfl alors que le fond ne l'est plus, doit faire penclicr en faveur da. quelque lésion salpingienne , le maximum de la douleu!^ siégeilt-il neltement au niveau de l'appendice même ou an point classique de M.ig-Bdh-vey, qui d'ailleurs m'a toujours paru un peu trop haut.

Le diagnostic des salpingo-ovarites peut donc être très épineux. Toutes les erreurs se cbmmctlent, et les cas sont b^ quents oii il n'est pas possible de ne pas les commettre. 11 d faut pas demander à la clinique plus qu'elle ne peut donneri et quand des maladies dilTéreates évoluent de la même fai;OD

I^ALPISGO-OVAIilTES 99

et donnent à l'exploration des sensations identiques, il n'est pas possible de ne pas les confondre, et c'est perdre son temps (pie de s'évertuer à discuter des signes théoriques que la clinique dément le lendemain.

Presque toujours, lorsque ces erreurs sont commises, elles le sont dans le même sens. Ce sont des hémalocMes, de petits kystes ovariens, des fibromes de la paroi postérieure, qui sont pris pour des salpingites. Si l'erreur inverse est plus rare, cela tient à ce que la fréquence des infections tubaires les fait rencontrer chaque jour, et que lorsqu'on connaît l'extrême ■ variété de leur aspect et leur vérilahle polymorphisme, on est tentf d'en voir plus encore qu'il n'y en a.

Il faut donc, si l'on veut se tromper le moins souvent possible dans le diagnostic des salpingites, se souvenir des signes 4 principaux qui les caractérisent, el lorsqu'on se trouve en pré*B sence d'un utérus de dimensions normales, llanqué de maMea^ plus ou moins volumineuses, hautes ou basses, près des cornes ou pr^s du col, loin des culs-de-sac ou au contraire immédiatement au conlacl du vagin dont les parois ont souvent perdu leur souplesse, loi's surtout que ces masses sont douloureuses à la pression, sujettes à des poussées inflammatoires subites suivies d'améliorations, de rechutes et quelquefois d'accidents redoutables, on est en droit de songer à des salpingo-ovariles, et dans cette affection où tontes les erreurs 3 sont possibles, on aura des chances sérieuses de les commettre-^ rarement. I

Mais il ne sulTit pas de savoir qu'on se trouve en présence ■ d'une salpingite, il faut tâcher de se rendre compte des lésionaifl qui l'accompagnent, caria conduite thérapeutique en peut sou- a vent dépendre. Il faut tilcher de se représenter clairement les S lésions que le toucher ne montre que d'une façon toujours uail peu obscure, il faut, pour ainsi dire, « objectiver ses senaarV lions ». Le choix de l'intervention est à ce prix, ^

11 faut se rendre compte de la situation des trompes malades, voir si elles sont situées très haut, au contact des intestins auxquels elles peuvent adhérer, ou au contraire très bas dans le cul-de-sac de Douglas. Il faut surtout tâcher de savoir si les

lésions sont limitées à un côté, ou si, au contraire, elles sont bilatérales. On comprend toute Timportance de cette dernièrenotion, au point de vue du traitement. Car, suivant que leslésions seront unilatérales ou s'étendront aux deux côtés, oft devra garder l'utérus ou le sacrifier sans remords.