INFECTIONS PÉRI-UTÉRINES

Les phénomènes infectieux qui ont pour siège les organes du petit bassin ne restent pas toujours localisés aux trompes et aux ovaires. Nous venons de voir qu'ils s'étendent souvent aux parties voisines, et que des adhérences s'établissent entre les annexes et le rectum ou les intestins.

Ces adhérences se font aux dépens du péritoine, qui par conséquent se trouve infecté. Il y a donc alors un certain degré d'inflammation du péritoine pelvien, de pelvi-péritonitc. Mais c'est là une lésion tout à fait secondaire, qui s'efface pour ainsi dire devant les lésions primordiales des trompes et des ovaires.

De même, bien que plus rarement, le tissu cellulaire périutérin, sous-péritonéal, s'infecte consécutivement à l'infection utérine, des suppurations plus ou moins graves s'y développenl' et diffusent ou se circonscrivent, et Ton se trouve en présence de phlegmons ou d'abcès pelviens, La fréquence des lésions utéro-annexielles qui dominent absolument la pathogénie de ces infections cellulaires ou péritonéales, a conduit certains auteurs à les leur rattacher directement, et c'est ainsi que Pozzi les a réunies dans une même description sous le nom de péri-métrO'Salpingites. Il est cependant des cas dans lesquels on voit se développer des suppurations du péritoine pelvien et surtout du tissu cellulaire, sans participation des trompes ou des ovaires qui ne présentent aucune trace d'infection. Pour les phlegmons pelviens c'est peut-être le cas le plus

{ DKA ANNEXES DE L L'TEBUS

fréquent, et Reclus, qui a éloquemment plaidé la cause de l 'individualité de la pelvi-péritonite, a cité des esemples fort nets de cette dernière alTection ', Si ceus-ci sont relativement rares, n'en existent pas moins, et cela suffit pour que je croie devoir, à l'exemple de Pierre Delbet, de Legueu et d'autres auteurs, leur consacrer une étude ^^péciale.

A. — Pelvi-péritonite

La pelvi-péritonite est l'inflammation du péritoine pelvien.

Sans doute il n'y a pour ainsi dire pas de salpingo-ovarile qui ne s'accompagne d'un certain degré d'inflammation dn péritoine uvoisinant. Nous avons vu combien les adhérences sont fréquentes soit au niveau du pavillon, soit au niveau de lire, à la surface des poches tubaires, dans la cavité de Doui, un peu partout eulin. Or les adhérences sont le témoignage d'uu travail de réaction du péritoine enflammé. Il y a donc eu, dans tous ces cas, iullammalion du péritoine pelvien. 11 n'y a cependant pas, en réalité, pelvi-péritouile, au sens qu'il faut actuellement attribuer à ce mot. L'inflammation périto-

ëale est en elfel, dans ces cas, tout à fait secondaire, et ce sont

s lésions annexjelles qui occupent le premier plan.

Quelquefois, au contraire, les lésions péritonêales dominent lascène. Elles sont trésétendues, souvent même très hruyanles, tandis que du côté des annexes ou de l'utérus on ne trouva ou à peu près rien. L'infection du péritoine pelvien se place alors au premier rang, et la maladie ainsi constituée mérite de prendre le nom de pelvi-périlonile qui traduit cet état de choses.

Ainsi délimitée, la pelvi-péritonite est assez rare. Lorsque Berniitz et Goupil la décrivirent en 1857, ils englobèrent souf om les suppurations pelviennes tout entières. Pour eux, c'est ie péritoine pelvien qui était primitivemenl malade, et c'est de lui que partait l'inflammation pour se répandre dans les organes voisins, le tissu cellulaire du petit bassin et les

' Rkclïb. Sem. midie., 1891, et Cliniques tle la Pitié.

PELVI-PÉRITONITE 103

ligaments larges, où Guibolle et Bourdon, Nonat, Valleix, Gal- LAHD, i-ivaient déjà signalé des i ii H am mations et des abcès.

La pelvi-péritoni le de Bebnutï et Goupil n'était donc en réalité, dans l'immense majorité des cas, que ta salpingo-ôvarite d'aujourd'hui, si souvent compliquée de lésions péritonéales et d'infections de voisinage.

La pelvi-péritonite qu'on décrit actuellement a donc un sens beaucoup plus restreint, et s'applique simplement aux infections du péritoine pelvien sans lésions importantes des organes voisins et en particulier des annexes- C'est une péritonite localisée au petit bassin.

Étîologie et pathogénig. — A l'origine de toute pelvipéritonite, il y a une infection. C'est là un point qu'il est inutile de discuter, et les troubles de la menstruation invoqués par Bbbnutz et par Heitzu-^nn ne sont que des causes adjuvantes rendant l'infection plus facile. Souvent même ils sont simplement provoqués par la maladie, au lieu de lui donner naissance.

Le seul point intéressant est celui de savoir comment l'infection gagne le péritoine pelvien sans altérer les trompes et les ovaires. Quand ceux-ci sont malades et que la pelvi-péritonite éclate comme une complication de la salpingo-ovarite, le phénomène est bien simple et il s'agit là, tout simplement, d'une infection directe. Mais lorsque les annexes ne présentent pas de lésions sensibles, les voies de l'infection ne sont pas aussi claires.

Il est cependant certain, pour ne pas dire évident, que le point de départ initial est dans la muqueuse utérine. 11 n'y a pas de pelvi-péritonite sans infection utérine préliminaire. Or, pour gagner le piiritoine pelvien, les agents infectieux ne peuvent suivre que deux voies, la voie muqueuse ou la voie lymp/ialifjue. La voie sanguine, qu'il faut souvent incriminer dans l'apparition des foyers d'infection microbienne, est ici négligeable. Elle peut déterminer des pLlébites, des abc^s éloignés, des suppurations viscérales, mais elle ne saurait provoquer la pelvi-péritonite isolée.

lOi

ciiinnir.ii: des axsekës de ll'teiius

Jen'insisle pas sur ce point, dont j'ai déjà parlé à propos des infections annexielles (TOy. p. 38). Nous avons déjà vu que \f. ymphatiquessonl souvent envaliis par les agents pyogënes, et en particulier par le streptocoque. Il est certain qu'il y it des communications nombreuses entre les lymphatiques du' ligament large et lu surface séreuse du petit bassin. Il n'y a donc aucune raison pour que les agents microbiens puisés parlés lymphatiques au niveau de la muqueuse utérine ne puissent, après un Irajet plus ou moins long et plus ou moins détourné, être transportés par ces mêmes lympliatiques jusque sur la séreuse pelvienne où ils détermineront des phénomènes nfectieux. Mais il est probable que cette voie d'infection n'est guère suivie que par le streptocoque et qu'elle donne plus souvent lieu !t des suppurations cellulaires et à des phlegmoa&' pelviens qu'à ia pelïH-péritonile proprement dite.

La voie mucpieuse est toujours ouverte à l'invasion microbienne. C'est elle que le gonocoque suivrait presque exclusivement. L'infection du péritoine pelvien débuterait ainsi i niveau du pavillon de la trompe. Rien n'empêche que des phénomènes ïiolenls éclatent dans le péritoine alors que la mutjueuse tuliairc, qui a été la première en contact avec l'agent pyogène, ne présente aucune lésion sérieuse. Les cas sont innombrables dans lesquels on observe ainsi une infection éloignée avec intégrité presque complète du trajet întermâ^ diaire. Celn se voit surtout avec le gonocoque, et l'exemplii de l'épididymilc bleunorrbagîque est trop connu pour qu'il y ait besoin d'insister.

11 peut donc y avoir, et il y a envahissement du péritoÎQfï pelvien par voie muqueuse, sans participation sérieuse de cett« muqueuse elle-même, plus résistante ou mieux protégée, et il n'en faut pas davantage pour comprendre le développement subit de ces pelvi -péritonites qui apparaissent brusquement sans avoir été annoncées par quelque infection des

Ces quelques détails pathogéniques me dispensent d'insister longuement sur les causes immédiates de lu pelvi-péritonite. Eu dehors des peivi -péritonites qui succèdent brusque-

PEL\^-PÉnITO^■lTK lOS

i>>iit h quelque rupture salpingieniic el dans lesquelles les ph^nomèues périLon^aux passent immédialement au premier plan, toutes les Infections utérines en peuvent être l'origine, l'ai-mi elles, lus inffclions puerpérales, qu'elles suivent l'accoucliement naturel ou bien l'avorlemenl, doivent être complues parmi les plus fréquentes, et ilonueut lieu aux formes les plus graves. Citons encore les interventions opÉraloires sur l'utérus, et en particulier le curetryge, les dilatations el les cathélérismes imprudents et sepliques, et enfin la hlennorrhagie. dont le gonocoque provoque des pelvi-péritonites en général moins graves que les terribles accidents dus au streptocoque de l'infection puerpérale.

Auatomie pathologique —Au début, l'infection du péritoine pelvien ne se Iriiduit guère, ainsi que l'ont bien montré les espériences Je Pierre Delbei, que par un aspect dépoli de la séreuse, dû à la chute de l'épilbéiium, et par une vascularisatioB plus abondiinle du péritoine qui tapisse le bassin ou les anses iotestinules. Il est rare de voir les lésions à ce stade précoce de leur évolution. Je les ai cependant observées dans deux cas de pelvi-péritonite suraiguii où j'ai pratiqué l'hysté recto mie vaginale. Il y avait dans le petit bassin un peu de sérosité trouble, quelques fausses membranes lloconneuses et peu adhérentes, et j'ai pu voir au fond du vagin l'intestin dépoli et recouvert d'arborisations vasculaires.

Mais bientôt les lésions s'aggravent. L'ne abondante exsudation séreuse sefait dans la cavité pelvienne et ne tarde pas ù se charger de leucocytes de plus en plus abondants qui la transforment bientôt en une collection purulente plus ou moins épaisse.

Les cas dans lesquels le pus est épais, crémeux, ne sont pas les plus graves, bien au contraire. Ce sont ceux dans lesquels une violente réaction plilegmoneuse a le temps de s'organiser. Les formes suruiguës, byperloiiques, s'accompagnent plutôt d'un épanchement peu épais, trouble et relativement pauvre en globules blancs. Cependant c'est là une régie qui soulTre de nombreuses exceptions, et dans des pelvi-péritouites à marche

BBsque foudroyanie, on peut trouver en abondance un pus

CHinunGIE DES ANNEXES DE L UTERUS

épais e.i dont l'odeur est quelquefois très fétide, surtout lorsque Tagenl de l'infection est le eoli-bacille.

Le puss'accumuleordinairementdans le cul-de-sac de Douglas, doDt les parois plus ou moins épaissies sont tapissées de fausses membranes. Mais il remonte rapidement dans la cavité pelvienne, repoussant devant lui les anses intestinales ou s'insiuuant entre elles, et c'est ici qu'on observe de grandes difft-rences suivant la marche de l'infection el la virulence de ses agents.

Dansles cas suraigus, l'épanchementpurulentremonte rapidement vers le grand bassin et menace d'envahir la grande cavite péritonéale avant que des fausses membranes protectrïcea aient eu le temps de se former sur les intestins et d'emprisonner le liquide infecté dans le petit bassin. II n'y a, dans ces conditions, aucune limite précise à l'infection, il s'agit d'une pelvi-pÉrilonile diffiue qui ne demande qu'à s'étendre, à se' généraliser, et qui souvent emporte le malade avec une rapï-' dite foudroyante. Dans les cas moins graves, la réaction péritonéale a le temps de se faire, une barrij^re de fausses membranes, d'abord I^g&res, Ûoconneuses et peu adhérentes, se dépose sur les intestins. Puis ces fausses membranes s'épaississent, SB fixent solidement et finissent par isoler complètement la collection pelvienne. La pelvi -péritonite est alors circorwerile. Elle peut s'arrêter, elle peut m&mc guérir spontané- La poche ainsi formée est presque toujours située dans U cul-de-snc de Douglas, et bien qu'il puisse y avoir des pelvipéritonites antérieures, vésico -utérines, c'est presque toujonra en arrière de l'utérus que s'amasse la collection, soit parce que c'est là que se trouve le point le plus déclive, soit plutôt, suivant l'idée de Delbet, parce que les trompes s'ouvrant normalement en arritre du ligament large, c'est par cette région que commence l'infection. Lorsque le cul'de-sac de Douglas est rempli, la collection purulente dépasse le fond de l'ulérus. elle peut euvaliir le cul-de-sac vêsico-utériu, entrer dans le grand bassinet venir, repoussant toujours devant elle le paquet intestiual isolé par une barrière uéo-membranense, se mettre an

PKLn-PÉniTONITE 107

contact de U paroi abdominale antérieure, derrière laquelle oa peut la sentir.

Ayec ces épanchements énormes, les lésions salpingo-ova- Tiennes peuvent être presque nulles, sauf dans les cas où la pelvi'poritoaite n'est qu'un. accident aigu venant compliquer une alTeclion antérieure, et est consécutive, par exemple, ù la rupture d'une trompe malade.

Une telle évolulion ne se fait pas sans repousser, comprimeret parfois ulcérer les organes voisins. Aussi la collection purulente peut-elle s'ouvrir spontanément, soit dans le rectum, ce qui eslasscï commun, soit dans l'intestin, le ciecum, l'S iliaque, soit dans ta vessie ou même l'ulérus, ce qui est très rare, soïtenJin à la peau, qu'elle ulcère au-dessus de l'arcade crurale ou quelquefois sur la ligne médiane, au-dessus du pubis, en se frayaut un chemin entre les muscles droits.

C'est là un mode de guérison spontanée sur lequel on n'est d'ailleurs nullement en droit de compter, car il est malheureusement beaucoup plus fréquent de voir le pus, rompant ses barrières, inonder le péritoine et y provoquer rapidement des accideals mortels.

II va saos dire <iue la pelvi-péritonite grave laisse après elle desadhérences.descloisonnemenls, des brides qui peuvent s'organiser et persister indénniment, mais qui souvent aussi peuvent s'atrophier peu ii peu et fmir par disparaître, le péritoiue reprenant son aspect primitif, redevenant lisse, uni et brillant, au point de faire quelquefois douter de l'atteinte qu'il a subie. Mais on sait quelle est la puissance de vie de cette grande séreuse, qui est capable de toutes les résistances et detoutes les réparations.

Symptômes. — La pelvi-péritonite franche débute brusquemeut. Il en est ainsi, du moins, lorsqu'elle n'est pas simplement l'extension lente d'une salpingo-ovarite déjà existante et dont les accidents se confondent avec ceux de la pelvi-périlonile au début. Mais lorsque l'iufection se fuit dans un péritoine encore ^»ain, sans adhérences ni cloisonnements, dans un péritoine Kdnt la sensibilité n'a pas été émoussée par des suppiu'alions.

CHlIlL'niiLE DES ANNEXES [>E L UÏEnUS

! antérieures, les phénomèues d'invasion sont en général subils et I se traduisent par des syniptûnies olarmiiDls.

ist la douleiir ipû ouvre la scène. EIJc est violente, aigu^, de légères acualmir.s coupées de paroKysines. Ce début I pourrait en imposer pour celui de l'hÉmatocéle, mais la douleur ' est plus tenace et elle ne tarde pas à âtre suivie de pliânii' ' mènes généraux qui tiimoiguentd'une infecliongrave.Desfiiss.lëgersouviolenls, des nausées, îles vomissements, un peu nétéorisme et de ballonnemeut du ventre. Les signes soutu peu près identiijues à ceux que l'on observe dans une périlo- \ nile au début, et rien n'est plus naturel, puisque c'esten eifet d'une iiéritonite qu'il s'agit. Que le péritoiue s'inlecte dans la L' ïone appenJiculaire, gastrique, abdominale ou pelvienne, son l mode de réaction est àpeu pri^s identique. Les mêmes absorptions toxiques donnent Heu aux mêmes symptemes, — il n'y a que la douleur qui varie en se localisant au point où siège le maxitnun des lésions.

Souvent, au début, la douleur, toujours vive, est générale I et mal localisée, mais elle ne tarde pns fi se circonscrire et à, I se iixer dans le bassin, dans la région de l'bypogastre et des'' r fosses iliaques. La miction est très dilïicilc, la défécation l'est' \ phis encore, et la malade, pour diminuer autant que possible h [ tension de ses muscles abdominaux, reste immobile dans su» I lit, les tuisses légèrement fléchies. La pression sur le venli-e I est très douloureuse, parfois insupportable, surtout au-dessus I du pubis, et rend toute exploration diriicile en provoquant raédiatement la rigidité défensive des muscles abdominaux, \ et une véritable caitlrai'lure de ta pivoi, qui a toujours une * grande importance au point de vue du diagnostic des lésions {>éiitonéales.

La fiévi-e est en général modérée. Elle dépasse rarement 39", mais souvent, dès le début, le ponU est rapide, précipité, petit, comme dans Foules les InfeLlions au cours desquelles le péri' toine est gravement touuhê,

ce moment les siyites physiques n'apprennent rien. Us sont presque nuls; le toucher est très douloureux et cette douleur est £l peu près le seul renseignement qu'il donne. S'il n'y

tKLVl-l'EIlITlISlTE lO'J

'-'■a^îBde lésions antérieures lie salpingu-ovarile etsi l'on se Irouve en présence de la pelvi-péritonite pure, avec lésions nulles ou insignifiantes <les annexes, on ne sent rien. L'utérus peut étri; mobile, les culs-de-sac peuvent être souples, le palper binianuel, très diflicile à cause de la résistance de la paroi, ne donne rien et l'exploration reste négative. 11 n'eu saurait d'ailleurs (?tre autrement, car le liquide épanché dans la cavité pelvienne étant encore libre dans le ventre luit devant la pression dn doigt. La contracture de la paroi est souvent, daus ces conditions, le seul signe physique ayant quelque valeur.

Mais cette situation ne peut se prolonger longtemps, et, suivant l'évolution de la maladie, les signes locaux ou gèiiâraux vont se modifier profondément.

Si, comme il arrive trop souvent dans les petvi-péiLlouiles puerpérales, ou dans celles qui sont coust5cutives ;'( la rupture de quelque pyo-salpinx virulent, la réaction péiilonéale msuffit pas à arrêter l'infectiun et à lui opposer une épaisse bar* ' Hère de fauaaes membranes on voit les phénomi;nes géué' ruus s aggrave) La péritonite pelvienne gagne peu H peu vei'S te haut elle UlTuse et se genirolise daus te grand bassin et le péritoine sous ombilical Les signes physiques restent les innines le touclier u indique toujours rieu, mais le ventre se baltonup davantage les ^oml3sements augmentent, le nez sa pin(.e les jeu\ six aveut et s'entourent d'un cercle noir, te fanes piend cet asj e<.t particulier aux iufectious péritouëales, quil est diflicdc de deciire mais que connaissent bien tous ceux qui 1 ont observe et loquel un œil un peu exercé ne se ttompp près jue jamais Tandis que la température reste à peu près 11 même et [uelquefois s'abaisse, le pouls devient de plus eu plua fiequenl il monte à 140, ItiO, 100 et davantage, )l devient de plus en plus faible et la malade uc tarde pas à mourir empurtte par des accidents d'infection presque l'uii- ■ùt 0 y an te

La pelïi-péntonite s est transformée enune péritonite diffuse. Celte liiseordance du pouls et de la température est un élément des plus importants dans le pronostic de l'alfeclion. Le Ieur de la température àla normale, et surtout sa chute au-

110 CHinCIlGlE DES .V.\NËXES DE LlTTÉnT'S

dessous de 37°, et l'apparition de l'IiypoUiermie sont les signes non pas de la disparition de l'infection, mais bien au conlraire de son aggravation soudaine. C'est l'indice d'une intoxicalioa profonde ijai se traduit d'autre part par l'accélération et la petitesse du pouls, témoins de la défaillance du cœur.

Heureusement ce cas est te plus rare et, après les signes bruyants du début, les phénomènes se calment ordioairemeol peu àpeu, la douleur diminue, les nausées etles vomissement» se font plus rares, le ventre s'assouplit et s'affaisse. Uais en général, la fièvre persiste comme lorsqu'une collection purulente se forme quelque part.

Telle est. en effet, l'évolution fréquente de la pelvi-pÉrilonite. Des fausses membranes se sont développées au niveau des anses intestinales et forment vers le haut une barrière qui arrête le pus. La collection s'enkyste, et devient alors facile à sentir par le toucher vaginal. Celui-ci permet en effet de constater qu'une tuméfaction souvent volumineuse remplit le cul-de-sac postérieur, derrière le col utérin. La saillie qu'elle forme peut empiéter également sur les culs-de-sac latéraux, et àaaA certains cas, dans lesqucl les lésions soûl très étendue^ et où l'on peut voir une collection purulente remplir le petit bassin tout entier, le cul-de-sac antérieur lui-même peut être comblé, si bien que l'utérus, absolument immobile, sembla comme enchilssé daus une masse inflammatoire.

Ce n'est pas tout. Bien souvent la palpation bimanaello permet de sentir dans la région hypogastrique la partie supérieure de la collection purulente qu'entoure une zone indurée. Elle peut remonter plus ou moins haut, quelquefoi» jusqu'au voisinage de l'ombilic, et, dans certains cas, gagner la pai'oi abdominale derrière laquelle on la sent, souvent très rapprochée. Quant à percevoir la fluctuation, il n'y faut pas compter. Elle est très exceptionnelle, et la collection purulente, entourée d'une couche épaisse de fausses membranes, donne bien plus souvent l'impression d'une masse solide que celle d'un épancbement purulent.

L'aH'ection abandonnée à elle-même peut se terminer, sui-

PELVt-PEBITONITB Ifr

vant les cas, d'uae façon Irts diRërcDle. Le pus collecté peut disparaître. Ce phéQamj^ne, qui paraissait autrefois presque impossible, ne nous étonne plus aujourd'hui. Le pus de^'ient en effet stérile, puis se résorbe peu à peu. Hais, s'il peut y avoir une guérison radicale, on voit presque toujours persister des adhérences épaisses qui unissentl'ulérus et les anneses au» parties voisines et l'on se trouve en présence d'une pelvi-périlonile adkésive qui persiste à l'élat chronique. L'utérus ne retrouve pas sa mobilité premi&re. Il reste souvent en rétroversion, parfois mSme en rétrodexion, à la suite de l'inflammation et de la rétraolion de sa paroi postérieure; il peut y avoir des brides, des coudures intestinales donnant lieu à des phénomènes d'occlusion passagère ou même permanente; il y a presque toujours des troubles utérins, delà dysménorrhée, des métrorrhagies, des accidents vésicaux; il y a entin et surtout des douleurs qui siègent un peu partout, dans les reins, les cuisses et le bas-ventre, qui ressemblent à toutes les douleurs utérines, peuvent s'apaiser pour se réveiller à la suite de fatigues, de marches, de travaux, à l'occasion des règles, ou même sans cause apparente et qui font de ces femmes de véritables infirmes, et des infirmes difflcites à guérir et même à soulager.

Quelquefois la collection liquide, sans disparaître complètement, peut i'enkyiter. Enveloppée d'épaisses fausses membranes qui lui forment une coque solide, elle persiste indéfiniment. Le liquide, de purulent qu'il était, peut devenir séreu.t, et la tuméfaction ainsi formée peut souvent, par l'adjonctiou de nouvelles couches née- membrane uses, donner l'impression d'une véritable tumeur solide qui pourra prêter à toutes les confusions.

Mais il est plus commun de voir la suppuration qui s'est établie évoluer comme presque toutes les suppurations. Si on ne lui donne pas issue, elle tend elle-même à s'ouvrir quelque part. L'ouverture spontanée dans le rectum est la plus fréquente. Les rapports de la collection avec le cul-de-sac de Douglas expliquent qu'il en soit ainsi. La malade évacue tout

âcoup poi' l'anus une certaine quantité de pus. Elle est immébernent soulagée, et elle peut guérir complètement api

112 CniRUTlfilE DES ANNEXES DK L L-TERfS

ocllc ivacuallon naturelle. Il on est Je mfme aprfs nnft oiivt^rlure dans le vagiii, Juiiâ l'S ili.iquc, ou Aaas rïiilextiii griMe.

(fueiquefois cppeitJunt, loin d'amener ia guérison, ces «u* vertures dans des cavités inl'eslées de microbes pyogtiies provoquent rina<MiIation de la poche et déterminent des suppurations nouvelles, des nstules purulentes ou pyo-stercoral^ parfois intarissables qui entretiennent la suppuration, la fièïW, et finissent souvent par provoepier des accidents mortels.

L'ouverture à la peau, qui est assez rare, se termine t gi'néral par la guérison, parce qu'il est facile de drainer cavité et de surveiller son évacuation réj^ulière. Malheureux ment le pus qui cherctic sa voie ne trouve pas loujours devant lui un organe loIcTant prêt h le recevoir. Il peut rompre se» barrières au niveau du péritoine, inonder la séreuse et provoquer immédiatement une péritonite difTuse.

Enfin le pus qui ne se résorbe pas, qui ne s'évacue pas spontanément ou qu'on n'évacue pas par une opération, peut persister indéOniment. Mais alors les accidenta de seplicémie chronique qu'il détermine, la lièvre, l'inappétenee, les douleurs, l'insomnie, amènent une cacliexie progressive qui finit par emporter les malades.

Telle est l'évolution la plus commune de ces pelvi-périlonites. qui constituent en somme une alTection sujette ii dcî complications redoutables et d'un pronostic très sérieux..

Dia^ostïc. — La pelvi-péritouite franche à début bruyant peut ressembler beaucoup à une hémalocéle. Celle-ci aussi a un début bruyant, parfois même tragique, mais il n'y a, dans la rupture d'un kyste fo>tal, que des phénomènes de douleur nt des phénomènes d'hémorragie. Il n'y a pas de phénomènes l'infection.

Cependant, au début, le diagnostic peut être très difficile. Dana l'bémalocèle, comme dans la pclvi'périlonite, la douleur est violente, il y a des phénomènes de réaction péri- Innénle: vomissements, ballonnement du ventre, petitesse du pouls, ngsravalion souvent rapide due à la persistance di"

PELTI-rÉElITOSITE it3

' rhémorragie. Mais il n'y a pas de fièvre, alors que celle-ci est presque constante dans la pelvi-péritonite. Il faut cependant savoir que ucrtaines infections périton^ales à forme liyperloxiqiie peuvent ne s'accompagner d'aucune lilÉvation Ihermique, et que, d'autre part, certaines inondations péritonéales provoquent, peut-être à la suite d'une abondante rtïsorption sanguine, une augmentation de température parfois ansez marquée. Les phénomènes antérieurs, ëcoutemenl bJennorrhagique, accouchement ou avortemeut récent, manœuvres ou opéralions intra-utérines, salpingite antérieure dout on peut soupçonner la rupture, sout autant de raisons qui doivent faire incliner vers la pelvi-pérjtonite. L'absence des règles précédentes, la possibilité d'une grossesse estra-utérine, les signes' d'hémorragie interne pourront faire penser à une hématocMe. Quant à lu tumeur du cul-de-sac postérieur, elle peut, au début, n'exister ni dans l'un ni dans l'autre cas, parce qu'il n'y a pas encore d'enkystement. Cependant, lorsqu'elle apparaît d'une fa^on 1res précoce, elle doit faire songer plutôt à une hématocf^le parce que les caillots qui s'amassent ijaus le cul-de-sac de Douglas peuvent donner au doigt une sensation de résistance, que ne lui offrent ni lu sérosité ni le pks non enkysté de la pelvi-pérJtonite naissante.

Mais ce sont là des signes un peu théoriques et en dmique on pourra s'y tromper, aussi bien au début quau bout de quelques jours. Les signes physiques sont à peu près identiques et c'est surtout dans les circonstances accessoires qui pomronl Taire penser soit à nne hémalocèle, soit à une infection, quon trouvera les éléments principaux de sou diagnostic.

Quand ou observe la malade dès le début de l'alfection, lorsque les phénomènes infectieux nesont pasdouteuxet qu'on ne sent aucune tumeur, ni aucune collection péri-utérine, le diagnostic est assez simple. 11 n'y a en effet que la pelvi-péritouite qui puisse provoquer ces phénomènes sans donner lieu k quelque induration ou à quelque collection sensible. Car tant que le péritoine pelvien n'est pas fermé par des adhérences, lanl que l'épanchement est libre, il est impossible de le sentir.

la.

J DES ANNEXES DE l

D'aacienaes pelvi-p^rilonites enkystées ponrronl Être c fondues, malgré les antécédents et les interrogatoires les plus minutieux, avec toutes les tumeur» utérine» el péri-uiérinet, en particulier avec des (ibronus- L'exploration de la cavilj utérine et la sensibilité de la tumeur donneront sur ce point des renseignements précieux, cardans les fibromes la cavîl^ utérine est en général agrandie et l'utérus reste indolore, Lan» dis que la masse inflammatoire reste toujours sensible et que^. l'utérus étant normal, sa cavité garde ses dimensions.

Enfin il sera souvent diflicile de distinguer la pelvi-périto* nite de toutes les salpingiles giii peuvent revêtir les mêmes apparences el évoluer d'une Taçon identique. La constalatioir< de tumeurs isolées, situées près de fa corne utérine, ou acco- ■s à l'utérus avec un sillon de sépuraliou, l'unilatéralité fré» quente des lésions salpingiennes seront autant de signes importants.

Mais bien souvent les salpingites se compliquent d'un tain degré d'infection du péritoine pelvien. Il y a alors association de la salpingo-ovarite et de la pelvi-péritonite. Il en est ainsi presque toujours dans ces lésions chroniques oà l'uléras, absolument fixé, est enchâssé de toutes parts A un bloc immobile qui remplît le bassin. Dans ces condîtîoas; il ne faut pas songer h. Taire un diagnostic impossible el "d'ailleurs, le traitement étant le même, reste sans intérêt pratique.

Vappendieile h. marche suraiguâ peut èlre confondue avec la pelvi-péritonite ; même début brusque, mêmes phénomënei péritonéaux graves, même état du pouls et de la température, La douleur localisée au niveau de l'appendice a la plus gi'asde importance, mais certaines salpingites un peu bauL placées, qui se rompent et donnent lieu à une pelvi-péritonitepeuvent provoquer une douleur au-dessus de l'arcade crurale, bien près de l'appendice. L'examen génital permettra seul d'éviter celte confusion, et il doit être fait cbez toutes femmes soupi;onnées d'appendicite aiguë. Encore y a-t-il ici une cause d'erreur qui peut devenir grave, mais qu'il est bien difficile d'éviter, c'est la coexistence d'une appendicite et de suppura»

PilLEllMONS ET ABCBS PBLVIENS llù

ûoas annexiellex. Le Tait n'est pas très rare et j'en ai, pour ma part, observé trois cas. Daua ces conditions ou est toujours tenté de rapportera quelque complication salpingienne les accidents aigus en présence desijuels on se trouve, et l'erreur pourra ôtre fatale, les accidents lubaires ayant déterminé une pelvi-péritonite suraigué devaut être traités par l'hystérectomie vaginale, qui laisse forcément l'appendicite méconnue. Dans le doute peut-être vaudrail-il mieux aller d'abord sur l'appendice. Mais ces cas sont précisément presque toujours ceux dans lesquels on ne doute pas, tant la netteté des lésions annexielles semble rendre le diagnostic clair!

En somme la pelvi-péritonite peut ressembler à presque toutes les affections pelviennes, mais elle leur ressemble d'autant plus qu'elle est plus loin de son début.

C'est donc, en général, au moment où elle se développe qu'elle est le plus facile à reconnaître: les douleurs violentes, les signes de réaction péritonéale, contracture de la paroi, vomissements, fréquence et petitesse du pouls, ballonnement du ventre, l'absence fréquente de signes physiques péri-ulérÎDS, sont des symptômes de grande valeur. Et cela est heureux, car il importe de faire au plus tùt le diagnostic de l'infection aiguë du péritoine peliien, parce que, dans les cas graves, c'est h un diagnostic précoce et à un traitement immédiat qu'on devra parfois de sauver des malades qu'une hésitation de quelques heures peut perdre irrémédiablement. ^^^Je reviendrai sur la discussion de la conduite à tenir eu ^^^■tiidiant le Iraitementdcssuppuratioas pelviennes en général.

■ Phlr.

îoinme les trompes et les ovaires, comme le péritoine pel-

' t tissu cellulaire péri-utérin, envahi par les agents

Bûcrobiens, peut être le siège de suppurations circonscrites on diffuses. La situation et la marche de ces inflammations ce Uu la ire s sont commandées par la disposition des espaces celluleux eux-mêmes. Je ne crois pas qu'il soît possible de trou-

I>HLE<.VUNS ET ARCÊ^ I>EL\1EN$

UT

(III. Ces sQppurnlions sont donc toujoure cods^ culirps k quclcjup infettion voisine, el ea particulier à une inrprlJou de !;> mniiueuse utérine.

Les accidents d'infection pnerpémle qui suivent l'avorli-menl nu l'accoucliemi'nt naturel sont de beaucoup la cau^e la pte commune des phlegmons pelriens. Mais loules les lésions nléri nés qui scrveut de porte d'enti'éeà an agent infecliuiu peuvent également tencdonnernaissance. C'est ainsi qne leslraumalismes de toute nature, opératoires ou accidentels, lesIÉsioDS et les inllammations du vagin el mùmc, bien que b^iucnnp plus rarement, des organes gt-aitaux externes, (innites lèvres et périnée, peuvent s'accompagner de suppurnlion des loges celluleuses. De même les ulcérutions Ou col, les lurecliuus tubaires et OTariennes, toutes les lésions enfin qui penreul être le point de départ d'une inoculalion seplique. Certulnes maladies générales, la variole, In lièvre typhoïde. peuvent provoquer des abcès dans celle région comme ils en provoquent partout ailleurs, mais te fait est beaucoup plus diflicile à démontrer, car il est à peu près impossible de faire la pirtenlre ce qui appartient à l'inreclion géni^rale et ce qui peni appartenir à quelqu'une de ces infections locales si fré- ■jnenles dans cette région. L'analyse bactériologique seule pouTaltxer la vérité sur ce point, mais les observations nettes "Wnqnent encore.

Onoi qu'il en soit, si toutes les affections genitiles qui s ac wmjwgnent à un degré quelconque de lésions mitrobiennes P'tneot donner naissance aux phlegmons et aux ubcLs pel "Ma, c'est Vinfeclion puerfiérale t\m en cause It, flus grand nombre.

(^Ia se comprend d'ailleurs fuct bun et I on sait surtout ''^puis les travaux de Wjdal, avec quelk facilite le strep ""Wipie traverse la moqueuse utcnne et entahit let. Ijmpha 'iques.

C'est qu'en effet ce sont les liiin.phittgiies qui couslituent la 'oie ordinaire de l'infecliou péri-uteiiue Les (aisseaux m'a ^ns la muqueuse du fond de lutirus vont passer dans la jUlie supérieure du ligamcnl Inrce pour ^i^ner de là les

116 cmni-iniiE des annexes de i.'itté

ver lie celte question une étude plus précise, plus complète, et plus consciencieuse que celle qu'en a Tait Pierre DïLBETi lîlude dont je ne veux ici que donner les grandes lignes et i laquelle je ue puis mieux faire que de renvoyer le lecteur'.

Les espaces ccUuleux pi-ri-utt-rins s'étendent le long deS vaisseaux ([ui se rendent II l'utérus et auxquels ils constituent une gaine plus on moins Ucbc. Or ces vaisseaux sont OK nombre de deux de cbaque cûté, l'art&re uti^ro -ovarien ne qui occupe la partie supérieure du ligament large, el l'artère uté* rine qui en occupe au contraire la partie inférieure. De c vaisseaux, de l'utérine surtout, partent un certain nombre de branches qui se renilent dans les organes voisina et sont accompagpées, elles aussi, d'espaces celluleux qui proloogenl In gaine de l'utérine. Celle-ci, à son tour, se continue directement avec la gaine bypogastriqne, qui envoie elle-même des prolongements dans diverses directions et communiqué aveo la plupart des espaces celluleux de la cavité pelvienne, dans lesquels rampent des branches de l'artère hypogastrique.

L'inllammation du tissu cellulaire qui accompagne Tulérlne et ses branches est de beaucoup la plus fréquente. C'est le phlegmon de la j/aine hypogastrique de Delbet. Il est situé k la base du ligament large, au-dessus du relevcur de l'anus, d'où il peut s'étendre en divers sens en constituant la cellulite ptlvienne diffuse. C'est à cette forme, de beaucoup la plus fréquente, qu'on donnait autrefois le nom de plegmon du ligament large. Il vaut mieux, à Texeraplo de Deldet, réserver ce nom aux suppurations qui sont nettement contenues dans ce ligament, et qui siègent vers sa partie supérieure. 1-e phlegmon du ligament large est donc celui qui se développe au-dessous Je la , trompe et de l'ovaire, dans la nappe celluleuse qui accompagnel'artère utérc

Étîologie et pathogénie. — Pour qu'une suppuration sa

développe dans les espaces celluleux du petit bassin, il faut qu'un agent iurcclieux quelconque ait pu pénétrer jusqu'à

■ ■ Pierre Delbet. Suppuralions pelviennes, p. 1S3 et suivantes.

t^^ rHLEr.MOX^ ET ABCKS PRLVIENS 117

eui- Ces suppurations sont donc toujours couséculirps à quelque infection voisine, el en particuliei- à une infection de Ut muqueuse utérine.

Les accidents d'infection puerpérale qui suiveut l'avortement ou l'accoucliemenl naturel sont de beaucoup la causila plus commune des phlegmons pelviens. Mais toutes les lésions utérines qui sen'eut de porte d'entrée à un agent infectieaï peuvent également leurdonnernaissance. C'est ainsi que les traumatismes de toute nature, opératoires ou accidentels, les lésions et les inflammations du vagin ol même, bien que beaucoup plus rarement, des organes génitaux externes, grandes lë^Tcs et périnée, peuvent s'accompagner de snppurnlion des loges celluleujies. De même les ulcérations du col, les infections lutiaires et ovariennes, tontes les lésions enHn qui peuvent être le point de départ d'une inoculation seplique. Certaines maladies générales, la variole, la (lèvre typhoïde, peuvent provoquer des abcè.'i dans cette région comme ils en provoquent partout ailleurs, mais le fait est beaucoup plus diflicile à dijmontrer, car il est à peu près impossible de faire lu part entre ce qui appartient à l'infection générale et ce qui peut appartenir à quelqu'une de ces infections locales si fréquentes dans cette région. L'analyse bactériologique seule pourra fixer la vérité sur ce point, mais les observations nettes manquent encore.

Quoi qu'il en soit, si toutes les affections génitales qui s'accompagnent à un degré quelconque de lésions microbiennes peuvent donner naissance aux phlegmons et aux abcès pelviens, c'est VinfevCion puerpérale qui en cause le plus grand nombre.

Cela se comprend d'ailleurs fort bien et l'on sait, surtout depuis les travaux de Wibal, avec quelle facilité le streptocoque traverse la muqueuse utérine et envahit les lymphU' tiques.

C'est qu'en effet ce sont les lymph'itvjuet qui constituent la voie ordinaire de l'infection péri-utérine. Les vaisseaux nés sous la muqueuse du fond de l'utcrus vont passer dans la partie supérieure du ligament large, pour gagner de là les

116 CHIIinBCtB DES

ganglions lombaires ; ceux qui sont n^s au niveau du col, dl liers inférieur de l'utérus et du tiers supérieur du vagin vont au contraire, en traversant la base du ligament large, gagner In ganglions situés de chaque côté du petit bassin, au niveau ds l'artère Lypogastrique et de la birurcation de l'iliaque primji live (voy, fig. 8, p. H).

Lorsque ces vaisseaux seront envahis par les microbes puisél au niveau de la muqueuse infectée, ils donneront lieu, s tout leur parcours, h des phénomènes de lymphangite. As niveau des ganglions dans lesquels sont conduits les agenb microbiens, pourront également se développer des adénite! plus ou moins intenses qui entraîneront à leur tour des accidents de péri-adénite et des adéno-phlegraons. Comme lea infections utérines sont beaucoup plus fréquentes au niveait du col que vers le fond de l'organe, il est tout naturel que les phénomènes de lymphangite se montrent surtout dans la base du ligament large.

Ce rûle des lymphatiques acte particulièrement mis en lu-* mière par Championniérb et aussi par Alphonse Guébin ; ce dec* nier pensait que tous les phi egmons du ligament large étaient des adéno-phlegmona juxta-pu biens. Il avait observé un cas deq plus nets dans lequel la suppuration s'était développée dans U1 ganglion situé prés du trou obturateur, et par une généralisatîoB excessive il voulait qu'il en fût toujours ainsi. Hien n'est plu) faux, et cet adéoo-phlegmon juxla-puhien est au contraire exceptionnel. Il n'y a dans la région péri-utérine aucune règle particulière qui préside au développement des infections lym' phatiques, etl'on voit se développer des phénomènes d'inflammation et de suppuration partout où se trouvent des vaisseau blancs pour charrier des microbes et des ganglions poni les recevoir. Bien plus, quand une inoculation microbienne se sera faite sur un point quelconque du trajet des lymphatiques utérins, comme elle se fait dans les ahcès lymphai gitiques sur un point quelconque de l'avaut-bras ou du bras dans les plaies infectées de la main, on pourra voir l'infectioa

' Lucas CnAMPioNMËHE. Th. Paris, IS'O.

^^g PIILEGUONS ET ABCES PELVIENS

Ot la suppuration s'étendre alors dans toutes les directions en se répandant de proche eu proche dans les mailles du tissu cellulaire ouvertes avant elle^.

Le rôle des veines dans la production des suppurations cellulaires, qu'on croyait autrefois prépondérant, est cerlainemeut exceptionnel. Peut-être dans les grandes infections puerpérales à. marche rapide, à suppuration diffuse, la phlébite joue-t-elle un rôle, et dans ces conditions II n'est pas élonnant qu'on ait pu croire pendant longtemps que ce rôle était capital, puisque, en somme, l'anatomie pathologique des phlegmons et des ahcÈs pelviens n'Était guère connue que par l'étude des suppurations diffuses- et mortelles qui font suite à l'infection puerpérale. C'est pourquoi Bgbnutz, Hbhvieux et beaucoup d'autres croyaienlàl'infection parles veines. Aujourd'hui, il est universellement admis que ce sont les lympha- Uques qui jouent, et de beaucoup, le rôle principal.

Le microbe coupable est presque toujours le sfrepfocoi^ue. Lui seul traverse facilement ta muqueuse utérine. Les infections par le gonocoque sont raies, malgré la grande part que preud cet agent aux inflammatious de la muqueuse utériue. Les altérations qu'il provoque sont superficielles; il n'a guère d'action que sur la couche épithéliale de la muqueuse et ne pénètre pas dans la profondeur. Hais les lésions qu'il produit sur la muqueuse rendent beaucoup plus facile l'infection de celle-ci par les agents pyogènes ordinaires et le gonocoque agit surtout, par conséquent, en provoquant des inoculations secondaires.

Celles-ci aeraîeni presque toujours dues, et Cohncl et Wiu.^t. insistent beaucoup sur ce point, au streptocoque seul, les autres agents pyogènes étant pour ainsi dire incapables de traverser la paroi utérine.

Il est cependant probable que le slaphyiocoque et le bacli rium co^i doivent être incriminés dans uu certain nombre 4 cas.

Quant aux suppurations d'origine tuberculeuse, aux abcèé^ froids, il n'y eu a pas d'observation bien probante. Je pense cependant avec Dklhkt qu'il n'y aucune raison de les rejeter. On sait combien fucilement lu tuberculose se propage par voie

120 CHIRLUUIE DE- WNRXEs DE L UTËliUS

lymphatique, et Id tubert-ulose geuitale û'est pas si rare qu'gii uiL le droit de uiei sa propagation possible uux lymplialiqu^s péri-Utérins et au Lissu cellulaire dans lequel ils sont ptougés. Les plile^mons el les abcea dus à qutlque infection spécifique, au cours dune maladie générale, peuvent sans Joute exister en ee point comme partout ailleurs. Il n'y en a pas d'exemple probant et tant qu une >inal)Se bactériologique ne les aura pas ilémoutrés, on set a toujours en droit de soupçonner une iuoculatluu banale coïncidant avec une infection générulu.

Anatomie pathologique. — Le siège des phlegmons pelviens a été parfaitement étudié par Pierre Delbbt dans le remarquable travail dont j'ai déjà bien sauvent parlé. Paul Petit lui consacre aussi un chapitre important au point jle vus anatomique, et le rôle des diverses cloisons el nappes celluleuses du bassin y est particulièrement bien étudié '.

Les pblegmons de la gaine bypogas trique se développenl dans la base du ligament large, au point oïi vient a'L-panouir l'artère utérine eu un bouquet de branches nombreuses noyées dans un tissu cellulaire abondant qui les nccompague vers les divers organes auxquels elles se rendent.

Il y a en ee point un assez vaste espace celluleux, coupi vaisseaux artériels, encombré de plexus veineux et traversé di lileta nerveux insignifiants. Cet espace est limité en dedau! par le col utérin et la paroi latérale du vagin. — en dehors pi ta paroi pelvienne et la partie la plus élevée du relerenr d l'anus, — en avant par la lame antérieui'e de la gaine liyp( gastrique que double le péritoine et qui se porte de la para' pelvienne à la face antérieure du vagin, — en arrière par h feuillet postérieur de la même gaine li y po gastrique, doul)]; lui aussi par le péritoine et qui, de la paroi pelvienne, gagn4 la face postérieure du vagin.

En bas, la trame celluleuse de la gaine hypogastrique cons tilue un espace angulaire à sommet inférieur limité par 11 relûvenr Je l'anus et la paroi latérale du vagin, qui se portcnl

' Paul Petit, Aual. Gynéc, p. 139.

l'HLKGMÛNS ET ABt;ÈS PELVIENS 121

l'un vers l'autre; en haut, vers la partie supérieure du ligament large le tissa cellulaire se rarélie de plus en plus an point iiue daas l'aileroit Ue la trompe et île l'ovaire, les deux feuilIelB |iérilonéaux se touchent presque par leur face ]irofonde, mais

Coupe transversalu du bassin \uo iinténeura Idomi ^chiSma-

tiipie)

Le feu llet iH^nLanial qui recouvre In pirl e antér eiire du I gnmenE larea gnuchL'-

Hè enlm* On voil auiti I eBpBcB reUulEui dMB lannel so dr'veloi iiput les pblejr-

oni peh en> - AU «1 ulér .o CIr uritLAre LR Lgumeut roid - l£,

IË,ili

un minci feuillet celluteu^ sépare cet taface presque dépourvu de tissu cellulaiie de latiame beaucoup plus épaisse qui constitue vers la base du ligament large la zone utérine de la gaïue h j pogas trique Luretfre occupe la partie externe et antérieure de ret espace celluleu\ Mais celui ci na point de limites préLisev et il se prolonge en différents points le long des vaisseaui qui y pénètrent ou ijui en sortent pour se purtur dan-, plusieurs directions En iniTe et en haut,

iniri DES ANNEXES DE L ITEllLS II

ilIRUnClK DES

celte gaine ulérine se continue direclement avec la Raine hypogastrique dont les nombreux prolongements correspoDdent

Coupo (.rttnivoi-60.li; du bassin, vue poslêriiiuri.' (dnaii-scliéma-

A droite la parlic noire Hprficgte le siige du phlegmon de ta gaine fano^K riqup. — Au-deaaUfl, bdub liiltrompe oL i'ovaîte. la. puriio oiubrije rcpr^^sento la fli^

au large bouquet artùiiel ([ui naît de l'artère iliaque inleme (flg. 34, Sb).

C'est dans cet espace cellukux para-cervical, qui est situô immédiatement contre le cul-de-sac latéral duvagin, en empi(~ tant un peu sur le cul-de-sac postérieui-, que se développent le phlegmons pelviens. Mais l'inflammation et la suppuration qt

PHLEGMONS ET ABCÈS PELVIENS 123

y prenneut naissance peuvent, eu suivant les mailles du tissu cellulaire, se- porter le long des vaisseaux dans diverses directions qu'il est très utile de eonnuttre, parce qu'il faut les chernlier et qu'on peut les trouver à l'examen clinique. C'est ainsi q y a le oog d s è es qu on i a ssie et

an vagin, un prolonsement vêsical antérieur en rapport avec la cloison vésioo-utérine, et un prolongement iiaginul, situé un peu plus bas. Ces deux prolongements peuvent d'ailleurs se confondre. En arrièrB la suppuration se porte vers le sacrum, en passant sur les parties latérales du rectum où se trouve un prolongiement recUtl (flg. 57).

Lorsqu'elle se développe dons la gaine hypogastrique et qu'elle remonte plus ou moins haut, l'intlammation peut gagner encore du Lorrain et s'étendre dans diverses autres directions on suivant le cliemiii ouvert par les vaisseaux.

124 CIlini'IlOlE DEa ANNEXES DE l'uTÉRES

C'est ainsi que le pus peut envahir la fosse iliaque, et, longeant les vaisseaux, passer sous l'arcade crurale pour arrivei Jusque dans \c Iriaugle de Kcarpa. C'est ie prolongement erurai. antérieur. Un prolongement crural interne peut se faire le long de l'artère obturatrice, par le trou obturateur.

En arrière, en dehors et en bas se trouve rëchancrure sciait-

Fig. 57.

Coupe horizonttLle passant au nivoiLU du cul utérin (schématique), rhiïgiiian ddïolnppi dans In ^aine livpdgutrlqus gauche, et s'dlmduit t>«r« la r«wi

que dans laquelle peut s'engager, avec les vaisseaux correspoU' daots, un prolongement fessier.

Lorsque le pus arrive au niveau du trou obturateur o' développe primitivement, comme le voulait Alphonse Ruébin, et comme cela peut se faire quand il y a des ganglions à ce niveau, il peut se porter plus en dedans le long de la p&Mâ postérieure du pubis et envaliir la loge privàtimle,oii se trouva nne large zone favorable i son développement. La suppuratioQ peut alors remonter plus ou moins haut derrière ia paroi a' minale, eny formant un plastron résistant, et on a vu certaine^ collections remonter Jusqu'à l'ombilic. Il peut eniin passer de l'autre cûté de la ligne médiane et gagner même la fosse iliaque du côté opposé. Mais il est plus fréquent de le voir filep endehors vers l'arcade de Fallope, derrière laquelle il remonte.

PHLEGMONS ET AUCKS PELVIENS 125

I en décollant le pi^ritoineen arrière Jusque vers l'épine iliaque. Enfin dans quelques cas, d'ailleurs rares, le pus, rompant ses barrières naturelles, peut traverser le diaphragme pelvien, le muscle releveur de l'anus et envahir la faine ûchio-rectale où se développe un phlegmon accessible en dehors du pli inlerfessier, et donnant lieu, lorsqu'il s'ouvre spontanément, ù une fistule de l'espace pelvi-rectal supérieur.

Le jihUgmon du ligament large est beauiioui» plus rare, et beaucoup moins important. Mais il faut ici se garder de commettre une confusion. Autrefois la plupart des auteurs désignaient ainsi le pheigmon que je viens de décrire, celui qui est situé daus la gaine hypogastrique, sous le ligament large- Lr^ phlegmon dont il est maintenant question est situé dans liligament large, entre ses deux feuillets, à sa partie supérieure, par conséquent, sur le ttajet des lymptiatiques et des vaisseaux utéro-ovariens (fig. 511).

En dedans, il est limité parle bord de l'utérus au niveau de ses deux tiers supérieurs ; en dehors, par la paroi pelvienne ; en bas, il répond au feuillet eelluleux qui recouvre la gaine hypogastrique et qui ferme la base du ligament large; en haut, aux ailerons de la (rompe et de l'ovaire qu'il dédouble plus ou moins largement. Eu avant et en arrière, se trouvent les feuillets pêrilonéaux antérieur et postérieur du même ligament, qui s'écartent l'un de l'autre d'autant plus que l'abcès est plus volumineux.

Lorsque ce phlegmon se développe, il s'insinue dans les espaces celluleus qui se laissent infiltrer, il les décolle plus ou moins et se prolonge en diverses directions. Remontant le long des vaisseaux utéro-ovariehs et du ligament supérieur de l'ovaire, la suppuration envahit la fosse iliaque par sa partie postérieure. De là elle peut remonter sons lo péritoine vers la région lombaire jusqu'au rein et même jusqu'au diaphragme. Elle peut, au contraire, descendre vers l'arcade de Fallope qu'elle aborde en général vers sa partie externe, en venant au contact de la paroi abdominale.

^H'&ans quelques cas exct'pliounela, le pus, suivant le ligumenL

i2G CHIRIIKiiE UKS Aj;\-E.\Ei DE L UTERU!

rond et, l'aileron antérieur Ju ligamenL large, gagne la partift moyenne de la fosse iliaque et s'iusinue dans le canal inyuïnat eu formant une tumeur k son orifice exlerne. Cette migr&tioa' se fait sans aucun doute par l'intermédiaire des lymphatiqaas Binon pas pai' suilfi d'un simple décollement mécanique.

Ces pblegmons du ligament large sont donc haut situés. Ils restent éloignés du cul-de-sac vaginal de IS à ^ millimèlre&' Entre le phlegmon et le cul-de-sac se trouve précisément It ((aine hypogastrique dont le feuillet aponévrotique supérieur, suffit à tirrâter le pus. Il y a donc sous ce rapport entre le' phlegmon du ligament large et le phlegmon de la gaine hypogastrique une différence capitale, le premier étant tot^juui'S éloigné du vagin, tandis que le second est intimement accolé, il son cul-de-sac latéral.

EuQu, bien que Delbkt. au travail duquel j'emprunte la plupart de ces détails, n'en fasse point mention, il est probable que les phlegmons du ligament large et ceux de lu gaine hypo^ gastrique peuvent parfois communiquer ensemble en suivant [aine celluleuse de l'utérine qui remonte le long de l'uténi» pour venir s'anastomoser avec l'utéro-ovarienne. Il y a évidemment en ce point des conmi uni cation» celluleuses entre les deui foyers où se développent les plilegmons; il y a par conséqaeiri entre eax. des communicatious lymphatiques, et le pus doit pouvoir passer de l'un à l'autre.

Telle est la disposition des phlegmons et îles abcès pelviens.

Je n'insiste passur l'aspect et la nature de la suppuration qii les remplit. Il y a sous ce rapport toutes les variétés possibles.

Au début, comme dans toutes les infections, il s'agit d'unt 'impie inQltration séreuse avec estravasation pli ;onsi(lérable de leucocytes, puis les lésions s'accentuent, le pis se développe, s'infiltre et s'étend de plus en plus, on, au con' traire, se collecte et se circonscrit suivant l'intensité et la lence de l'infection.

On trouve donc, suivant l'époque à laquelle o tous les degrés de l'inllammation : infiltration séreuse plus on moins chargée de globules blancs; pus infiltré ou collecté.

PHLEGMONS ET ABCÈS l'EI.VlEXS \il

in 111 lia ti OU (lirTuse enlin, pouvant s'accompagner de lésions exli-èmemenl graves, de sphacèle et de morlificalion cellulaires, coinme dans loules les infections toxiques, il s'agit, dans ce cas, d'une véritable eeUvlite pelvienne riiffuge, avec exlensiou an tissu cellulaire sous-péritonéal tout entier et prolongements dans tous les sens et dans toutes les directious. Ces cellulites pelviennes diffuses ne se voient guère que dans les inrections puerpérales graves, ut elles tuent presque toujours sans que le pus ait eu le temps de se constituer en grande abondance, comme dans les seplicémies toxiques et foudroyantes,

STmptAmes. —Évolution. — Diagnostic. — Lesphle^-mons et abcès pelviens ne diffèrent eu rien, dans leur mode de début, lies autres infections cellulaires et ce sont la douleur et la fièvre qui, les premières, font leur apparition. En général ces premiers phénomènes suivent de près l'infeolion originelle et c'est dans les premiers jours qui suivent raceouchement, lorsqu'il s'agit d'accidents puerpéraux, qu'on voit se développer le phlegmon. It n'y a âvidennaent, sous ce rapport, aucune règle absolue, mais il semble que, dans les diverses suppui-atious péri-utérines, le développement des salpingites soit plus tardif et plus lent qae celui des phlegmons pelviens, peut-être parce que l'Infection chemine plus lentement par la voie muqueuse que par la voie lymphatique.

Quoi qu'il en soit, lu douleur et la fièvre marquent le début du phlegmon. Ces deux phénomènes n'ont d'ailleurs rien de caractéristique. La douleur est souvent violente : elle siège dans le b(ts-ventre, et plus particulièrement dans un côté, avec des irradiations diverses vers les lombes, les cuisses ou le périnée, comme toutes les douleurs utérines ou péri-utérines. Souvent la CObse «et en demi-llexîon, la malade adoptant instinctivement la position qui lui cause la moindre douleur.

Cette douleur, lancinante comme la plupartdes douleurs qui accompagnent la formation de foyers inflammatoires, peut s'atténuer ou s'aggraver tour à tour, mais elle est constante et «e prolonge pendant toute la durée de l'évolution du phlegmon. T,es mouvements et surtout la pression directe l'exaspèrent et

j CHlBUnClE DES ANNEXES DE L UTEItl'S

l'examen est eo général 1res pénible. La miction et surtout la. défécation peuvent en être rendues très diFIÎDiles.

LaUèvre, en général modérée dans les deux ou trois premiers jours, atteint rapidement 39", mais dépasse rarement 40", Les phénomènes généraux, inappétence, état sabuiral, sbatte-^ ment, ne diffèrent eu rien de ce qu'ils sont dans toutes les infections : il y a parfois des nausées, et même des Tomïssaments, mais ils sont peu abondants et ne présentent ni la fré^ quence ni l'intensité de ceux que l'on rencontre dans la pelvi* péritonite et, en général, dans toutes les afTections où le péritoine est directement intéressé. De même le pouls, assez rapide, correspond à la température, il est plein, bien frappé et ne présente que dans les formes très graves les défaillances que l'on rencontre dans les infections suraiguës. La figure est aaiméei plus ou moins colorée, elle exprime souvent la douleur, mail présente pas cet aspect défait et ce masque de mort qu'ut) un peu exercé reconnaît immédiatement dans les përito- , ailes toxiques.

Ces phénomènes généraux, dont l'intensité s'accroît oit, s'atténue suivant l'évolution des lésions inllammatoires, donnent en somme que des indications fort vagues sur nature, l'étendue et la situation des lésions péri-utérines. C'est ici, comme dans toutes les affections pelviennes, l'examen direct qui seul pourra fournir des renseignements précis et deux minutes de toucher vaginal valent mieux que les n-cherches les plus minutieuses et les interrogatoires les mieux, conduits.

Le toucher doit fitre fait avec beaucoup de douceur, car il est 9n général douloureux, et nous savons que les malades qui souffrent se raidissent, contractent leur paroi abdominale et r dent toute exploration sérieuse impossible. La palpation bima-

icUe doit être faite avec beaucoup de soin, mais elle ne donne ' en général que des renseignemementS' de peu d'importancei moins dans les circonstances ordinaires. Les lésions inflammatoires, collectées ou non, sont en effet presque toujours b situées, inaccessibles à la main qui déprime la paroî, surton^ lorsque celle-ci se défend, comme dans les suppurations aiguës

" péri-uté

PHLEGMONS ET ABCÈ^

péri-utérines, et c'est la main vaginale qui donne les indienlions les plus précises.

Le signe capital, c'est l'empaiemenf des culs-de-sac vnginauï. Dans le cas le plus commun, celui du phlegmon de la gaine hypogastrique, l'empâtement siège dans le eui-de-sac latéral cori-espondanl. Le cul-de-sac est effacé, parfois mftme convexe, ce qui est rare nu début et ne se rencontre guère que lorsqu'une collection pnrulente s'est déjà formée ; il manque complètement de souplesse, il est induré, parfois de consistance molle et pdteiise. On sent en un mot qu'il y a, immédiatement au-dessus de la paroi vaginale, une zone de tissus enflammés. Iji sensation n'est pas du tout k même que celle qu'on a dans les salpingites, où la tumeur plus ou moins indurée que l'on sent dans le cul-de-snc est située h. une certaine distance de la paroi vaginale qui, sauf dans les cas d'inllammution cetlulaire concomitante, garde sa souplesse normale. Ou sent qu'entre la poche aalptngienne et la paroi vaginaie il y a une certaine épaisseur de tissus sains. Dans le phlegmon de la gaioe hypogastrique on sent au contraire que le gâteau indamraaloire est immédiatement conligu à la paroi vaginale qu'il peut mgme intéresser directement.

Il est une autre sensation de première importance que donne encore le toucher. La masse inflammatoire et indurée qui recouvre le dCme vaginal s'étend vers le col utérin, dont rien ne la sépare, et s'applique directement à lui. Elle fait corps avec ta portion de l'utérus située â son niveau. Il n'y a entre elle el l'utérus aucune limite, aucun sillon, comme on eu rencontre dans les salpingites, et il n'en saurait être autrement puisque la partie latérale du col utérin baigne pour ainsi dire dans le tissu cellulaire enflnmmé.

La sone inflammutoire reste rarement limitée au oul-de-sac latéral. Elle se prolonge plus ou moins loin en suivant les gaines celluleuses des vaisseaux, et il est certainsde ces prolongements que peuvent assez facilement sentir les doigts qui explorent levagin; très souvent l'induration s'étend vers le cul-de-sac antérieur, entre le vagin et la vessie, en formant en ce point une sorte de croissant qui renferme le col dans sa concavité.

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En arrière il n'en est pas de même, et comme il n'y a pas, derrière le col utérin, trace de tissu cellulaire, le cul-de-sac postérieur reste libre. Lorsqu'il est induré ou rempli par quelque masse inflammatoire, c'est alors que le phlegmon de la gaine hypogastrique est compliqué de quelque infection de voisinage qui siège soit dans une trompe, soit dans le péritoine du culde-sac de Douglas. Rien n'est d'ailleurs plus commun que ces propagations inflammatoires et ces infections com-binées.

En dehors Tinduration, souvent difficile à suivre, se perd sur la paroi latérale du bassin. En arrière, elle peut se prolonger dans le ligament utéro-sacré jusque vers le sacrum et le toucher rectal, dans ces cas, mieux que le toucher vaginal, permettra de se rendre compte de son étendue et de ses limites.

Dès que la masse inflammatoire de la gaine hypogastrique est un peu volumineuse, elle repousse Tutérus du côté opposé, ce dont il est facile de se rendre compte d'après la position du col. En outre, l'exploration vaginale permet également d'apprécier le degré de mobilité de l'utérus. Cette mobilité est toujours réduite, dès qu'il y a autour du col le moindre empâtement inflammatoire, mais l'importance de ce phénomène est très variable, et tous les degrés peuvent se rencontrer, depuis la résistance insignifiante qu'oppose aux mouvements transversaux une légère inflammation de la gaine hypogastrique, jusqu'à l'immobilité absolue que présente l'utérus fixé dans le bloc rigide et induré qui résulte de l'inflammation du tissu cellulaire du petit bassin tout entier.

Tels sont les signes capitaux que donne le toucher vaginal. Ils peuvent d'ailleurs se modifier quelque peu et s'accompagner de phénomènes nouveaux suivant le siège exact et l'évolution de la maladie.

Les signes physiques que je viens de décrire sont ceux que Ton rencontre dans la forme la plus commune du phlegmon pelvien, le phlegmon de la gaine hypogastriqne. Dans le phlegmon du ligament large proprement dit, d'ailleurs fort rare, les vsignes sont moins nets. L'inflammation siège en effet dans la gaine de l'artère utéro-ovarienne, à la partie supérieure

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du ligament, loin du cul-de-sac vaginal. Celui-ci reste donc souple et le doigt qui Texplore perçoit seulement une résistance lointaine, une masse indurée située assez haut, vers la corne utérine, dans la région ovarienne.

La palpation abdominale est ici d'un grand secours et elle permet de sentir par en haut la tuméfaction que les doigts vaginaux ne perçoivent qu'imparfaitement. Mais il est alors très difficile de préciser la lésion devant laquelle on se trouve. Il n'y a aucun signe net qui permette de distinguer un phlegmon du ligament large d'une salpingite aiguë, une collection celluleuse d'une collection tubaire ou ovarienne, et si la rapidité de l'évolution peut quelquefois faire admettre la probabilité d'un phlegmon, il n'existe aucun symptôme précis qui permette de l'affirmer.

Vévolution des phlegmons pelviens est des plus variables. Un grand nombre se terminent par résolution. Il est fréquent de voir des femmes, qui pendant quelque jours ont présenté de la fièvre et une induration manifeste de la base du ligament large. revenir peu à peu à la santé. La fièvre diminue, puis disparaît, la douleur que faisait naître la pression du doigt dans le cul-desac vaginal s'atténue peu à peu, les tissus s'assouplissent et, au bout de quelques jours, il peut ne plus rester de traces de l'inflammation primitive.

Mais bien souvent aussi les phénomènes, loin de diminuer, s'accentuent, et la suppuration devient peu à peu manifeste. La fièvre augmente, l'état général s'aggrave; si la suppuration n'est pas très abondante, les choses peuvent ainsi se prolonger pendant assez longtemps, la malade s'amaigrit, sa peau devient sèche et terreuse, comme dans les suppurations de longue durée, et ces phénomènes d'infection chronique peuvent persister longtemps pour se terminer par un affaiblissement progressif et par la mort, au cours de quelque complication subite, ou au contraire par une évacuation spontanée de pus à la suite de laquelle l'état général se relève immédiatement jusqu'à une guérison rapide.

Dans d'autres cas enfin, qui correspondent aux véritables

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tielluliteb pelviensBi, les phénomènes s'aggravent rapidemeid «t les railades peuvent succomber en pen de jours avec lo les signes dea infections mortelles.

Les signes physiques murchent en générai de pair avec 1 signes généraux. Lorsque la suppuration s'établit et que le p se collecte, le toucher permet de constater une saillie de plœ en plus accentuée dans le cul-de-sac vaginal. La douleur j da vient en mâme temps plus vive et plus précise, l'empilteia primitif se ramollit et on peut souvent produire à ce niveat des dépressions formées par l'empreinte du doigt. Ces dépre! sions. signalées par K(enig. sont un bon signe de suppuratioi

Il est quelquefois possible, lorsque la suppuration se confirme et que le pus s'étend le long des gaines celluleuses et va» culair es voisines, de constater un empâtement douloureux dans les régions vers lesquelles se porte la collection purulenle^ C'est ainsi .qu'on peut sentir une induration profonde au-dessus du pubis, près de la ligne médiane, au niveau de l'oriflcé inguinal, on encore derrière l'arcade crurale, ou au-dessom de cette arcade, un peu en dedans des vaisseaux, enfin df les régions du petit trochanter ou même de la fesse. Ges( les prolongements dont j'ai pEirlé plus haut, et qui se porten le long des vaisseaux, derrière le pubis, vers le canal inguinà en suivant le ligament rond, le long des vaisseaux iliaqnei et du psoas, ou encore vers l'échancrure sciatique, avec kf vaisseaux fessiers. Ces divers prolongements se traduisent p un empâtement douloureux plus ou moins profond, qu^çne fois très net, mais qu'il faut le plus souvent rechercher a soin pour le découvrir.

Ces collections purulentes peuvent s'ouvrir spontanëment,^ en ulcérant peu à peu les tissus qui les séparent, soit de peau, soit d'une cavité naturelle. L'ouverture dans le vaghl est la plus fréquente [30 cas sur 95 d'après P. Dklbgt). Puis vient l'ouverture dans le rectum (S8cas sur 93), dans la vessie (18 ci 6«r 95), dans l'utérus, à la peau. Celte onverture spontané qui s'accompagne d'une détente immédiate dans les phénomènes généraux est un mode fréquent de guêrison, bien fpit

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parfois, elle |>uiBSC être suivie de flstules purulentes intermiaables,d'iDfections$econdair6set de poussées nouvelles Itgi^res ou graves et même mortelles. Mais il est une autre ouverture spontanée qui s'accompagne, elle, des accidenta les plus redoulables. C'est l'ouverture dans le péritoine. Elle est lieureusemeat rare à cause de lu barrière d'adhérences prolectrices que lu réaction péritonéale accumule devant le pus, mais quand elle se produit, elle est, â moins d'intL-rvonlion immédiuLe. presque fatalement suivie de mort.

La guérison du plilegmon pelvien n'est point loujours suivie du rétablissement parfait des organes et des fonctions. La rétraction cicatricielle des tissus cnllumniês peut produire des dërialions utérines, descoudures, des adhérences péri-utérines qui provoquent des douleurs, des tronhles menstruels et dysménorriiéiques contre lesquels, en riUson même de leur origine, la thérapeutique chirurgicale est souvent désarmée.

Ce que J'ui dit des signes physiques des phlegmons pelviens me dispense d'insister longuement sur leur diagnostic. C'est avec les âalpi'igiles ou la pelvi-péritoniU ([u'on peut le plus facilement les confondre. Les signes générau.v ne sufdsent pour ainsi dire jatniis à reconnaître l'une de l'autre ces diverses oJTeclions. La prédominance des phénomÈnes péritonéaux, las nausées, les vomissements dans la polvi-périlonite, la lenteur souvent plus grande du début dans la salpinjjlle, sont des phénomènes vagues et parfuitementinsuflisauts à fixer d'nuefaçon quelconque la nature et le sit;ge de l'infection. La seule chose qu'ils puissent permettre d'affirmer avec certitude c'est la réalité de l'iureetiun.

Ce sont exclusivement les signes physiques qui permettent de localiser celte infection et ici, cOmme pour toutes les affections péri-ntcrines, c'est le toucher vaginal seul qui pourra donner doà renseignements précis.

Le signe caractéristique du phlegmou pelvien et spécialement du phlegmon de la gaine hypogaslrique, c'est la constata- Ë'un empâtement situé immédiatement contre le col ulérec lequel il semble faire corps, cl immédiatement en

134 CHIRURGIR DES ANNEXES DE l'UTERUS

contact de la paroi vaginale. Entre le vagin et le foyer inflammatoire, il n*y a rien. Dans la salpingite, au contraire, il y a toute répaisseur de la gaine hypogastrique saine qui s'étend entre la trompe et le cul-de-sac vaginal. La pelvi-péritonite peut, il est vrai, au niveau du cul-de-sac de Douglas, être en contact aveic le vagin. Mais elle est postérieure, tandis que le phlegmon du ligament large siège sur le côté, et aune tendance à contourner Tutérus en avant en respectant sa partie postérieure.

En réalité il y a souvent, sinon presque toujours, une combinaison de ces divers symptômes parce que ces infections périutérines sont rarement absolument localisées. De même que les pelvi-péritonites sont presque toujours compliquées de salpingo-ovarites, de même il est rare de voir une infection cellaleuse du petit bassin sans un certain degré de réaction tubaire ou périlonéale.

D'ailleurs ce sont là des points qui n'ont, en réalité, qu'un intérêt secondaire, car ce qu'il y a de plus important dans ces cas difficiles, ce n'est pas de se rendre un compte parfaitement exact de la localisation anatomique de lésions inflammatoires qu'il est la plupart du temps impossible de préciser rigoureusement, c'est de savoir ce qu'il faut faire et de choisir le traitement.

TRAITEMENT DES SUPPURATIONS PELVIENNES