IN\LE

apen.^ûit les annexes, qu'il est ordinairement, vu leur profondeur, difficile d'énucléer avec les doigta, il est souvent très malaisé de les avoir. Elles se déchirent, s'eirritent, non aans donner du sang; parfois une poche purulente située dans leur intérieur, se crève et une certaine quantité de pus vient souiller et obscurcir le champ opératoire. Bref, on se trouve en présence de toutes sortes de difficultés qui font qu'en somme il est rarement possible d'enlever les annexes d'une façon complète. Il est certain que, lorsqu'on y parvient, l'opération est très satisfaisante, cur une fois le pédicule pincé et les annexes enlevées, l'opération est pour" ainsi dire terminée. On tamponne la plaie avec une mèche de gaze. La pince est enlevée le deuxième jour, la mèche le cinquième ou le sixième, et tout est dit. Après une opération semblable les aueidenta sont extrêmement rares- 11 est bien évident que, si on ouvre une pociie purulente qu'on ne puisse extirper, on drainera largement. Mais il ne s'agit plus alors d'une salpingeclomie véritable, et l'on n'ufait qu'une simple incisîou de la collection pui-u- Jenle, une colputomie ordinaire.

DuRimsGN conseille d'enlever les annexes eu passant par le cul-ile'Sac antérieur. AprËs avoir fait une incision transversale, il décolle le vagin, ouvre le cul-de-sac péritonéal, abaisse peu à peu l'utérus, soit avec des pinces, soit avec des fils qu'il passe dons sa paroi antérieure et arrive ainsi jusqu'au fond de l'organe, au niveau du pédicule anuexiel. Il ne s'agit plus que d'attirer les annexes malades en les séparant, autant que possible, avec les doigts, des tissus voisins auxquels elles peuvent odbé' rer. Comme le pédicule est ici pour ainsi dire hors de la vulve, il est en général possible de l'éireindre par une ligature . Si on .□e peut en placer une solide, on se contentera d'une pince à demeure. Mais, dans le cul-de-sac antérieur, celle-ci' est moins bien supportée que dans le cul- de-sac postérieur et elle a l'inconvénient de pouvoir blesser la vessie.

Lk Dk-ntu et PicHEVLN ont amélioré ce procédé en adoptant

l'incision de MACRËNaooT, comme pour la vagino-fixation. Cette

■incision qui est longiludiuule, médiane, s'étend sur la plus

grande partie de lu paroi antérieure du vagiD, depuis le tubercule antérieur- jusque pr&a du col. Par cette incision, le vagia est décollé, le cul-de-sac péritonéal ouvert, l'utérus et le* annexes sont attirés hors de la vulre. C'est là un perfectionnement important, cor cette incision médiane donne beaucoup plus de jour que l'incision de DûaRBSEN, d'autant ploa qu'on peut au besoin l'agrandir encore par des débridera en ts transversaux.

Par ce procédé, on y voit donc relativemeat fort bien et, eu tirant sur l'aténia qu'on fait basculer en ai (flg. 6ô), on amène les annexes sans avoir à tiref sur elles, avantage sérieux ^ur la voie postérieure laquelle l'utérus est beaucoup plus difficile à faire basculer, si bien qu'on est obligé, pour abaisser lesannexes, de les saisi de les attirer directement, au risque de les déchin Hais, par contre, ce p cédé a des inconyéntcnls.i Il expose davantage à la blessure de la vessie et des uretères, qui cependant est assez rare pour qu'on puisse n'en pas tenir compte. Ilyea aunplusgrave.qui tientàlasituationordinaire des annexes malades. Celles-ci sont presque toujours plus ou moins prolabées dans le cul-de-sac postérieur, et dès lors il est souvent difficile de les foire passer en avant de l'ulérus, par une manœuvre qui nécessite des tractions souvent assez énergiques pour déchirer les organes et provoquer des ennui toute sorte.

C'est pourquoi je pense que la voie postérieure sera plus

Fig. Oj.

Salpingecli

ïALPIJS'OeCTOUlS VA<il NALE 169

géaéralemeni indiquée. On ne choisirait la voie antérieure que si on avait en même temps l'intention, en cas de rêtroltexion, lie pratiquer une vagino-flxation. De mSme si, au cours d'une vagino-lixation , on apercevait des annexes malades, ou en pro nierait pour les enlever.

TeLe est cette opératiou. Lorsque les circonstances sont favoruiles, elle est très simple, très bfinigue et c'est, pour ainsi dire, l'opéra tien î dénie.

Que peut-on concevoir en effet de meilleur et de plus simple nue d'enlever par exemple une trompe malade par une simple incision du cul-de-sac postérieur 1 II n'y a ni cicatrice abdominale, ni évenlralion consécutive possible, et les chances d'infection sont rÉduites à leur minimum, parce qu'on n'entre pour ainsi dire pas dans le ventre, et que, si les annexes infectées ont été ouvertes, le drainage se fait de lui-même.

Malheureusement les cas sont tout à fait rares dans lesquels les choses se passent aussi simplement. Dès que les annexes sont sérieusement malades et que leur extirpatioa est iniliquée, il y a presque toujours des adliérences sérieuses avec les organes voisins et en particulier avec le rectum et l'intestin. Or il est absolument impossible de se rendre compte de la situation et de la résistance de ces adhérences auti'cment que par l'examen direct, impossible par lu voie vaginale. Dans l'incertitude où l'on est, dims l'impossibilité d'effoctuer des tractions sérieuses de peur de déchirer l'intestin, on déchirera la plupart dn temps les annexes qui viendront par lambeaux et seront enlevées dans des conditions aveugles et en somme bien moins satisfaisantes que par la laparotomie.

D'autre part, si les lésions sont bilatérales, l'extirpation des annexes par le vagin n'a plus de raison d'être et c'est à l'hystérectomie qu'il faut avoir recours.

L'extirpation vaginale des annexes n'est donc discutable que (lans les cas de lésions unilatérales, à condition que ces lésions soient simples, ce qui est la plupurt du temps impossible de savoir exactement. Dans le doute, mieux vaut la laparotomie

i peut se terminer soit par l'extirpation des annexes d'un seul

. DES ANSBXES UE l,'lIfiIH;S. Ij

DK L LTËHUS

côlé, si la lésion est simple, soit par l'extirpation bilatérale on mieuxencore l'hyslérectomie abdominale si la. lésion est doubla.

Les indications de la salpingeclomie vogiaale sont dune exceptionnelles. Elles peuvent cependant se présenter. Il n'<ul pas très rare de rencontrer d'un seul côté des annexes douloureuses, mobiles, proittbées dans te cul-de-sac postérieur où il est facile de les sentir. Dans ces conditions l'exlirpation par la voie vaginale me paraît parfaitement acceptable et peut même, si l'on est bien sûr de la mobilité de la tumear, élr« considérée comme l'opération de ctioi^t.

Il est cependant une circonstance qui fait que, malgré (oui. cette opération se pratique assez fréquemment. Il u'esl rare d'ouvrir le cul-de-sac postérieur pour aller à la recherche de quelque suppuration qu'on croit devoir ouvrir par le va^ Il n'est pas rare non plus, croyant se trouver en présence d' annexite double, d'ouvrir le cul-de-sac postérieur comme mier temps d'une hystérectomie vaginale. Mais on peut se tromper et rencontrer, au lieu de la collection purulente que l'on pensait ouvrir, une salpingite peu adhérente el assez facile à extirper, ou bien encore au lieu des lésions bilatérali tue desquelles on voulait sacrifier l'utérus, des lésions unilatérales qui contre-indiquent l'hystérectomie- Il est alors loul naturellement indiqué d'enlever la trompe malade el clans conditions la solpingectomie vaginale, bien que n'étant, somme, qu'une opération de circoustance, n'en sera pas me la metUeui'e.

SALIMNCECTOMIE ADDOMIN.\LE

L'exlirpalion des annexes par la liiparotomie, qui a provoipié pendant près de vingt ans l'enthousiasme universel, est là bon droit nommée l'opération de La «son Tait qui, en 1872, Eut le premier i la pratiquer el à en préciser les indications. Terhillon, Tersier, BouiLLY, Poï^ci, furent parmi les premiers à l'introduire en France où elle a été depuis, et par tous les cbirorgiens, pratiquée ua nombre incalculable de fois- Mais

SALPISGECTOSIIE

(Ihtis ces dernières années, lorsque, sous l'imiiulsion de Pkan, de Second et d'un grand nombre d'autres chirurgiens, cetlrconviction commeni;a à se faire dans l'esprit de beaucou]> d'opérateurs que. lorsque les annexes des deux cAtés sont malades, mieux vaut en même temps sacrifler l'utërua, lu salpingectomie simple fut peu à peu abandonnée pour l'iiystérectomie vaginale ou abdominale, el il semble qu'elle soit destinée à perdre de plus en plus de terrain.

Il n'en est pas moins vrai qu'il est un cas dans lequel elle conservera toujours des indications et restera toujours l'opération idéale, c'est celui dans lequel les annexes ne sont malades que d'un seul côté. Dans ces conditions il ne saurait ^tre question de sacrïlier l'utérus et l'exlirpalion simple de» annexes conserve tous ses droits. Or comme ces cas sont, en somme, très fréquents, la salpingectomie reste encore une des opérations les plus communes de la cbirurgie abdominale.

TKCHNIQUE Oeiia.tTOtHE

Avant [ont, il ne faut jamais entreprendi pour extirpali

me laparotomie du plan incliné.

Cette méthode si simple est certainement le plus grand perfectionnement qui ait été apporté à la chirurgie pelvienne dans ces dernières années. Elle a révolutionné la technique de» opérations sur l'utérus et ses annexes, et J'avoue avoir vu avec on certain étonnement dans le livre pourtant si documenté de Poxzi. qu'on ne doit se servir du plan incliné ou plutôt Ae la position déclive de Thamiflenbubc que " dans des cas exceptionnels' n.Jem'étonne également de voir, dans le même livre et dans la môme phrase, le mfime chirurgien avancer que « si le toucher ne fournit pas des indications sumsantes ou si l'on craint de s'en rapporter à lui seul, il peut être nécessaire de s'aider de la vue a. Il faut toujours s'aider de la rue et le meilleur moyen de bien faire est de bien voir ce que l'on fait. Si le distingué chirurgien de l'hôpital Brocii peut se passer de ce secours indispensable à tant d'autres.

^Poui. Trailii de- Gynùcoliigie, 3- cdll.. 1SB7, p. 731.

112 CHIRUHCIB DES ANNEXES DE L [ITERUS

cela tient cirtaineinent a la très grande habitude qu'il a de

ces sortes d opérations Mois tuus les ulmui^ens n'en sont pas [à, et l'utilisation de la position dei.li\( doit C-tre pour tous, sons exception, une règle absolue

Oklag^-^iebe nous a donc rendu un f.riiid service en faisant

rond di

connaitre en France, en 1891, celtemétliode vraiment excellente, et qui est aujourd'hui, pour ainsi dire, universellement adoptée.

Mais pour retirer de l'emploi du plan incliné tous les tages qu'il peut donner, il faut que l'inclinaison soil très sidérabte. Plus la situation de la malade se rapproche de U verticale, plus les opérations intra-pelviennes de?tennenl faciles. L'inclinaison du plan doit atleindre ou dépasser -U*. Les malades ne sont pas sensiblement plus incommodées par cette déclirité que par une inclinaison moins accentuée, el l'opération s'en trouve singulièrement facilitée. Si la respiration et la circulation de quelques malades, qui sont d'ailleurs' relativement rares, s'accommodent mal de la position déclive, il est toujours temps de les replacer dans la position horiion-

^^r KALFI>'GECTOUIE ABDOUIKALK \'i

r laie, qui fait disparallre les [roubles, et dans laquelle on peut continuer l'operalion II est alors facile, "sur la même malade,

I de se rendre bomple des avantages Je la position de Thande- LENBUBO. Dès qne la malade est leveuue à la position horizonlaie, les diflicultéi >< accumulent et les manœmres opératoires

qui semblaient tes plus simples i exécuter deviennent immédiatement tr&s difficiles, ou même impralicables

Les avantages du plan incline sont multiples. Le premier el le plus grand consiste dans I lÏLlairage parfait de l'intérieur de la cavitû pelvienne On y ^oit mieuï ainsi dans une salle Éclair<:e d'uue simple fenfitie qu on n'y \oit dans une salle ïilrêe de toutes parts y compris le plafond, lorsque la malade est coucliée horizontalement sur In table. Dans cette situation, «n effet, le pubis projette toujours sur le fond du bassin une ombre qu'on ne peut vaincre qu'aveu un éclairage artificiel, une lampe ëleclrique mobile, par exemple, qu'on peut diriger en

17i CHintRGIE DES ANNEXES DE t'CTÉarS

tous sens. Le jour que donne une baie latérale arrive au coa- Iraire directement dans le fond du bassin lorsque la malade est couchée sur un plan fortement incliné (Og. 60 et 07). Yoili l'avantage capital.

en est un second et presque aussi imporlanl. Les inlestins' autrefois si gênants, qui venaient constamment remplir le cliamp opératoire et qu'il fallait sans cesse repousser, non sans incon vénienis et risques d'infection, tombent d'eux-mêmes vers li iliapliragrae eu abandonnant le petit bassin qui reste ainsi, sauf eu cas d'adhérences, libre et facile â explorer. Et rien plus simple, lorsque les intestins ont quitté le petit bassin,

de les maintenir au loin, en accumulant sur eux des i presses qui les empêchent de remonter, et qui, lorsqu'elles sont disposées avec soin, ce qui est uneprêcaution capitale, isolent complètement le paquet intestinal des organes pelviens.

On opère doue ainsi dans une cavité pelvienne isolée, vide, libre et bien éclairée, et ce sont là des avantages que ne contrebalancent pour ainsi dire aucun inconvénient.

Ceux-ci sont en effet peu importants. La position déclive gSne certaines malades, qui se congestionnent, respirent muet présentent parfois des phénomènes inquiétants. Le fait est rare, mais il existe. On en est quitte alors, si la prolongation de la position déclive semble risquer de produire des accidents, pour terminer l'opération dans la position horixoutale.

Le reproche le plus sérieux qu'on ai tfai ta la position déclive c'est qu'elle facilite l'infection péritonéalu, au cas où une pochi purulente viendrait, ce qui est assez commun, &. se rompre pendant les manœuvres de décortication. Le pus tend alor» à s'écouler vers le diaphragme et à venir souiller les intestins, au risque d'y provoquer des accidents d'infectiou mortelle. U est certain que cet accident peut arriver. 11 est non moins certain qu'il est rare et que l'infection péritonéale est fort peu i craindre si l'on prend le soin de bien isoler avec des compresses tout le paquet intestinal. Hais il faut que cet isolement soit absolu. U est d'ailleurs presque toujours facile à réaliser. Il faut avoir ù sa disposition un bon nombre de compresse! Stérilisées, soit en toile, soit, ce qui vaut mieux, eu gaxe â huit

S.M:PL\GEGT0U1K ABDOHINALE I7S

DU dix doubles, plus souple et plus plastique, Ces compresses sont accumulées sur les intestins qui doivent être complèlemenl refoulés et qu'on ne doit pas Foir pendant l'opération. Chacune d'elles doit être maintenue avec une pince, afin de ne pouvoir être oubliée. Elles doivent d'ailleurs être assez grandes pour que trois ou quatre suflîsent à protéger les intestins. Si, au cours de l'opération, les compresses les plus superQcielles viennent à être souillées par le pus, on les change ou on les recouvre iminédiatement par îles compresses propres.

Dans ces condiiious l'isolement de la cavité pelvienne et de la masse iniestiuale qui remplit la grande cavité péritonéale est presque absolu ou du moins suffisant, car les accidents d'infection attribuables à l'inoculation directe de la grande séreuse sont en réalité exceptionnels.

Bref, le plan incliné n'a que des avanloges, et on peut aflli'mer que c'est son adoption générale qui a permis de poussor aussi loin qu'on l'a fait dans ces derniers temps ia perfection delatechnique de la chirurgie intra-pelvienne, et de voir s'abaisser dans des proportions iaconnues jusqu'alors les risques qu'elle entraînait il y a dix ans à peine.

On aura donc un plan incliné pouvant se mettre à 4!i<' au moins. 11 en est un grand nombre de modèles, de bons, de mauvais, d'excellents. Ce qui vaut le mieux, incontestablement, c'est une table pouvant prendre facilement la disposition voulue. Celles de Doyen, de Javle, de Mo.Mi'ftORT, de Deucémèrk, celle de Peraibb que j'ai moi-mfime fait modifier par Hsrbet, sont des modèles cKcellents. Et ce ne sont pas les seuls.

Ea l'absence de table particulière, une bonne table ordinaire jivec nn bon plan incliné portatif est parfaitement suflisante. 11 y a également divers modèles de ces plans inclinés portatifs. Celui de PEaiiRE est un des plus connus et des meilleurs, malgré l'absence, regrettable à mon sens, d'êchancrure in ter-fémorale. Quels qu'ils soient, il faut avant tout qu'ils puissent s'incliner suffisamment ; il tant aussi qu'ils présentent entre les jambes de la malade, au-dessous du point où repose le siège, une large échancrure disposée de façon à ce qu'on puisse facilement,

^ndanl l'opération, faire ou faire faire toutes les manœuvres

^^uwndi

176 QilinUJlQlE DES ASSEXES DE L UTERUS

vaginales nécessitées par l'inlroduclion de pinces deslini-es à indiquer les culs-de-sac, ou aprJ'3 l'opÉralion, à retirer les drtûns et les mèches que le chirurgien croit devoir laisser i demeure. Ceci est trf^s important, et les modules qui ne présentent pas cette échancrure sont dos modèles à rejeler on ik modifler.

La malade nettoyée, rasée, sondée, préparée comAA li l'ordinaire, est liien assujettie sur le plan incliné, et cehit-et^

Fig. OS.

l'ilin ini^lini' poi-lalLf du Peu iihe.

est mis en positiou. L'operateur ne doit en elTet faire son incision que lorsque la malade est déjà dans la position déclive.

Le chirurgien doit se placer ù gauche de la malade, le bras droit du cQté de la ISte. Cerlains opérateurs, et non des moindres, Terrier par exemple, pour ne citer que lui, préfè-^ rent se placer à droite- Personnellement je trouve qu'on est' beaucoup mieux à gauche et que les mouvements de la main droite dans le hassin sont ainsi beaucoup plus libres.

L'incision médiane, doit être assex langue, elle doit avoîr- IS ou (S centimètres au moins. Si les lésions sont étendues et Si l'opération parait devoir être difficile, il faut immédiatemeal' allonger son incision et dépasser au besoin l'ombilic. Il faut f voir, et y bien voir.

iALPraiîBCTOMlK VAGIRAI

Les petites incisions, préconisées parLiwsos Tait, par Potzi, iocisions permetlanl d'inlroiluire deuï ou trois doigts ; puis d'explorer les annexes sans les voir, de les attirer el de les enlever, ne conviennent qu'aux cas où les lisions sont Irts

Fig. 60. Vttlvo abdomino-vaginnie itn JIi

faibles. Dès qu'il y a des adhérences, des poches, des collections volumineuses, il faut y voir. Qu'importe quelques centimètres de plus dans la longueur de l'incision? Les chances d'éventration ultérieure sont peut-être plus considérables, cela est vrai, — mais la nécessité de faire une opération complète

iiimrnniE des asne!

i 1)Ë L l'TKIUI*

Iet sûre passe avant tout, eL sous ce rapport, mieux vaul une incision de 20 centimètres qu'une incision de 10. Je déconseille donc formellement tes incisions microscopiques par lesquelles il est impossible d'explorer cotni>li^temenl le petit bassin, el de faire, f-n somme, unp opération eorreclc. l

Je déconseille à plus forte raison la petite incision Iransrcrsalu fuite immédiatement au-dessus du pubis et dont la cicatrice disparidtra plus tard sous le voile complaisant dune toison renaissante. Si la dissimulation d'une cicatrice peut avoir pour certaines malades une grande importance, je veux bien qu'il, en soit tenu compte dans une certaine mesure, mais le devoir de mener à bien une opération souvent délicate doit passer avant les désirs de la coquetterie la plus légitime, avant même; les exigences de certaines nécessités professionnelles.

L'incision faile, on repousse vers le diaphragme avec de larges compresses chaudes tous les intestins qui se présentent. Lorsqu'il n'y a pas d'adhérences avec les poches annesielles, cela est en général très simple : une ou deux compresses sur la masse intestinale, une ou deux autres dans chaque fosse iliaque pu

,11[WSII\A[,E

, siifliseiit généralemeot.

^^eat

où les intestins tendent à reveu mais on un mettra autant qu'il iiéces^ire , et , à moinâ d'une distension exceptionuelle des intestins, on arrive en général ti'fs rapidement à les maintenir complètement dans le ventre.

On ne ^^lurait apporter trop de soins dans cette opération préliminaire. La gravité de l'extirpation des annexes est en raison inverse de la façon dont les intestins ont été protégés. Il faut qu'il y ait, entre les annexes inrectées et par conséquent dangereuses et la masse intestinale, un Térilable matelas de compresses, assez épaisses et assez nombreuses pour que les plus super- (îcielles puissent étri; changées sans que la masse intestinale puisse être contaminée.

On met alors en place la valve sus-pniienne de Doïen. instrument excellent et qui donne beaucoup de jour. La valve abdomt no- vaginale de Mo.ntphofiti qui a l'avantage de tenir seule est commode si l'on manque d'aides. Mais la grand valve a lomatique de Doyen qui vient prendre son point d'appui sous les cuisseï est incontestablement supérieure (llg, 71),

Collin a construit un écarleur à deui valves qui viennent s'appuyer directement sur les lèvres de l'incision (fia. 72). instrument des plus commodes et que beaucoup de

Ècorlour atidomiDal de Collix.

e la malade,

ISO CHIRL'KGIE DES ANNEXES DE L UTËRL'S

chirurgiens préfèrent à l'écarteur sus-pubien de Doïex. II \ présente sur celui-ci l'avantage de tenir seul, sans qu'il y ail | besoin de prendre de point d'appui interfémoral. Il y ei divers modèles qui permettent d'écarter plus ou moins largement la ploie abdominale. On y peut même adjoindre d valve supplémenlaire qui remplit le rôle de récarteur s pubien de Doyen. On peut d'ailleurs indifféremment placer les branches de cet écarleur qui portent la crémaillère soit vers le pubis, soit vers l'ombilic.

Mais quel que soitl'écarteur que l'on choisisse, ce qu'il faut, avant tout, c'est s'arranger pour y bien voir.

On cherche alors le fond de l'utérus, point de repère in^» pensable sur le'piel on placera au besoin une pince de Huaeui dont l'uLililë est souvent grande, parce qu'elle permet d'attirer vers le haut le fond de l'utérus, et avec lui les annexes malades. Le fond de l'uléms reconnu, il est facile de s'orienter. Il est en général très aisé de le reconnaître, mais lorsqu'il y a des adhérences entre les anses intestinales et 1 annexes malades, les choses peuvent être plus délicates. Orn commencera d'abord par refouler les anses libres, si el le sont déjà par les compresses placées au début de l'opération, puis on déchirera peu i. peu les adhérences et on refouJert ensaite les anses ainsi détachées, au fur et à mesure de leur, libération. II faut qu'en lin de compte on reste en présence des annexes seules et de l'anse colo-reetale qui s'enfonce dans le bassin. Il est ainsi toujours possible de trouver le fond At luléms.

Ce travail de libération des annexes est trÈs différent suivaa l'importance des lésions. Dans certains cas. il est très simple e^ pour ainsi dire nul, car les annexes, même malades, ntème septiques et purulentes, peuvent être libres dans la cavité pértionéale ou n'adhérer aux organes voisins que par quelques B\» mente insigaiflants. Daus ces conditions, rien n'est plus simple que de les extirper, en suivant la lechniqne que je décrirai tout à l'heure. Hais il est des cas, au contraire, ofi les adhérences avec les organes voisins, S iliaque, intestin grêle, épiploon, cœcum et appendice, vessie, parois pelviennes, sont absolument intimes :

£\LI'rS'GECTOUlE ABDOUINALE 181

(onL est Tusionné et te petit bassin tout entier semble comme rempli par nne coulée plastique dans laquelle il est impossible de se reconnaître. Entre ces cas extrêmes, tousles intermédiaires sont possibles et je n'enteprendrai pas de les décrire.

Il faut donc, avant tout, se reconnuitre et séparerpeu â peu les organes sains qu'il faut respecter, des organes malades, qu'il faut enlever.

Pour r<!piploon, c'est chose facile ; ii snfQt de le sectionner asseï haut, en un point où il est libre ; on le divise en un nombre suffisant de pédicules qu'on lie au catgut, on le coupe au-dessous de ces pédicules et les parties adbiSrentes aux annexes malades s'en vont avec elles.

Pour l'intestin, la chose est plus malaisée : il faut, avec des ciseaux et surtout avec le doigt, le détacher doucement des poches annesîelles, ce qui est souvent extrêmement déUcat.

On est, dans ces cas ardus, très exposé à un accidcntsérieux : l'ouverture de l'intestin. Dans les manœuvres de séparation des adhérences, lorsque telles-ci sont intimes, rien ne peut parfois empêcher cet accident. Ce sont les tissus les moins résistants qui cèdent. Lorsque ce sont les adhérences qui sont les plus fragiles, les organes se séparent. Lorsque la paroi de la poche est au contraire plus faible et plus friable, elle crève et on a souvent alors un écoulement plus ou moins considérable de pus- Lors enfin que la paroi intestinale est la moins résistante, c'est elle qui c^de et se déchire. On eu est souvent, averti en voyant apparaître les fibres musculaires de sa tunique externe qui se détachent sur une certaine étendue.

C'est donc un accident parfois inévitable, mais dont il ne faut pas s'elTrayer outre mesure ; on suturera l'intestin avec beaucoup de soin et on passera outre ; je reviendrai plus loin sur ce point. On peut d'ailleurs assez souvent éviter ce malheur lorsqu'on s'aperçoit des rapports intimes de l'intestin et des parties malades. 11 faut, plutôt que de tirer trop fortement sur l'intestin, entamer et au besoin sculpter la paroi tubaire qu'on laissera adhérente à la paroi intestinale. Mais celte .ipianœuvre expose ù. ouvrir la poche salpingienne, accident 31eurs beaucoup moins sérieux que l'ouverture de l'intestin.

CHiRURGlE DES ANNEXES DK t. UTERUS

Cette libération des adhcrences demaDdc beaucoup de soin el beaucoup de patience. Souvent, après avoir mis assez longtemps à séparer des adhérences, le doigt trouve, surtout du côté de la paroi pelvienne et du cul-de-sac de Douglas, un plan de clivage où la séparation se fait bien on même une *one sidérable dans laquelle les adhérences n'existent pas, si bien qu'on est souvent étonné de la facilité relative avec laquelle se-i font certaines décortications qui, au premier abord, semblaient devoir être trës difGciles.

La réplétion des pocUes purulentes, leur tension, leur élasticité, facilite beaucoup leur décorticalion, parce que la sensation qu'on en retire indique leurs limites au doigt qui le» explore. Mais, d'antre part, cette réplétion même expose k lenr rupture et à l'écoulement du pus. Aussi peut-il être prudent, surtout lorsqu'on a des raisons de croire que le pus contenu dans les trompes est virulent, et que les poches sont assez volumineuses, de les vider avec nn aspirateur en prenant soio d'éviter l'effusion du liquide.

Mais il est souvent bien difficile d'empÈcher cette effusion. Le pus filtre entre le Irocart et les parois de l'orifice, la poche se déchire, le liquide s'écoule, si bien que l'aspiration provoque cident qu'elle a pour but d'éviter, et qu'elle peut faire plu» demal qu'elle ne rend deservices. Personnellement je cherche i m'en passer le plus possible.

Lorsque la poche a été vidée, ou lorsqu'elle s'est rompue et ju'on l'a nettoyée avec des compresses, on peut employer ua BrtiQce ti'ès utile et qui facilite souvent beaucoup lu libération de la poche. On introduit dans son intérieur l'index gauche en le recouvrant soigneusement avec des compresses pour éviter qu'il ne s'infecte au contact des parois. En explorant ainsi la paroi tnhairc pur sa surface interne, il est souvent beaucoup plus commode de la détacher de ses adhérences parce qu'oa sent mieux ses limites.

Dans certains cas, qui sont parmi les plus compliqués, sur-

toutlorsqu'il y a des adhérences avec la paroi pelvienne etune

■ véritable fusion avec l'utcrns lui<méme, la décortication et

' l'extirpation des annexes peuvent devenir presque impossibles.

f II pei

SALPINÛECTLIUIE ADUoMl.NAI.i:

II peut élre nécessaire pour la mener it bien de foire l'extirpnlioii pri^iUable de l'utÉrus. Le jour que donne cette extirpation vers le fouJ du petit bassin permet ensuite d'enlever facilement les annexes. C'est un point que Villak a très bien vu et qu'il a fait mettre en relief dans la IhËse de son élève Cuapkï- BON ', De sorle que dans ces cas, qui ne sont pas rares, la castration abdominale totale eut beaucoup plus facile que la simple extirpation des annexes. J'aurai d'ailleurs l'occasion d'Étudier plus loin dans tous ses détails cette intéressante ^juesliou.

Ij! tableau que je viens de tracer s'applique aux cas les plus ililficiles. Mais en général ils sont moins compliqués, la liiération des adhérences se fait beaucoup mieux et l'extirpation des annexes est elle-même assez simple.

Dans les cas de diibcutté moyenne, il est très utile, pour faciliter les manœuvres, do saisir le fond de l'utërus avec une pince de Museux et de l'attirer vers le haut avec les annexes i]ui lui sont datées.

I 11 est très important, pour de multiples raisons sur lesquelles j'aurai l'occasion de revenir longuement plus loin, il est très im portant, dis-je, d'attaquer les annexes de bas en haut, pour les Jêcorliquer dans les cas dîtiicifes. Il faut aller les prendre pardessous. Elles se décollent ainsi beaucoup mieux. Pour y parvenir, le procédé le meilleur consiste à les attaquer au niveau de leur insertion sur la corne utérine. On sectionne cette insertion entre deux piuces en se tenant en dehors de la. racine du ligament rond (fifj. 73) et, attirant les annexes ainsi séparées de l'utérus en haut et en dehors, on les fait basculer pendant que les doigts s'introduisent au-dessous d'elles, dans l'Ëpaisseur du ligament large, facilitant singulièrement cette manœuvre (Og. 74). Elles ne tiennent bientôt plus que par le pédicule vasculaire uléro-ovarien qu'on tranclie d'un coup de ciseaux.

Dans les cas ordinaires, cette fai'on de procéder rend l'e.vlir-

. Tli. Ilordeuuï, IS9U.

ClllIlURGIE DES VKXEXEt! DE L UTKBnS

(lation des aunexes très facile, et dans les cas compliqués peut rendre les plus grands services.

Fig. 73.

Stt1pingo(.'tuiiiie usilalét'a.lL'.

II est boD, en giîn^ral, de commeocer par enlever les anneies

les plus volumineuses, mais il n'y a à cet égard aucune règle; il faut commencer par celles dont l'extirpation semblera le

plus facile. Il vaut mieux, en effet, garder pour ta fin les aanexes les pins difficiles à enlever, pour que l'enlèvement îles

186 CUintinulE DES ANNEXES DE L L'TËUl

premières, en dû subst ruant le bassin, coulribue d'aisance au cliirurgien el à Taciliter li

Pour lier le pédicule annnexiel sur k corne utérine, on peut le traverser avec une aiguille mousse ({ui ramène uue anse de lil, et faire sur le pédicule entier une ligature croisée dont chaipie ncpud enseire la moilié dn pédicule; celte ligature en

Drii\ fiii.'iiiis [iiatiiiuus lia li

uiusic est très commode et trcs rapide, mais elle it des iûtou-

D'abord elle Iduhe quelquefois, el on perd toujours quelques minutes à réparer cet accident. Elle a surtout le défaut il*' ramasser une grande quantité de tissus en un seul bloc, ce qai produit des tiraillements et peut provoquer des douleurs persislantes. Quelquefois aussi la trompe est coupée par le G son bout central reste ouvert dans l'abdomen, ce qui peut a ner des accidents d'infection. Ou doit d'ailleurs toujours stériliser le point de section de la trompe en y passant la lame da thermocautère.

On a donc aujourd'hui une tendance à employer un procâdj qui nous vient d'Amérique, qui a été parliculitrement préconisé en France par Pierre Delbet et qui est certainement supérieur â la ligature en masse. On coupe tout simplement ta pédicule tabaire en pinçaul et liant isolément les vaisseaux qui saignent, au fur et à mesure de leur rencontre. On peut «gaiement, par ce procédé, suivre, la trompe jusqu'à son origine et la poursuivre même dans la corne utérine où on la

lie et la caulérise. Lorsque ces pi'i^CfiutioDs unt été prises, le ligament large entier se Irouve ouverl, i. sa partie supérieure. II ne reste plus t[u'i le Tenner par uu surjet qu'on Tait aussi exact que possible et qui est rendu très facile par l'usage d'une aiguille à pédale ù très grande courbure (flg. 76).

Ai;^uillo

Cependant lorsque le bassin est profond il peut Être plus simple de se servir d'une aiguille courbe ordinaire qui porte ellemême sou fil et qu'un porte- aiguille permet de manœuvrer facilement dans le fond du bassin.

Cette fermeture du llgameul large, doit être faite avec beaucoup de soiu. Lorsque l'extirpatiou des annexes a laissé des surfaces dépolies, irrégulières, au niveau desquelles le péritoine n'existe plus, il faut s'appliquer k les faire disparaître et s'arranger pour obtenir, pour employer un néologisme commode, une périlonigation aussi parfaite que possible de la cavité pel-

II faut prendre le péritoine sain an on le peut, sur la vessie, sur l'S iliaque ou le méso-câlon, bref fermer aussi exactement que possible la grande cavité périlonéale et l'isoler des surfaces irrégulières et cruentées au niveau desquelles les pbénomènes de réparation sont moins actifs et où l'infection est facile. La plupart des chirurgiens attachent aujourd'hui beaucoup d'importance à celte reconstitution aussi parfaite qu»^ possible du revCtcmeut pcrilonéal du bassin.

Beaucoup d'opérateurs, soit pour la ligature en masse, soit

pour la ligature séparée suivie de surjet se servent de la soie.

, -rCelle-ci expose aux abcès et aux éliminatious tardives dont

Lgjgp connaît tous les ennuis. Je préfère du beaucoup le catgut

qui est très suffisant pour l'hémostase et dont on n'a plus jamais à s'occuper après la guérison. Pour ma part, sur unJ très grand nombre de laparotomies que j'ai Taites, je n'ai] jamais eu ni une hémorragie secondaire pouvant être atlribufei k la chute d'nn catgut mal serré ou à sa résorption prématurés, j ni une élimination consécutive.

Il est plus Facile, cela est certain, de serrer une soie qu'uni catgut; mais il est Tacile de serrer sufflsammeat ce dernier.) Par exemple, lorsqu'on a des doutes sui- la commodité qu'il peut y avoir à étreiadre un vaisseau placé, il ne faut pas négliger de passer le catgut, avec une aiguille, dans les tissai voisins de fa^ou à bien le fixer et à empêchei- tout glissement. Grâce à ce petit artifice, le catgut, qu'il faut au besoin nouer trois fois, donne pour l'hémostase autant de sécurité que la soie.

Je ne vois Jonc pas quel avantage on peut trouver à employer la soie. Elle est plus facile à désinfecter, dit-on, puis'. qu'elle peut être bouillie. Le catgut bien préparé est, lui ausà^' parfaitement aseptique. 1( me paraît d'ailleurs évident qu»' lorsque des accidents de suppuration surviennent, ce n'est ni& l'infection préalable du catgut, ni à celle de la soie qu'ils sont dus, mais bien à leur infection secondaire, soit par les moini' de l'opérateur, soit plut6t parles tissus de l'opérée, ce qui esi particulièrement le cas dans les salpingites, où on travaitlE dans un milieu septique, car ni les mains du cbinirgien, ni loi tissus malades n'ont été, que je sache, préalablement bouilfil ou passés à l'étuve. L'infection du catgut ou de la soie est dottl une infection secondaire. Or le catgut infecté disparaît tout seul tôt ou tard. La soie ne disparaît pas et la fistule qu'elle trelient ue se ferme que lorsqu'on a été l'extraire. Et c'est' pourquoi je réprouve la soie, que ses partisans les plus i vaincus abandonnent d'ailleurs peu à peu.

Lorsque l'extirpation, identique des deux côtés, est terminée, qae faut-il faire? Si le petit bassin est propre, s'il n'y a ni ni suintement sanguin persistant, si les annexes n'ont pas été' déchirées et si l'opération a pu être conduite de façon asep< tique, si l'on croit, en somme, ne courir aucun risque d'infec-

JÀLriNQECTDUIE AnDOUtNALE 1H9

il faut Termer tout aimplement la plaie abdominale. Mais ^i l'on a des craintes d'infection, s'il reste dans le fond du petit bassin des lambeaux de poches qui n'ont pu être complètement extraits, si le péritoine pelvien est par trop dt^poli, dilacêré, recouvert d'adhérences dont beaucoup peuvent être infectées, si la recouslitution du péritoine est imparfaite, il faut drainer.

11 y a deux fai.'ons de drainer le petit bassin : par la plaie alidominale et par le vagin. Je crois que, dans celte question comme dans lanl d'autres, il est mauvais d'être exclusif. Le ditiinage ahilnminal et le drainage vaginal me paraissent avoir des indications différentes. Les deux sont bons, et c'est, suivant les cas, l'un ou l'autre qu'il faut employer. Il peut même être bon, dans certaines circonstances, de les associer l'un à l'autre.

Dons les cas où les risques d'infection semblent légers, lorsque l'hémostase est bien faite et la péritonisalion du bassin satisfaisante, si l'on croit devoir drainer, à cause, par exemple, de la rapture d'une poche de viruleuce suspecte, le drainage abdominal suffira. Dans ces conditions, un bon drain de caoutchouc, qui doit être au moins de la grosseur du doigt, et porter prt's de son extrémité inférieure des orillcea qui permettront aux liquides sécrétés de pénétrer et de s'écouler au dehors, sera très suffisant, DF.LAC.E.NiitaK , Twfier ont fait construire des tubes eu métal percés de nombreuses ouvertures et dans lesquels on introduit, sans pression aucune, des mèches de gaze. Ce sont de bons appareils et cpii drainent convenablement.

Les simples mèches de gaze partant du fond du bassin et sortant par la plaie abdominale doivent être condamnées. Elles tamponnent souvent plutôt qu'elles ne drainent, et pour peu qu'elles soient un peu étranglées par les lèvres de la plaie, elles mettent obstacle à l'issue des liquides au lieu de favoriser leur sortie. Elles ont surtout le très grave inconvénient d'être difficiles à enlever. Leur extraction, le deuxième ou le troisième jour, est parfois extrêmement pénible. Il y a des adhérences entre les mèches et les intestins, et l'on attire souvent au dehors

190 CHIliL'HIilE DES ASNEXEi l)E L CTEBUS

des lunibeuux tpiploïques que Ton reiltre ensuite à graad'jieilll et que l'on est m^me purfois obligé de réséquer.

Je suis bien que les dillieultés que l'an rencontre dans l'extraction des mèches sont parrois beaucoup moins grandes si l'on attend, pour les enlever, jusqu'au dixième ou au douzième jour. Mais outre que, quelquefois, lea diflicul- 'ês que l'on peut éviter ea sont au contraire accrues, eetle Faron d'agir a le groa inconvénient de prolonger singulièrement le temps demandé pour la guérison, et de provoquer parfois les fialnlfî persistantes.

Plg. 77.

iiinisr ail do ruinai.

Il faut donc

s. Mais en revanche il fuuC connaître, pour l'emplofor à l'occasion, le mode dl' drainage capillaire invenli' par MccsuLira. Il esl ingénieuï, très simple, el l'i-nd parfois les plusgrauJs .services : au centre d'uus assez large pièce de gaie sLérilisée, on (l."ie une soif solide par un nœud qui serre très fortement la gatc.

On laisse celle-ci retomber naturellemenl par son propre poids autour du tlj de soie qui pend verticalfv inent. La gaxe co&stitne sorte de snc au fond du<iuel est fisée la soie. i>lle-.'i

[SGF.CTOMIE ABBOMIKAt

se trouve donc dans l'inlérieur du sac, son exLrémilé libre sortant par l'ouverture.

Pour employer ce sac, on saisit avec une pince située daas son intérieur, le long de la soie, le fond du sac, au niveau du nipud, et on le porte au fond du bassin, au point <[ue l'on juge le plus favorable. 1,'extrémité libre du sac sort par la ■nRttle, ainsi que le fil de soie situC dans son inté-

rieur et qu'il faut avoir grand soin de laisser émerger au dehors. On peut alors introduire dans le sac, jusqu'au fond, une quantité plus ou moins grande de m&ches de gaze stérilisée. soit pour tamponner en cas de suintement sanguin inquiétant, soit pour drainer, si on le juge nécessaire. Ces mèches sont ainsi séparées des intestins par la paroi du sac, et ne^peuvenl, en conséquence, leur adhérer directement. Il est donc très facile, lorsqu'on le juge utile, de les enlever les unes après les autres. Quant au sac qui les enveloppe, grûce à la i se fixe à son extrémité profonde, rien n'est plus

CdlllL'nCIE DES

simple, en tirant sur elle, que de le retirer. Entraîné par la soie il se retourne en doigt de gant, en commençant par sa partie la plus profoude, et c'est la partie la plus superlicïelle, celle qui est située àl'orince cutané, sur laquelle les tractions s'i cent en dernier lieu et qui se détache la dernière. Grke à cet ingënieux artifice, tous les inconvénients des mèches ordinaires sont pour ainsi dire supprimés (fig. 79)-

Rien n'empêche d'ailleurs de mettre en môme temps u drain et un sac de Mickulicï qui se complètent l'un l'autre. Le sac de Mickulicz peut rendre aussi les plus grands services pour tamponner eu cas de suintement hémorragique intarissahle.

Dans les cas où l'on a des raisons sérieuses de redouter une^ infection grave, lorsque au l'ond du bassin persiste un suintement qu'on ne peut tarir, lors encore que la péri Ionisation iU' bassin laissera au-dessous de la séreuse nouvelle, tendue comme une sorte de diaphragme assez loin du fond du bassin, une large cavité qui pourrait se diaiuer très mal par en haut, il vaudra mieux, à mon avis, drainer par le vagin. Dans ces cas,. le drainage vaginal me paraît incomparablement sup<^rie je suis étonné qu'il y ait encore des discussions sur ce point.

Rien n'est plus simple que d'ouvrir le vagin lorsque le cul-de-sac postérieur est libre, après l'enlèvement des trompes qui pouvaient le remphr. Une pince introduite par le vf^in vient faire saillie dans le cul-de-sac de Douglas qu'on perfore d'un coup de pointe ou de ciseauï. La pince est alors ouverte et déchire le vagin, sans le faire saigner, asset largement pour établir un drainage complet avec un | drain et avec uue mèche qui peut aussi servir à tamponner ei» cas de suintement persistant.

Souvent même, ou peut se passer de la pince vaginale- OK sent, au-dessous du col, la dépression formée par le vagin, onincise eu ce point, et on passe par l'ouverture avec une longue pince courbe le draiu et la mèche qu'un aide saisit k la vulve.

Le drainage vaginal se fait bu point le plus déclive, ce qui'

SALPIMiECTOMIlD

n'est pas sans importance, car j'ai plus de couHance encore, pour réooulement des liquides, en In pesanleur qu'eo la capîllariti! (fig. 78). L'extraction est aussi plus simple que pour les mèches abdominales et même pour le sac de Hickulicï. Au bout de quatre ou cinq jours, on tire sur la mèche vaginale et tout est dit.

Dans certains cas, et je l'ai fait, et m'en suis bien trouvé, on peut faire le drainage vaginal par le cul-de-sac antérieur. Lorsque le cul-de-sac postérieur est, pour une raison quelconque, inaccessible, on décolle la vessie sur 2 ou 3 centimètres, on ouvre le cul-de-sac antérieur directement ou sur nue pince vaginale et on draine par devant l'utërus aussi facilement que par derrière.

Ennn dans quelques cas pai'ticulièrement inquiétants, on peut drainer à la fois par le vagin et par l'angle iufërieur du ta plaie.

Dans ces conditions, le drainage vaginal est destiné à l'écoulement des liquides situés au-dessous du revêtement péritonéal. Ceux qui s'accumulent au-dessua, dans la partie du petit bassin recouverte de séreuse, seront évacués par le <lrain abdominal.

Il est toujours bon. au moment d'enlever le drain abdominal, d'aspirer avec une sonde qu'on introduit par sa lumière, jusqu'au fond du petit bassin, les liquides qui peuvent y séjourner «l qui constituent des milieux de culture propices aux Iloraisona microbiennes.

Lorsque tout est fini, il ne reste plus qu'à faire la suliire. Je crois qu'il est bon, à ce moment, de remettre la malade dans la position horixontalo, d'abord parce que moins elle reste dans la position déclive et mieux, cela vaut, ensuite parce qu'il est utile de voir si les intestins se remettent bien en place, et de disposer l'épiploon au-devaut du paquet intestinal. Les compresses ^lanl enlevées, on les remplace par une compresse propre et chaude qu'on étend sur la masse intestinale qu'elle protégera pendant la durée de la suture.

Chacun fait celle-ci à sa manière. La suture à un seul plan jouit pas de lu mf^me laveur qu'autrerois et la plupart des

à la

au ni

i A.NSEXES DE I. CTCRL'S

chiniigiens font la suture à deux ou à Irois plans, avec des points simples, des points en L' ou des points en 8, les uns ;ommun, les autres au catgut et au crin dp Florence; les uns font de grands poinls de soutien, les autres des sutures inlradermiques. Je ne puis insister sur tnos ces détails qui peuvent tous trouver leurs indications. Je dounerai seulement ma manière de faire que je crois itonnp, puisque je la fais, et qui me pomlt recommandable. Je n'emploie Jamais la soie, si ce n'est quelquefois pour les sutures superficielles cliez les femme!

à paroi épaisse, lorsqu'il faut des sutures très solides. Mais je ne laisse Jamais de soies perdues pour m'éviter l'ennui sible d'avoir plus tard à les enlever.

Je fais d'abord sur le péritoine un surjet au calgut (fig. 80) : c'est le premier plan. Sur les muscles et l'aponévrose, je mets des points séparas au catgut, Ion» les 2 centimètres environ, en ayant de bien affronter les tissus. Les points séparés font une suture beaucoup pli régulière que le surjet, et en outi'e celle suture k plusieurs fils est beaucoup pli solide que le simple fll du surjet. C'esl le second plan de suture. Sur la peau je mets des crins de Florence ou des soies lorsque j'ai bt de beaucoup de solidité. Mais, et c'est en cela que consiste l'originalité de cette suture, si tant est qu'elle soit originale, ce que j'ignore, mes crins de Florence viennent égalemeul prendre te muscle et l'aponévrose, dans l'intervalle des pointsséparés au catgut, de sorte que, au niveau du second plar muscles et aponévroses sont affrontés à chaque cenlimètrfr (fig. 81). C'est donc une suture très exacte et qui a des chances ' sérieuses de donner de bons résultats.

La suture à un seul plan a 1 rapide, el, lorsque je vois de Ric.»nn, pai- eïempli!, se louer 1res rapidement avec des fils d'argent ou de bronze, je me demande si la prolongation que la suture ù plusieurs étapes iiii|io^e lï j'op^rulion ne compense pas largement les avantages qu'elle peut avoir au point de vue de la solidité de la paroi. On pourra, en tout cas, ext5cuter cette suture «n on plan lorsqu'on voudra ^ngner du temps, en jiyanl toutefois bien soin de charger sur raiguille lea cuuches successives de la paroi, sans uuhlîer le péritoine.

.vanlage d'Être beaucoup plus chirurgiens de la valeur de etle suture, qu'il exécute

Les ais SOI dixième jour.

t e»le\

Fin, 81.

pliLns (Jh suture. Le denxiÈnio nu catgut, li points SL'paréB, sur les inuBoles et i'aponovrose, lo Lroibiëme au ciin sur lu peau et les plana protonds, dans l'iutei'ïalla des points Ju deuxième plan.

Rien n'est moins comparable que deux laparotomies pour anneiites suppuré es. L'une peut être «xtrf^mement simple, et l'autre hérissée de diflicidtés. C'est dire qu'il peut y avoir, au cours de ces opérations, des surprises et des accidents :

Vliémovriigie est rare. S'il s'agit d'un vaisseau sérieux il sera saisi et lié. S'il ne peut être lié, on mettra sur lui une pince à demeure qu'on ferasortir parla plaie abdominale, ou au besoin par le vagin par lequel on l'introduira en même temps que la pince destinée à retirer la mèche de drainage. Ce sont là

d'ailleurs des expédienl.s lout à fait exceptionnels. Contre riiémoiragic en nappe, il n'y a qu'un remède, le tamponnement. On l'exécutera à la manitre de Hickulicz, comme ilaél' dit pins haut. Mais il faut a'elTorcer, avant tout, de tarir l'bèmorragie par des ligatures. Plus l'hi^moslase est complète el mieux cela vaut. 11 e^t important de ne laisser dans le venir)! aucun suintement sanguin, propice à toutes les infecIJons,

La déchirure de» trompex, l'ouverture d'une ou de plusieurjj collections purulentes, estun accident beaucoup plus frëquenl. U n'y a presque pas de cas compliqués dans lesquels cet accident ne se produise. Heureusement, il est beaucoup moilii grave qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord, si tout lorsque les intestins sont bien isolés pur des compresse» et ne sont pas toncbés par le pus. D'ailleurs uelni-cï est souvent stérile. Quoi qu'il en soit, si une poelie purulente se rompt, o nettoiera complètement toutes les parties souillées, on épongera soigneusement tout le pus, on asséchera parraitemeuL le cul-de-sac de Douglas et la cavité pelvienne. On changen les compresses intestinales les plus superficielles si elles ont. été contaminées. Mais on se gardera de faire un lavage, qui d servirait qu'à transporter dans le reste du ventre des germes et des débris purulents qui n'y auraient jamais ét-i seuls. Le lavage est actuellement à peu près universellement proscrit. Enfin la déchirure des trompes constitue une des principalesindications du drainage, qui, suivant la gravité du cas, sera fait par l'abdomen ou par le vagin.

La déchirure de Cintesiin n'est pas rare, au moins dans les cas compliqués. Heureusement, comme la déchirure deai trompes, elle est moins grave- qu'elle ne le parait. Dès qa'die est reconnue, il faut suturer avec le plus grand soin la solulion de continuité. Il faut enfouir la déchirure au besoin soo8< deux et trois plans de suture, qui, comme toutes les sutures, intestinales, qui. elles, s'éliminent par la cavité du viscère,. pourront être Faites, soit au catgut lin, soit b. la soie ou au EU à coudre ordinaire parfaitement stérilisé. Lorsque la suture a bien faite, et qu'on a pris soin de ne pas rétrécir la lumi&r^ de l'intestin, ce qui pourrait provoquer des phéuomf'nes d'oe-

SALPINfiECTOMIK ADDdHlNALE 197

m iotestioale, on n'éprouvi; en gijnc-ral aucun accideni

P^rf)rsque ces liéoliirures sont méconaues , ou lorsque la suture qui les oblitère De tient pas, il peut se produire des (istulcs stercorales. D'ailleurs, ces fistules se ferment presque toujours toutes seule.s, au bout d'un temps variable. S'il n'en est pas ainsi, on pourra être entraîné à faire, pour les guérir, des opérations compliquées.

L'ouverture de la vensie est asseï rare, les poches en conlacL arec elle étuut peu communes. On suturera la solution de continuité arec beaucoup de soiu. J'en ai observé deux nis personnels qui ont guéri sans aucun incident.

Les diverses complications qui peuvent suivre l'eslirpalion des anoeies, périloniie, oecltuion inletlinale, jîslules, adhérence», èuentration, ne présentent ici rien, de particulier.

Telle est la technique de l'extirpation des sulpingo-ovarites, avec les difficuitiis qu'elle peut présenter. D'innombrables statistiques ont êtë faites, que je me garderai bien de reproduire. Elles noua apprennent ce que nous savions déjà. Depuis l'adoption du plan incliné, la mortalité, bien qu'on s'attaque à des cas beaucoup plus graves et beaucoup plus difflcile», s'est abaissée de plus eu plus. Aujoui'd'bui, je crois être dans la vérité eu l'évaluant à 3 p. 100 environ.

Que deviennent les 93 p. 100 des femmes guéries auxquelles. ou a enlevé les annexes?

En général, les résultats éloignés sont très satisfaisants. Presque toujours les douleurs cessent ou sont très fortement atténuées. Sans doule, il y a des femmes qui continuent k souiïrir plus ou moins ; sans doute, il en est d'autres qui présentent parfois les troubles divers qu'on rencontre dans toutes les opérations mutilantes Je la sphère génitale, et qui sont attribuées à ïiiuuf/igance ovarienne, bouffées de chaleur, troubles congestifs, raoditlcation du caractère, tendance à l'engraissement, etc. Hais ce sont là, en somme, des troulile.i légers et bénins, relativement à ceux qui ont nécessité l'opé-

CiriBUltUIE DES A.VNEXES l

Evidemment les femmes qui ont siilii l'ablatiDn des anneiia ne sont pas toujours des femmes comme les autres, . qu'elles le soient généralement. Mais elles ne sont plus d femmes malades. C'est ce qu'elles demandent et c'est ce qi faut leur donner.

Il faut Jonc ici, comme toujours en chirurgie, ne pas s'airêW aux cas particuliers tles quelques femmes qu'il eût cerlaioeJ ment mieux valu ne pas opérer, à cause des troubles qu'âllell out présentas par la suite, et il faut accepter ou rejeter l'ojté^ ration avec ses chances bonnes ou mauvaises, ses inoerlitudflj et ses conséquences. Or il est certain que l'immense msjorilfl des femmes opérées de suppurations annexielles en retire td bénéfice considérable. Un tr&s grand nombre doivent la ïi« 8 ces opérations. Un plus grand nombre encore lui doivent lll santé, et si quelques-unes en souffrent, elles ne forment qtl'uiw petite minoi'ité. ombre légère dans ce tableau brillant.

D'ailleurs les chirurgiens out aujourd'hui une tendance Je plus en plus grande à conserver, lorsque la chose est possible, an ovaire ou un Tragment d'ovaire, cJout la présence atMime dans une certaine mesure les troubles plus ou moins sértein; qui résultent de la castration. N'oublions pas que lorsqu'oi conseiTe un ovaire et que l'utérus parait peu atteint, il peut] avoir avantage à conserver celui-ci, caria femme peut aini voir persister ses règles et échapper aux inconvénients d'uiN ménopause prématurée.

Mais si, comme il arrive presque toujoars, l'ovaire accolé 1 une trompe malade ne paraît pas absolument sain, il ne fa pas hésiter à le sacrifler. Nous connaissons trop sa prédisp sition à toutes les infections et à beaucoup d'autres maladiai de cause moins nette pour laisser un ovaire suspect alors q les nécessités d'une laparotomie ont permis de se rendra directenient compte de son état.

D'une mauière générale, le soulagement qu'éprouvent te femmes est d'autant plus grand, la guérison est d'autant plu pai-faite que les lésions pour lesquelles on les a opérées étaiec plus graves et plus aigués. Ce sont les opérations pour vieilU

i:ALPl>GECTOUIE ABDOtlIN.VLE 199

T^fstons clironiiiues pea accentuées qui donnent les rêsultula les moins nets et les moins brillants. Alors que la plupart des femmes alleinles de salpingites graves voient touies leurs douleurs disparaître aprts l'extirpaliou des trompes, les malades auxquellps on a, par exemple, enlevé des trompes chroniquemenl enllamm£es, sans collections purulentes, continuent parfois à soulîrir.

D'autre part, et c'est là le reproclie le plus grave qu'on puisse faire à l'exlirpalion des annexes, si c'est une opération tr&s souvent bonne, c'est parfois aussi une opération incomplète. L'n certain nombre de laparotomisées continuentà souffrir de leur utérus, et pour ne citer qu'un cbiffrc, sur 300 femmes ayant subi l'eitirpation des annexes, Ricuklot a dû 53 fois recourir à l'hystérectomie vaginale secondaire.

L'extirpation des annexes ne fait rien contre la mélrîte, bien qu'elle amène souvent une certaine atrophie de l'utérus. Mais un utérus infecté reste infecté, et les femmes conservent des douleurs, des hémorragies, des écoulements leucorrhéiques, tous les troubles enfin qui accompagnent la mélrite mlgaire, et cela est si vrai que Poïzi qui est un des laparolomistes les plus convaincus, recommande expressément de faire suivre toute ablation des annexes d'un curettage qu'il pratique un mois aprÈs l'opération.

Voilà donc un utérus infécond et qui reste, pour celle qui le porte, une source de malaises, d'ennuis et de douleurs. Il est incontestable qu'il vaudrait mieux qu'il n'y fut plus, et mieux vaut faire, dès le début, une hystéreetomie primitive qu'être. contraint de faire plus tard uue hystérectomie secondaire. El voilà pourquoi l'extirpation des annexes perd aujourd'hui une partie du terrain qu'elle avait autrefois si brillamment iionquis. La castration totale donne des résultats tpie ne peut donner la seule castration anuexielle, et comme d'autre part elle n'est pas sensiblement plus grave, elle doit nécessairement lui êtt-e pi-éférée. Je crois donc avec un très grand nombre de chirurgiens actuels que toutes les fois qu'on se trouve en 1

^^jF^sence de lésions bilatérales, il faut pratiquer en même ■

200 CHIRL'IIUIE DES ANNEXES DE L UTERUS

iemps que l'extirpation des anuexea celle de l'utênis ' 1

Voilà donc le cliamp de la castration annexielle simple coaaiUérablemeiit fÈduit. Il reste t:ependaQt encore très vaste. Eu elTet toutes les lésions saipingo-ovai'iennes unilatérales soot ju l bl d 1 mpl xtirpation des anneses, etil estînadn bl q ni 1 lérus lorsque les annexes d'un cdté

ni n

S u d t d 1 Ipingilessuppurées, les lésions bilatf-

1 nt d b u up 1 s plus nombreuses, maïs les cas sont au h f qu nt d us lesquels il est impossible de faire 1 d gn l d 1 bilatérales avec une précision absolue-

D n d t d peur de sacrifier un utérus qui doit

et n n t tout naturellement conduit à pratiquer

I I p l m d p éf ence à l'bystérectoniie vaginale. Le

nt u t n m ne l'état des annexes. Si les dcni pu nt ël on les conservera en e.Tëcutant ttu

b n q 1^ d pérations économiques dont je djraî

pi I j îqu m ( (oy. p. 287). Si les anneses d'un àeol (t ut m t d t l'extirpation de ces annexes, la soi-

pingectotnie unilatérale qui sera exclusivement indiquée, et si les lésions sont bilatérales, on aura toujours la ressource de pratiquer immédiatement l'Iiystérectomie abdominale dont la nécessité où Tou est de se rendre un compte exact des lésions par la laparotomie, constitue à mes yeux l'indicatioD la plus formelle.

Je ne reviens pas sur la discussion des cas qu'il Taut traiter par l'incision vaginale simple el de ceux ipi'ïl vaut mieux traiter par l'extirpation ; cette étude a été faite plus haut (voy. p. 161). Je répète simplement, parce qu'on ne saurait trop te répéter, que, dans les lésions unilatérales, alors que la collection purulente sera chaude, aiguë, virulente et facilement accessible par le

' Voir â ce sujet, pour plus de JélaLls : Sur loa avuntagi^ castration totaJe dans les suppurations aonaiiullus. J.-L. Fif nique de lu Charité. Bull, médical, 1899, p. 901.

HTSTEREGTOMIE VAGINALE 201

vagin, on aura tout avantage à la traiter par la simple incision vaginale ; celle-ci, en effet, est très souvent suffisante, et il est toujours grave d'opérer par en haut des lésions récentes et virulentes qui multiplient les chances d'infection. Lors, au contraire, qu'on se trouvera en présence de lésions anciennes, peu aiguës, haut placées et difficilement accessibles par le vagin, on aura recours à la laparotomie en se guidant autant que possible sur les règles opératoires que je viens d'exposer.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

En 1890, PÉAN faisait connaître dans diverses communications, faites en particulier au Congrès de Berlin et à l'Académie de médecine, l'opération qui porte à juste titre son nom et qu'il employait méthodiquement depuis 1887 *.

Dans ces communications, Péan avançait que le meilleur moyen de guérir les suppurations annexielles consistait dans l'extirpation par la voie vaginale de l'utérus et des annexes enflammées.

Ces communications eurent un grand retentissement. Second se fit en France l'éloquent défenseur de l'opération de Pkax. Son exemple et ses arguments développés dans le lumineux rapport qu'il lut au Congrès de Bruxelles en 1892 convertirent un grand nombre de chirurgiens qui résistaient encore. En France, en effet, Terrier, Pozzi combattaient cette opération et continuaient à lui préférer la laparotomie. Bouilly, Richelot, ne l'acceptaient guère que dans certains cas graves et à titre de drainage pelvien. Mais peu à peu bien des résistances cessèrent

* Au sujet des revendications de priorité qui se sont produites à ce sujet, voir le livre de Pichevin. De Vextirpation totale de Vutérus par la voie vaginale, Paris, 1897. Cette question est discutée à fond. On y trouvera en outre une bonne description de la plupart dos procédés opératoires. Voir aussi à ce sujet : Delageniére. Chirurgie de Vutétms, Paris, 1899.

202 ClIlHCUlilE DES ANNEXES DE L L'ÏEllCS

«t la cai^traLion vaginale {jagna de. plus en plus de terrain. Saxn J'influence de son créateur, Péan, de seu ai'deul propagaleur, Segonc, et de uombreux (Chirurgiens, parmi lesquels Ricuelot. l'ks, Reclus, Quftso, Iîoitieh, en France, Jacobs, Roupfabt, Lanuau eL beaucoup d'autres à l'étranger, elle fut défmittïement acceptée et semblait devoir conserver une place prépeotléniule, lorsque les progrès accomplis dans la technique de riiyslérectomie ahdoniinale sont venus depuis quatre ou ans restreindre singulif-remenl ses indications. 11 est certain, dès aujourd'hui, que l'hystêrectomie vaginale voit peu i peu diminuer le nombre de ses partisans qui se rallient à t'hystérectomie abdominale, au moins dans un très g nombre de cas. Se crois, pour ma paît, que l'époque de son' triomphe est passé et qu'elle ne reverni plus les enthousiasme»' ' qu'elle a suscités de 1892 à 1SQ7. Mais si nous avons miem ' f aujourd'hui, il n'en est pas moins vrai que ces enthousiasmes ' étaient légitimes, car l'hystérectomie vaginale pour suppura^ lions pelviennes est une opération parfois merveilleuse et q reste toujours indiquée dans certains cas où elle donne da succès admirables qu'elle est seule à pouvoir donner*.

Le principe de celte opération est bien simple. Lorsque l« annexes sont atteintes de lésions inflammatoires graves ettnms formées en poches purulentes, l'extirpation de l'utérus par H vaginale permet d'arriver jusqu'à elles, de les enlever, ( elles sont mobiles et énucléable^ de les ouvrir et de les vida si elles sont trop adhérentes pour pouvoir être attirées nÊ le bas. La brèche que forme restirpution de l'utérus au milieu des poches aunexielles rompues constitue une voie do nage absolument parfaite, par où s'écoule le pus. Sous lia flueuce de leur ouverture et du drainage vaginal, les poche annexielles qui n'ont pas été enlevées se détergent. bourftHon

' l'ariiii \ei Llicses jiDiubtMUiii.')i iospîi'cas par cvUi^ question, jo cit» ,i avant tuut colle de Lacodhcaug |Il}-stéi<ectoniie vaginale dans ' suppurations pdri-utêrines). Paria, tSUS, ot dtt Hacdho!! (De l'bye rec.tônite vB|;inate dans les lésions inlIammaloiroB des annevc^ Th, Paris, 1895.

llVSTEnËCTOMIE VAr.INALE 203

nent el guérissent, en sommp, comme guérissent les abcès ordinaires bien dizaines, en ijuelque rt'gion qu'ils se trouveol.

Il est de îiiil que, dans un grand nombre de cas, r'est ainsi que les cbosea se pa^^seat. L'Iiystéreclouiie vaginale a même ea réalité donne plus qu'on n'aurait pu le prévoir, et il n'est pas rare, aprfcs celte opération, de ïoir guérir des cas vraiment désespérés et devant lesquels toute autre opération, quelle qu'cUe soit, serait restée impuissante et mortelle.

TECHNIQUK BE L'IIÏSTÉRKCTOMIi; VAGINALt; poun SUPrURATIOSS pblviesses

On peut presque dire de l'hystérectomie vaginale qu'elle est, suivant les circonstances, l'opération la plus Tacile, mais aussi la plus difficile qu'on puisse rencontrer, et s'il est des cas dans lesquels on peut reséculer en deux ou trois minutes à peine, il en est d'autres où l'on peut mettre une heure et une heure et demie pour extirper à grand'peine un utérus de volume normal, mais immobile, inabaissable, et enclavé de tous côtés dans des adhérences remplissant le petit bassin.

Une opératiou aussi inégale ne saurait être toujours menée à bien par le mâme procédé. Aussi est-il iodispcusable d'en connaître et d'en bien counailre plusieurs. Il faut pouvoir, en présence de difficultés inattendues, changer sa manière de faire. Il faut savoir parer à tous les accidents. Il est certain que cette opération, dans les cas compliqués, à cause de la profondeur à laquelle on opère, lorsque l'ulérus ne s'abaisse pas, est celle qui met le chirurgien aus prises avec les difficultés les plus terribles, et dont il ne peut dire, au moment où il la commence, comment il la terminera. Aussi est-il indis' pensable, dans les cas qui ne paraissent pas devoir être très simples, de posséder parfaitement cette opération, de l'avoir bien n en main a , si l'on veut l'aborder avec calme et troniquillité, et par conséquent la bien faire.

et lu. castralion viiginale gagiiu. de pins eD plus de terrnin. Sous riallaeD<:e de son créaLeui-, PiÏan, de son at'deut propagateur, Seuosu, et lie nombreux cbirurgiens, parmi lesquels )Iiciielot> Doyen, Reclus, Quksu, Houtlkii, en France, Jacobs, Rouitast,. Landau et beaucoup d'autres à l'étranger, elle fut délinilinment acceptée et semblait devoir conserver une place prépoudêmnle, lorsque les progrès accomplis daus la technique ils J'hysférectomie abdominale sont venus depuis quatre ou à ans restreindre aingulittrenient ses indications. Il est c tain, dès aujourd'bui, que rbystérectomie vaginale voit peu ii peu diminuer le nombre de ses partisans qui se raUieol i riiystérectomie abdominale, au moins dans un très granil' nombre de cas. Je crois, pour ma part, que l'ëpoque de son triomphe est passé et qu'elle ue re verra plus les enlhousiasDiM qu'elle a suscités de 1892 à lâ97. Mais si nous avons mieui aujourd'hui, il n'en est pas moins vrai que ces enlliousiastne étaient léfiitimes, car l'hystérectomie vaginale pour suppon tions pelviennes est une opération parfois merveilleuse el^ reste toujours indiquée dans certains cas où elle donne il succès admirables qu'elle est seide à pouvoir donner'.

Le principe de cette opëration est bien simple. Lorsque 1( annexes août atteintes de lésious inflammatoires graves et tr formées en pochas purulentes, l'extirpatiou de l'utérus pu I voie vaginale permet d'arriver jusqu'à elles, de les enleyer. ) elles sont mobiles et énucléables, de les ouvrir et delca viii ai elles sont trop adhérentes pour pouvoir être attirées vei le bas. La hrèi'he que forme l'extirpation de l'ulérus au milfc des poches annexieUes rompues constitue une voie de dra nage absolument parfaite, par av. s'écoule le pus. Sous ITl flueuce de leur ouverture et du drainage vaginal, les pocb aiiuMielles qui n'ont pas été enlevées se déterpent, boui-geoa

' l'armi Its tliùHcs noiiibrcuscs iospiri'oa pty fcltc question, joci rai avant tout celle de Lifouhcaue lUyst/.- recto mîe vaginale daas suppurations péri-utérin es), Piiris, iSlIS, et do [tAUDUON (De l" iiH:lijmie va^inalo dans les lissions înllaintiiatolres des aja. Th. Paria, 1B9I).

HÏSTERECTnuEE VACINALE 203

nent et guérissent, en somme, comme guérissent les abcès ordinaires bien drainés, en quelque région qu'ils se trou-

IJ est de fait que, dans un grand nombre de cas, c'est ainsi que les choses se passent. L'iiysféreclomie vaginale a même eu réalité donné plus qu'on n'aurait pu le prévoir, et il n'est pas rare, ap^i!^s celte opération, de voir guérir des cas vraiment désespérés et devant lesquels toute autre opération, quelle qu'elle soit, serait restée impuissante et mortelle.

TECUNlQUi; nie L'TIYSTKRKCTOMII^ V.\.t;iN.\Ll:; FÙVR SrPPORATIOKS PELVIENNES

On peut presque dire de rbystérectomie vaginale qu'elle est, suivant tes ci rr on stances. l'upéraLioii la plus l'acile, mais aussi la plus difficile qu'on puisse rencontrer, et s'il est des cas dans lesquels on peut l'exécuter eu deux ou trois minutes à peine, il eu est d'autres où l'on peut mettre nue lieure et une heure et demie pour extirper à. grand'peine nu utérus de volume normal, mais immobile, inabaissable, et enclavé de tous côtés dans des adhérences remplissant le petit bassin.

L'ne opération aussi inégaie ne saurait être toujours menée i. bien par le mSme procédé. Aussi est-il indispensable d'en connaître et d'en bien connaître plusieurs. Il faut pouvoir, en présence de diFllcultés inattendues, changer sa manif're de faire. Il faut savoir parer à tous les accidents. Il est certain que cette opération, dans les cas compliqués, à cause de la profondeur à laquelle on opère, lorsque l'utérus ne s'abaisse pas, est celle qui met le chirurgien auK prises avec les difflcultes les plus terribles, et dont il ne peut dire, au moment où il la commence, comment il la terminera. Aussi est-il indispensable, dans les cas qui ne paraissent pas devoir être très simples, de posséder parrailemcnt cette opéraliou, de l'avoir bien « en main » , si l'on veut l'aborder avec calme et tran-

lUllilé, et par conséquent la bien faire.

20i CHIftURGrE DES ANNEXES DE l'cTÉIIUS

Un cliirurgien doil toujours être biea oulitlé. Avec de bons instruments uue opération difficile paraîtra presque simplt avec des instruments insufasnnts, l'opération la plus simple paraîtra difQuile. Cette vcritd n'est nulle part aussi évidente que pour l'hystërectomie vaginale. 11 Taul avoir à sa disposition des instruments parfaits : valves courtes et longues, larges et étroites {fig. 85, 90) : pinces de Museux à deux ou trois dénia

(flg. 87, SS), solides et permettant de bonnes prises. Eu cas d'utérus friahle on fera bien d'avoir des pinces de Museux dont les dents sont accompagnées d'un plateau à arêtes transversales, empêcbant le dérapage [fjg. 85). Il faut encore des pinces &' pression en nombre sufllsant, dont le plus grand nombre à mors courts, — celles dont les mors ont de 4 à 5 centimètres, sont les meilleures{flg. 84. 91, 101). Il en faut cependant à moi» plu» longs et d'autres à mors plus courts, en cas de besoin (flg. 9S). 11 faut enfin des pinces à anneaux pour l'abaissement des annexes (fig. 80), sans compter l'outillage ordinaire des opérations utérines, bons ciseaux courbes et droits, bons bis-

touri

, etc.

Dans les cas simples, lorsque l'utérus est bien mobile et s'abaisse facilement, tous les procédés sont bons, et t'exlirp]

IVSTKDECTOMIE VAUINALR

ran lie l'utérus est une des opérations les plus régulières el les mpliquées qui se puissent voir.

Cppemlaui pour les cas faciles et aussi pour les

CHinUBGIE DES ANKEXRS DE L UTERDS

llculk' moyenne dans lesquels l'ulérus, sans s'abaisser Iris

facilement, se laisse cependant amener peu à peu tl sans troj

Fig. an.

Pince k griOes et à plutt'aux, module de J.-L. Faukr.

de peine, il est un procéda qui me parait supérieur à tous k

Procédé de Doïkn. — Voici comineut on l'exécute :

Le col étant saisi solidement de chaque côlé par une boniu

piuce ù abaissement, el la paroi vaginale postérieure maintenue par une valve, qu'il faut choisir courte, le vagin est incise dans

le cul-de-suc postérieur au niveau de son inaeilion utérine, avec de gros ciseaux courbes (fig. 82) qui sont, pour cet usage, inflninii^nl supérieurs au bistouri. 11 esl bon que l'iucision remonte

assflz haut, en arrière, à 2 bons centimètres uii moins, si la veut Iraiieher la paroi vaginale elle-même et pénétrer t le cul-de-SQc de Douglas au lieu de rester dans l'iîpaisseur du tissu ijtériii. Parfois le péritoine esl ouvert du premier coup de ciseaux. En général, la paroi vaginale seule esl coupée. Il suffit alors de porter le doigt sur la face postérieure de l'utérus, pour sentir glisser le feuille) péiitonéal cpi'ou iucise otf qu'on effondre.

DÈS que le péritoine est ouvert, si on le juge nécessaire, on introduil ledoigtdansson intérieur et on l'ex-

Cetleexplurittii pas toujours

de résultats bien nets.

Le doigt ne peut pas remonter bien haut dans le péritoine et ailes annexes ne sont pas prolaLces, on peutparfuitemenl ne pas les sentir, m^me lorsqu'elles sont malades. Mais pour peu qu'elles soient dans le cul-de-sae, derrière Tu-

;. 90. lérus, on les sentasse»

eliuiif. bien, et ces renseigne- P'^l'o ù mors c^ourlie», ments positifs ont une

e importance. Si les deux annexes sont malades, i

l'opéialion et, reprenant les ciseaux courbes, on achi»

"a sccl

HViTKRBCTOUlE ^

Fa seclion annulaire de. l'iDaertion vaginale du colflig. 93, 9i). En avant il faut avoir soin de ne pas s'éloigner de plus d"uij centimèlre environ de la lèvre antérieure, si l'on veut ménager sûrement la vessie.

Dans les cas où on est certain de la bilntéralilé des lésions

Fig. 92,

li, IS (il m conl, de longuouc à mors de diverses diiiiunsions (grandeur naturolli<).

^^^^ on peut se passer de l'exploraLiun du cul-dc-sac deDou-

! glas, cette incision circulaire du col se fait immédiatement,

ce qui ne demande d'ailleurs que quelques secondes. La face

taatérieure du coi est alors dénudée cl séparée de la vessie,

e manœuvre se fait soit avec les ciseaus qui remontent peu

fa^taite m

202 ciiiHinuiE DES ANNEXES DE l'l'ïkhcs

et la casLi'ation vaginale gagna de plus en plus de lerrain. Son» J'intliience de son créateur, Pkan, de son ardent propagateur, Second, et de nombreux diinirgieiis, parmi lesquels RicuELm-, DoVEK, Aeclus, Quknu, Hoi.tieb, en France, J.icohs, RonWMr, Landau et beaucoup d'autres à l'étranger, elle l'ut déflniliTif' ment acceptée et semblait devoir conserver une place prépondéraote, lorsque les progrès accomplis dans la technique iIa ■ riiystÉrectomie abdominale sont venus depuis quatre ou cin"| ikus restreindre singulièrement ses indications. Il est certain, dès aujourd'hui, que t'hystêrectomie vaginale voit peu i peu diminuer le nombre de ses partisans qui se rallient i l'hystérectomie abdominale, au moins dans un très grand nombre de cas. Je crois, pour ma part, que l'époque de s triomphe est passé et qu'elle ne reverra plus les enthousiasmes qu'elle a suscités de IS92 à 4S97. Mais si nous avons minu aujourd'hui, il n'en est pas moins vrai que ces enthouaiasmis.j étaient légitimes, car l'hystérectomie vaginale pour suppnn tions pelviennes est une opération parfois merveilleuse et qi reste toujours indiquée dans certains cas oii elle donne (U succès admirables qu'elle est seule à pouruir donner '.

Le principe de cette opération est bien simple. Lorsque k annexes sont atteintes de lésions inllammatoires graves et traill formées en poches purulentes, l'extirpation de l'utérus par! voie vaginale permet d'arriver jusqu'à. eUes, de les enlever, i elles sont mobiles et énucléable^, de les ouvrir et de les vid< si eUes sont trop adhérentes pour pouvoir être attirées v le bas. La brèche que forme l'extirpation île l'utérus au milid des poches annexieiles rompues constitue une voie de drt nage absolument parfaite, par où s'écoule le pus. Sous l'ii llucnce de leur ouverture et du drainage vaginal, los poclU qui n'ont pas été enlevées se détergent, bourgeon

t f'ai'iiii lus tliL'ses Qonibruuaiis inspiréoË par (-L'tliî question, joci rai avtLDt tout colle du Lafoubcade iHysléicrlniuie vaginale dans suppurations pÉri-utérinesj, Paris. iSilS, ol de llAeusON (De l'hys n'i^liiniiB vaginale dans les lësiona inllainmatoirea des umextii Th. Paris, ISUB.

HïSTÉnECTUMlE VAGIKALE 203

Dent et guérisseot, en somme, comme guérissent les nbcès ordinaires bien drainés, en quoique région qu'ils se trouïent.

Il esl de fait que, dans un grand nombre de cas, r'est ainsi que les choses se passent, l.'hystérectoniie vaginale a même en réalité donné plus qu'on n'aurait pu le prévoir, et il n'est pas rare, après cette opération, de voir guérir des cas vraiment dêsuspérés et devant lesquels toute autre opération, quelle qu'elle soit, serait restée impuissante et mortelle.

TECENIQtrtC DE L-llYSTKBICCTOlIlh: VAGIN.VLK POUR SUPPURATIONS PELVIEN;<ES

On peut presque dire de l'hystérectomie vaginale qu'elle esl, suivant les circonstances, l'opération la plus lacile. mais aussi la plus difficile qu'on puisse rencontrer, et s'il est des cas dans lesquels on peut l'exécuter en deux ou trois minutes à peine. il en est d'autres où l'on peut mettre une heure et une lieure et demie pour extirper à grand'peine un utûrus de volume normal, mais immobile, iuabaissable, et enclavé de tous côtés dans des adhérences remplissant le petit bassin.

Une opération aussi inégale ne saurait être toujours menée  bien par le même procédé. Aussi est-il indispensable d'en connaître et d'en bien connaître plusieurs. Il faut pouvoir, en présence de difficultés inattendues, changer sa manière de faire. II faut savoir parer à tous les accidents. 11 est certain que cette opération, dans les cas compliqués, h cause de la profondeur h laquelle on opère, lorsque l'utérus ne s'abaisse pas, est celle qui met le cliirurgien aux prises avec les difficultés les plus terribles, et doni il ne peut dire, au moment où il la commence, comment il la terminera. Aussi est-il indispensable, dans les cas qui ne paraissent pus devoir être très simples, de posséder parfaitement cette opération, de l'avoir bien « en main n, si l'on veut l'aborder avec calme et tran-

piïllité, et par conséquent la bien faire.

204 CHlRURCiE DES AN.NKSES DK L UTEHUS

Un chirurgien doit Loujours être bien outillé. Avec de bons instnimenLs une opération difficile paraîtra presque simple; avec des instruments insufllsants, l'opération la plus simple paraîtra difficile. Celte vérité n'est nulle part aussi évidente que pour l'hystérectomie vaginale. Il faut avoir à sa disposition des instruments parfaits : valves courtes et longues, larges et élroilcs Ifig. 85, 90) ; pinces de Museux à deux ou trois dents

TBndel'

HTSTEBECTOMIB VAGINALE

IIÔD de l'utérus est une des opérations les plus rcgulîËres et les s compliquées qui se puissent voir.

Fif,'. 83, Fifi. 84.

lUï droile. Pince à, mort courts de 23 cunt™

[pendant pour les cas faciles et aussi pour les tas de d

ANNKXKS IIE L TTEIIUS

'une pince à oimeaux qui les itùàl doucement et les abaisse peu à peu en combinant son notion avec celle des doigts. II est Lou de commencer pailes annexes gauches.

Lorsqu'elles sont ahaiss-^es et exlériorisées, Doyen saisit le ligament large i-iUier de haut en bas, eu dehors dfl^ iiunexes , avec une gntude pince lï mors élasliijues i^u'il serre à fonJ,

iiprËs s'être assuré que sou extrùmitâ dépasse bieu le bord inférieur du ligament large, qui doit être pris avec d'autant plus de soin que c'est lui qui contient les vaisseaux les pluS importants. En dehors de sa grande pince. Doyen appliqua une pince ile même modt'le, mais beaucoup plus mince. C'esl " pince de sûreté °. Le ligament largo est alors sectionna

HÏSTEBECTOUIE ÏAGI.VALE 21^

nit dedans de la graade piace. L'utérus ne tîeul plus que par le ligament large droit. On répète sur lui la manœuvre précédente, qui est rendue beaucoup plus facile par la mobilité de l'organe, et après avoir abaissé les annexes et mis en dehors d'elles, sur toute la hauteur du ligament large, une grande pince renforcée d'une pince de sûreté (lig, ttIO), le ligament large droit est sectionné. L'opération est terminée.

Lorsque l'utérus est mobile et les annexes peu adhérentes, elle est, je le répHe, d'une faeilité extraordinaire et s'exécute en quelques minutes. C'est une opération très brillante.

Personnellementje n'aime pas la grande pince de Doïes. La forme même de ses mors l'empêche de serrer en son milieu e1. j'ai vu deux fois le ligament large saisi de haut en bas etseclionné, s'échapper peu à peu par sa partie moyenne et ne plus tenir que par ses deux parties extrêmes. J'ai eu de ce fait une hémorragie ennuyeuse. Je sais bien que la pince de aûrelé est destinée à remédier à cet inconvénient, mais elle n'est pas toujours facile à mettre en dehors de la grande pince, qui tient déjà beaucoup de place, et, puisqu'il faut mettre deux pinces, je préfère de beaucoup, à l'exemple d'un fjrund nombre de chirurgiens, mettre deux pinces à mors courts, longues de 4 à 5 centimètres environ, l'une sur la partie supérieure et l'autre sur In partie inférieure du ligament large.

11 existe de nombreux modèles de ces pinces. J'en ai fait faire par M. Collin. à mors courts et puissants et qui présenlenl une certaine élasticité, calculée de fanon à ce que, lorsqu'elles sont fermées à fond, elles serrent très fortement sur loute leur étendue (Bg. 101). Je les préfère à toutes les

La pince supérieure est lou.jours mise de haut en bas sur la partie supérieure du ligament large qu'on incise ensuite le long de la partie interne des mors. La pince inférieure est. suivant l» commodité, soit insinuée de haut en bas, en dedans de la pre-

itère pince, poursaisirl'étageinférieur du ligament large, soit

^nUtâri

lUnCIE DES ANNEXES DE L UTËRl'â

placée de Las en haut, en allant à la rencontre de la première- J sur laquelle elle doit chevaucher. Pour ma part, je prétËre cette façon d'agir [fig. ICâ, (03). Dans tctle manœuvre les doigts^

PlaccmuDl de àw

Fig. 103.

( pinuus £l moi-s courts, l'une de liaut ei 13 en liaiil, sur te ligament large gauche.

de la maiu gauche qui coiffent toujours l'utérus, servent do guide à chaque pince et oontrAlent soa extrémité. En généra]' ces deux pinces sufflseut de chaque côté. Elles sont beaucoup moins gênantes, et, à mou avis, beaucoup plus sûres que les grandes pinces de Doïën. Si quelque point du ligament largt parait mal étreint, on n'hésitera pas à placer sur lui une troi siÈme et au besoin une quatrième pince.

Le ligament large gauche étant sectionné en dedans des pinces, on place de même les pinces à droite et on termine l'opération comme il a été dit plus haut (fig. 104).

Certains chirurgiens, et en particulier Bouilly. ont l'baliitude

HÏSTKRECTOMIE VAGINALE 217

de fermer le fond ila vagin par un ou deux poinls de snlure an catgut unîssanl entre elles les tranches antérieures et postérieures de la section vaginale.

Telle est la marche d'une hyslêreclomie pratiijuée par ce procédé dans des conditions régulières et simples.

Uais les choses, m€me lorsiïue l'abaissement et l'estériorisation de l'utérus est possible, ne vont pas toujours aussi commodL<ment.

Souvent, malgré des tractions prudentes et répétées, lesanneifes ne viennent pas .

Comme il est impossible de se rendre compte de l'iraporlanee, de la solidité et de la situation des adhâreuces qui les fixent vers le haut aux parois pelquelquefois aux comme des tractions trop Énergiques et toujours areugles pourrtùeut produire des déchirures graves, on est sou- Tent obligé de les laisser, ou de ne les enlever qu'en partie, eu estirpanl morceau par morceau les lambeaux qui se laissent atteindre. Dons cescondilions on met les pinces supérieures en dedans du pédicule annexiel, près de la corne utérine, et on enlève l'utérus seul, en ouvrant autant que possible les pociies purulentes, mais en laissant dans le ventre des débris d'annexé s et parfois ime des annexes entières.

Fig. lui.

Lq ligament gaucho est sectionné.

Mise 6a place de la pince enpé-

^^^bSm

Î19 cHinntr,iK des asnkxks de lutehds

Quelquefois, pournne raison quelconque, au début de Vopt- I ration le cul-de-sac postérieur n'a pas été ouvert. C'est là un I iacident sans importance. Lorsque l'utérus est extériorisé et [ que les doigts de la main gauche ont été portés par-dessus son [ fond, sur sa face postérieure, il est en général tr^s facile d'eff fondrer ce cul-de-sac postérieur avec le doigt, mais alors de I haut en bas. S'il est trop résistant une pince glissée de bas en haut, derrière le col el guidée par le doigl, viendra perforer sur ' lui la cloison qui persiste encore.

Enlln il est des cas, et qui ne sont pas rares, dans lesquels l'utérus arrivant à la vulve s'arrête, sans qu'il soit possible d'introduire les doigts derrière lui, ni par conséquent de saisir avec une pince la partie supérieure du ligament large. Dans î conditions, il faut, avec les ciseaux droits, sectionner la paroi postérieure de l'utérus, mais cette fois de haut ea bas, du fond vers le col, de façon à transformer l'hémisectioii antérieure en une section totale. Il suffit d'ailleurs souvent d'arrêter cette section postérieure au niveau du col, de sorte que les deus moiliés utérines tiennent encore l'une à l'autre par la partie postérieure du col. Dans ces cas, où l'utérus ne s'abaisse qu'à moitié, cette section totale de l'utérus facilite énormément la prise du ligament large par les pinces. C'est une transformation du procédé de Doyen en procédé de Mol- LEB-QuÉsu, procédé également excellent, surtout dans les cas difficiles.

PftocÊnÉ DE MoLLEH-QuÉNi!. — En 1882, Muller conseilla de fendre l'utérus sur la ligne médiane de fai.'on à pouvoir l'abaisser plus facilement et placer ainsi une ligature solide snr l'étage supérieur du ligament large. Cette section médiane, an dire de Mulleb, devrait être faite après la bascule de l'uléras. 11 ne pensait donc pas qu'en commençant par cette section médiane on pourrait aussi faciliter la descente de l'oi^ane. C'est au contraire ce qu'a parfaitement compris Qdénu qui, dès 1892. aadopté et vulgarisé ce procédé, qui est excellent. Il est donc juste d'associer ici le nom de Quénu à celui de HuLLKn.

Ce procédé peut être employé dans deux circonstances bien

lïSTfiREr.TOMIK

^^^uKrentcs. Ka premier lieu, et c'est le nas auquel je viens de

^^^mre allusion k la Tm du précédeut paragraphe, il peut rendre

^^^1 grands serdces lorsque, après extériorisa Lion de l'Htêrus par

Il EémîsectioQ antérieure, il est impossible de le faire descendre

assex bas pour introduire les doigts derrière lui et aller uia-

nœuvrerdu côté des annexes. On peut alors sectionner la paroi

postérieure soit de haut en bas, soit de bas en haut, selon la

commodité, en prenant grand soiu de diriger arec le doigt la

branche postérieure des ciseaux, de façon à éviter tout accident.

Lorsque la section complète est terminée, on a beaucoup plus

de jour et de facilité pour explorer et abaisser les annexes, pla-

1 P 1 Ife m t I b II m 1 p t

M 1 t u t t d 1 q II p éd

d d plus d bl C t 1 q

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Cr p p È p 1 b m t I 1

elle n abaisse que la partie moyenne et le fond de I utérus eu mettant celui-ci en antéllexion forcée. Mais si l'utérus est fixé en bloc, surtout au niveau de sa partie postérieure, t'antéflexion el la bascule en avant ne pourront pas se produire, le roi ne bougera pas et la section de la paroi antérieure ellemême pourra être impossible.

C'est alors que la section totale rendra les plus grands services. Elle permet eu effet à L'utérus, divisé eu deux valves latérales qui s'écartent de plus en plus à mesure que la section progresse, de descendre directement en suivant l'axe du bassin, sans avoir besoin d'exécuter aucun mouvement de bascule soit en avant, soit en arrière. Chaque moitié de l'utérus bascule en effet vers l'axe du bassin et l'utérus s'ouvre de bas en haut et s'effondre, pour ainsi dire, de haut en bas pendant que ses deux moitiés latérales, attirées vers le bas, s'écartent d'autant plus l'une de l'autre que la section se rapproche da- T^tage du fond de l'utérus (11g. 107).

220 CHIRURGIR DES ANNEXES DK l'UTÉHUS

Tel est le priacipe qui, dans certains cas difriciles, rend ce procédé supérieure tous les autres.

Le manuel opératoire ne présente rien de bien porlicalier. La désinsertion vaginale, le décollement de la vessie, ^onve^ ture des culs-de-sac péritonéaux postérieur et antérieur se font comme dans rhéraiseclion antérieure. On a cependant moins encore à s'occuper du cul-de-sac postérieur, &

qu'on ne juge utile de Taire une exploration des annexes, car, eu moment de la section de la paroi postérieure de l'utérus il sera nécessairement ouvert, comme est ouvert le cul-de-sao vésico-nlérin dans l'hémisection antérieure.

La vessie et le rectum étant bien protégés par des valves, on tire donc sur les deux pinces solides qui ont saisi le col par ses côtés et on sectionne avec de forts ciseaux droits la paroi antérieure et la paroi postérieure (tlg, 105). Les deux valves ainsi formées par le col hémiseclionué s'écartent sons llnlluence des pinces cervicales qui tirent en divergeant (Ûg. 106).

HÏSTÉRECTOMIE VAGINALE 221

On saisit avec d'autres pinces les lèvres île la section aussi près que possible de son extrémité supérieure et on prolonge vers le haut cette secUon sur toute l'épaisseur de l'utérus. Soua l'iDllaence de nouvelles tractions, l'utérus s'ouvre, ses deux moitiés divergent de plus en plus, et finalement on arrive, en général asseï facilement, jusqu'à sa partie supérieure [lig. 107),

Kig. 107.

L'hé mi section est pmsciua lerminéo. L'i pou à peu.

Pendant tout le temps de cette opération, il faut avoir le plus grand soin de ne pas s'écarter de la ligue médiane, ce qui est assez facile si l'on sait se guider sur la cavité utérine.

Il peut être quelquefois très difficile de sectionner la paroi posléi'ieure qui refuse de s'abaisser. Il faut alors, pendant que l'aide tire fortement sur les pinces, introduire l'index en arrière de l'utérus et glisser en avant de lui la branche postérieure des ciseaux. Bans quelques cas, si cette manœuvre est impossible, ou peut sectionner directement la paroi postérieure avec un bistouri qui t'enlame d'avant en arrière, de la muqueuse vers la séreuse. Mais il faut faire alors la plus grande attention et éviter de dépasser le tissu utérin, de peur d'aller

2Î2 CHinL^nCIE DES ANNEXES DE L UTERUS

blesser le recluni ou une anse ioteslinale qui pourrait adhérer à sa face postérieure.

Lorsque k section complète est lerminée, il ne reste plui qu'à placer les pinces. Les règles ne diffèrenl pas ici de celles que j'ai données plus haut, Leguéu donne un conseil que Je

Fig. )08.

Utiîrua flbromatouï enievé avec les anneies par le procddi! i!«

Mullkh-Qdèni; (Labauie-L.mshivb et LEGrEu).

croie 1res bon. Ponr éviter d'encombrer le champ opératoire, au lieu d'attirer vers le bas les deux moitiés de l'utérus, refoule vers le haut celle dont on ne veut s'occuper qu'en second lieu, en général la droite {(ig. 108). Celte moitié droite est donc refoulée dans le petit bassin, à la place qu'elle occupait avant d'avoir été abaissée, le champ opératoire se trouve dégagé et

\ la main gauche peut manœuvrer plus facilement autour de la moitié gauche pour libérer les annexes et les attirer v

' Lorsque la moitié gauche est enlevée, on amène de n

lors ta moitié droite qu'on enlève comme la précédente; il alors préférable pour libérer les annexes de se servir de la. maiu droite.

HVSTliaECTOMIK VAGINALE 223

Je crois donc devoir conseiller le rerouleineDt d'une moitié utérine, lorsqu'on en aura besoin. Il peut arriver que Celte manœuvre, en supprimant la traction exercée sur les vaisseaux, détermine «ne hémorragie d'une certaine impor-

Fig. 109.

Hofooloment de la moltli^ ultriae droile pour alinissDr plus

faciteineot la gaucho.

tance. Si cette éventualité se produit, on se bornera à attirer de nouveau vers le bas la moitié utérine ainsi refoulée, pour tendre et oblitérer les vaisseaux qui s'y rendent.

Avec ces deux procédés opératoires combinés au besoin suivant les circonstances, on pourra mener à bien la plupart des IBtéreclomies. Il peut Être cependant nécessaire dans des ca*

202 CHIlirniJlE IJES A.VNKXRS DE l'u^TÉIICS

«t la custration vagiaaie ga^ou de plus eu plus de terrain. SouSi l'influence de son créateur, Péan, de son aiih'iitpropagateurj Second, et Je nombreus chirurgiens, parmi lesquels RicbelOT, Doi"EN, Reclus, O'îiînu. Houtjeb, en Fmnce, Jacobs, Hocffabt, Landau et beaucoup d'autres à l'étranger, elle fut définilîTfr ment acceptée et semlilait devoir cousei'ver une place prt^pondérante, lorsque les progrès accomplis dans la technique ilï i'hysiërectomie abdominale sont venus depuis quatre ou cin^ ans restreindre singulièrcuient ses indications. Il est certain, dus aujourd'hui, que l'hystérectomie vaginale voit peu l peu diminuer le nombre de ses partisans qui se rallient j hiystérectomie abdominale, au moins dans un très grantî nombre de cas. Je crois, pour ma part, que l'époque de s triomphe est passé etiju'elle ne reverra plus les enthousiasmât qu'elle a susciti^s de iSQ2 à lâ97. Mais si nous avons mieu] aujourd'hui, il n'en est pas moins vi'ai que ces enthousiasniM étaient légitimes, car l'hystéreetomie vaginaJe pour support lions pelviennes est une opération parfois merveilleuse et qU reste Loujoura iudiquée dans certains cas où elle donne de succt>3 admirables qu'elle est seule à pouvoir donner '.

Le principe de celte opération est bien simple. Lorsque I^ annexes sont alleintes de lésions inilammaloires graves et traiu lormées en poches puruleates, l'exlirpation de l'utérus pari voie vaginale permet d'arriver jusqu'à elles, de les enlei elles soûl mobiles et éuucléablei, de les ouvrir et de les vidfl si elles sont trop adhérentes pour pouvoir être altirâes v le bus. La brèche que forme l'extirpuliou de l'utérus au mil des poches auuexielles rompues consLilue une voie de drli nage absolument parfaite, par où s'écoule le pus. Sous l'il fluence de leur ouverture et du drainage vaginal, les poclu annexielles qui n'ojit pas iHé enlevées se détergent, bourgeon

' l'ami i les thèses nombreuses iiiapirdes par l'ettf question, jueitl rai avttijt toat cullo do LArotmcAnE (Hystére^toinie vaginale dans h suppurations pâii-utêrioos). Paris, 18BÏ, et de BAUuno.f (De 11i>-bI| rcf^tomie vaglnala dans les lésions laUalDinatoires des annoxrt Th. Paris, 18!IS.

^ Il flSt

[ÏSTËHECTOiirE

et guérissent, en somme, comnie guérissent les abcès Tes bien drainés, en rjuelque région qu'ils se trou-

II est de [ait que, dans un grand nombre de cas, n'est ainsi qne les clioses se passent. L'iiystérectomie vaginale a même en réalité donné plus qu'on n'aurait pu le préToir, et il n'est pas rare, aprts cette opération, de yoir guérir des cas Traimeut désespérés et derant lesquels toute autre opération, quelle qu'elle suit, serait restée impuissante et morlelle.

^P TliCIISlQUl: Dli L'IlVSTLIUvCTOMIE VAGINALt:

POCn SCPrDIlATIOSS PELVIES.VES

On peut presque dire de l'Iiystérectomie Taginale qu'elle est, suivant les circonstances, l'opération la plus l'acile, mais aussi la plus dil'Ocile qu'on puisse rencontrer, et s'il est des cas dans lesquels on peut l'exécuter en deux ou trois minutes à peine, il en est d'autres où l'on peut mettre une heure et une lieure et demie pour extirper à grand'peine un utérus de volume normal, mais immobile, iuabai.isable, et enclavé de tous côtés dans des adhérences remplissant le petit bassin.

L'ne opération aussi inégale ne saurait être toiyours menée i bien par le même procédé. Aussi est-il indispensable d'en connaître et d'en bien connaître plusieurs. Il Tant pouvoir, eu présence de difficultés inattendues, changer sn manifTe de faire. II faut savoir parer a tous les accidents, 11 est certain que cette opération, dans les cas compliqués, à cause de la profondeur à laquelle on opère, lorsque l'utérus ne s'abaisse pas, est celle qui met le chirurgien aux prises avec les difficultés les plus terribles, et dont il ne peut dire, au moment où il la commence, commeut il la terminera. Aussi eBl-il indispensable, dans les cas qui ne paraissent pas devoir être très simples, de posséder parfaitement celte opération, de l'avoir bien « en main a, si l'on veut l'aborder avec calme et tran- ^'^Uîllité, et par conséquent la bien faire.

204 CHIRCRGIE DES ANNEXES DE LUTÉRUS

Un cliirurgien doit toujours ËLi'e bien outillé. Avec de bons înslninients une opération dirilcile paraîtra presque simple; 3 des inslruuienls insuflîsanls, l'opération lu plus simple paraîtra difficile. Cette vérité n'est nuUc part aussi évidente ' que pour l 'hy stère ctomie vaginale. Il faut avoii' à sa dîspo^tion des instruments parfaits : valves courtes et longues, laides et étroites [fig. 85, 90); pinces de Museux à deux ou trois dents

. (fig. 87, 8S], solides et permettant de bonnes prises. En cas I d'utérus friable on fera bien d'avoir des pinces de Museux dont L les d'ents sont accompagnées d'un plateanà arû tus transversales, ' empScbant le dérapage [fig. 85). Il faut encore des pinces à pression en nombre suffisant, dont le plus grand nombre ili s courts, — celles dont les mors ont de 4 à 5 centimètres, sont les meilleures(fig. 84. 91, lOi). Il en faut cependant à mors plus longs et d'autres à mors plus courts, en cas de besoin (flg. 92). Il faut enfin des pinces à anneaux pour l'abaissement des annexes (fig. 89], sans compter l'outillage ordinaire des Opérations utérines, bons ciseaux courbes et droits, bons bistouris, etc.

Dans les cas simples, lorsqne l'utérus est bien mobile et r s'abaisse facilement, tous les procédés sout bons, et l'extirpa-

[IVÏTEHECTOUIE ^

tlon de luWrus est uue des opéralions les plus réguliÈres et l( compliquées qui se puissent voir.

(Seoom.).

(peadaut pour las cas faciles et aussi pour les cas de dif-

!0G CHIRL'Hr.lE DKS ANNEXES DE L UTERUS

icullé moyenne dans lesquels l'ulérus, sans s'abaisse

VilvuB (!e DoïKN pour hyslôrecloinio vaginilo. oileinenl, se luissc cependant amener peu à peu ul ;

Pineo ù. griUL's et à [jluleaux, iiiO(tî:lL- du J.-L. Faure. I de peine, il est un procédé qui me pai'alt supérieur à lous ki

rsTKRECToaJE >

les uulres par su l^cilité, soii élégance et sa rapidilë ; c'est te procédé lie Doyen, par hémûeclion antérieure de l'utérus.

tÈDÊ DE DoYEx. — Voici comment on l'exécute :

:ul étant saisi solidement de chaque côté par une butn

FÎK. 88.

13 pini'ti, j^ronilcur Daluieilc.

pipcc h abaissement, et lu paroi vaginale postérieure maintenue par une valve, qu'il faut choisir oeurle, le vagin est incisé dans

le cul-de-sac postérieur au niveau de son insertion utérine, aveo de gros ciseaux courbes (flg. 82) qui sont, pour cet usage, infiniment supérieurs au bistouri. U est bon que l'in

230 CHinURGIE DES ANSKXES DE I. UTÉRUS

et coDslalé r insuffisance du procéilé de Doyen, soit en sectionnant d'emblée les deux parois de l'ulérus et, cette fois, de bas eu haut.

Si l'emploi du procédé de Mulleb-Oué.nu semble devoir difflcile, on sectionnera de chaque côté du col !a base des lig*-* meDts larges, et on aura recours au procédé de Second.

Enfin si l'utérus est enclavé, immobile et impossible & ajiaisser, on l'enlèvera en le morcelant à la manière de Péah.'

Mais c'est là une conduite idéale et absolumeut théorique. En pratique, on peut fitre obligé de combiner ces divers pro* cédés suivant les hasards et les difiicultés de l'opération.

L'hystérectomie vaginale est à la fois, je le répète, l'opéra* tien la plus facile et la plus difflcile de la chirurgie. Il est queltjuefuis terriblement malaisé de la mener à bien. 1>our se tirer d'affaire dans les cas compliqués, il faut posséder à fond les quelques procédés que je viens de passer eu revue. Il fànt suf tout ne s'attacher exclusivement i aucun. Il faut savoir, au besoin, changer son plan de bataille, et modifier sa façon dft faire au gré des circonstunces.

Rien n'est plus mauvais, dans un cas difticile, que de s'enlËter dans Texécntion méthodique d'un procéda, qui ne précisément être méthodique que lorsque le cas est régulier et relativement facile.

11 y a cependant deui règles absolues et avec lesquelles an ne doit jamais transiger dans l'exécution de toute hysténc^ tomie vaginale par quelque procédé que ce soit : il ne tant jamais perdre le contact de l'utérus sur lequel une ou plu-: sieurs pinces doivent toujours fitre amarrées ; enfin et stirtoatj il ne faut jamais, au cours des manoîUTres de section et ii morcellemeut, s'écarter de la ligne médiane. — Aller vers It bords de l'utérus, lorsqu'il n'est pas encore exlérioriaé, c'ei ^^ aller au-devant des fausses pi'ises, des déchirures et surtoi^ des hémorragies les plus redoutables. Il faut donc tout sacrîi lier à cette obligation de ne pas s'écarter de la ligne médiausi.

Et c'est ainsi que, pénétré de ces quelques principes, et aveo uu peu d'espérieace, le chirurgien prendra bientôt la cons«

hystehectomie j

«ïence nette de celte opération. II ne reculera pas devant les difficultés d'une intervention parfois merveilleuse el capaile de donner de vérituhles résurrections, et il se tirera à sou liDnneur des situations les plus dimciles, car, lorsqu'on a assumé la tilche d'enlever un utérus, une fois l'opération comraenci^e, il faut aller jusqu'au Lout.

HYSTKaECTOMIE ABDOMINALE

J'ui dit plus haut les muUipl t de la castration

abdnminale totale (voy. p. 199). J j p s, mais comme

il exiate de grandes différences 1 1 f 1 té d'exécution de celte opération suivant les pro d j I n a recours, je

tiens à insister sur sa techniq l m ni quels sont les obstacles à vaincre et quelle est i m 11 u f c^n Je les surmonter'.

Ce que je vois dire s'applique à l'hijstérectomie totale, avec enlèvement du uol, qui est l'opération type. Je n'aurai que Torl peu de chose h y modifier pour appliquer tous les termes de celte discussion à Vhyslérectomie nublolale.

HYSTÉEECTOMIE TOTALE Pour pratiquer une hystérectomie totale, il faut, en somme, séparer l'utérus et ses annexes malades des tissus et des organes avoisinanis. Or, l'utérus et les annexes ne tiennent à ces tissus et à ces organes que par deux moyens d'union : l'un, très résistant, constant, fixe, toujours semblable à lui-même et anatoiniquemenl bien délini, l'insertion vaginale du col ; l'autre, îrrëgulier, inconstant, parfois insignifiant et fragile, parfois au contraire tenace, rêsistanl et presque invincible, les adhérences

' J'emprunterai la majeurs partie (lu cette discussion à une le^on clinique que J'ai faile à la Cliariti! et dans Imiuelle cctle question de tetliDÎquc est U'aitËo ù fond. — Voir J.-L. Fauhe. Sur la technique de l'iiysliirectomie abdocninule totale daus les suppurations an- . Clinique do la Gliarile, Journal dta Pi'alieiens, 1800, pi 17.

232 CHinunGIE DES ANNEXES DE L L'TÉnCS

palhologiques entre les annexes malades et les organes voi 11 y a, il est vrai, !e ligament ronU et le pédicule ulifro-ovarienimais, QU point de vue pralic|ue, on peut pour ninsi dire raire abstrauIioD de ces deux moyens d'union, tant sont faciles leur rechercLe, leur isolement et leui' section.

Quant aux vaisseaux utérins, ils ne constituent pas, en réalité, des moyens d'union sérieux. Ils se déchirent ou se section' nent au cours de l'opcralion avec tant de racililé qu'ils ne sauraient mettre un obstacle quelconque h l'estirpation i organes malades. Ils ne peuvent gêner que par le sang qu'ils. donnent, et qu'il est toujours possible d'arrêter, soit qu'oD<. recherche les utérines pour lespinccr avant de les couper, f au contraire qu'on les coupe sans s'en préoccuper autremeul et qu'on mette une pince sur elles au moment où on les toÎI saigner. Je ne crois donc pas qu'il faille faire de la recLerchft des utérines et de leur ligature la manœuvre principale da celte opération. On les pince lorsqu'on les rencontre, moment qui semble le plus favorable, avant ou aprts leur secr lion ; mais il est beaucoup plus important, à mon sens, d* diriger ses efforts vers les deux manœuvres capitales de ce(t« opération : la recherche et la section du vagin d'une part, et, d'autre part, la libération des adhérences.

Nous nous trouvons ici, en présence de deux grandes m&< thodes d'hysléreclomie, méthodes qu'il faut bien comprendre, parce que les différents procédés qu'on a coutume d'employer gravitent pour ainsi dire autour d'elles. L'une enlève les parties malades en les attaquant de haut en bas, des annexes ver* le vagin ; l'autre, au contraire, les attaque de bas en haut, du vagin vers les annexes.

La seconde, Je le dis immédiatement, est de beaucoup snpé* Heure, parce qu'elle s'attaque d'abord à l'obstacle prînoipKlt Qxe, invincible, au vagin solide et résistant, que les dtngts lel plus habiles ne peuvent décoller, et que les tractions les plus énergiques ne peuvent déchirer. Tant que l'insertion vagïnaleest intacte, il est impossible d'enlever l'utérus et toutes les manœuvres que l'on fait dans ce but, sont des manœi impuissantes. Au contraire, lorsque le vagin est sectionné,

MÏSTÉIIECTOUIË ADDOMIKALE TOTALE 333

tout est (iDJ, et l'utérus, au moins dans les cas ordinaires, ne tient pour ainsi dire plus. Les ligaments larges et les pédicules uléro-ovaviens sont, en effet, souples, plastiques; on les saisit entre les doigts et, d'un coup de ciseaux, on te» tranche sans difricultês. Seules les adhérences pathologiques tiennent encore ; mais on comprend que leur diversité infinie ne puisse s'accommoder de r&gles flxes permettant leur décollement, el la seule règle qu'on puisse établir, c'est qu'il est infiniment plus facile de les décoller et de les rompre, lorsque l'utérus est déjà libéré, lorsqu'il est mobile et facile à incliner en tout sens, c'est-à-dire lorsque son insertion vaginale est sectionnée et qu'on peut l'attirer facilement vers le haut en désobstruant le fond du petit bassin ; c'est encore que les annexes sont beaucoup plus faciles à décoller de tas en haut que de haut en bus, parce qu'on les aborde par-desious, en un point où les adhérences sont en général insignifiantes ou nulles.

Je n'insiste pas davantage sur ce fait; mais il est indispensable de !e bien retenir et d'y attacher toute l'importance qu'il mérite. La manœuvre principale dans l'hystérectomie abdomi- I jMle totale est donc, je le répète, la désinserlion du vagin, rco que l'insertion vaginale du col est le seul moyen de fixité à unisse sérieusement l'utérus aux organes voisins. Une fois le vagin désinséré, l'extirpation de l'ulérus et des annexes n'est plus qu'un jen, il se décolle de bas en haut avecla plus grande facililé, el se laisse enlever avec les annexes, retenues seule- ^^ ment par les adhérences pathologiques aux organes voisins. ^B^ îe répète donc, pour n'y plus revenir, que les annexes sont ^^VînlininienLplus faciles à enlever lorsqu'on les attaque de bas en ^HUau/ et que la main plonge dans le fond du petit bassin pour ^^^H« décoller par-i/eMouK. L'hystérectomie abdominale pratiquée ^^Kâe bas en haut, après dësinsertion du vagin, me paraît eu un ^Hlnot, par la facilité qu'elle donne, inGnimént supérieure à l'èx- ^^'fippation de haut en bas qui commence par décoller lea annexes et garde pour la fin la dësinsertion vaginale.

Cette extirpation de haut m bas, dont je veux parler d'à-

CHIRURGIE DBS ANNEXES DE L UTERUS

bord, pour en montrer les éeueils, ne peut guère s'exéculer que ]jur un seul procédé qui présente, il est vrai, de nombreuses variations de détail, assez i us igni Hantes, et qui ae changGul eu rien la physionomie de l'opération. Ce procédé auquel nous donnons en France, et h juste titre, le nom é Delagemèkk. est d'ailleurs extrêmement simple, au oioins e théorie. II u'en est pas toujours de même en pratique.

IFig. Uï. Les annexes sont isolées ; uns pinco condëo est placûo à clieval sur ligament iui'ge; le bec arrive au ras de l'utGrus sous le bec d'w pipco Iiiâ m 0 statique places de cliamp sur la corne ntërîne et lun- ' Ifeant le bord utérin; à gaucliu les annotes sont enlevâes (d'après Delageniëhe).

dei pin l'in

Procédé oe Oklagenjère. — On commence par enlever, des 1 deux côtés, les annexes malades, en les isolant avec des I pinces, en dehors au niveau du pédicule utéro-ovarieu et de I l'insertion pelvienne du ligament large, et en dedans au ^ jiiveau de la corne ulérîne et du bord de l'ulérus (11g. 118].

urSTËnGCTOHIE ABDOMINAl

Is, lorsque les annexes sont enlevées, on incise transversa- Bient le péritoine, en avant un peu au-dessus de la vessie et B arriére h. une hauteur correspondante. On ménage ainsi uue

terette péritonéale qui, après extirpation de l'utérus, servira b'fèrmer le fond du petit bassin (iig. 113). Cette collerette

portant entra les liocs

Fig. 113, excisées entre tes pinces; Lmcé île la collenitta piucea (d'aprÈa Dblagksièiis).

doit être décollée avec le doigt aussi bas que possible, ce qui conduit au niveau des culs-de-sac vaginaux. On recberclie alors et on lie les artères utérines, puis on ouvre le vagin au niveau du cul-de-sac postérieur, on le désinsère circulairement (flg- 114), et il ne reste plus qu'à terminer l'opération par l'hémostase et la suture du vagin et du péritoine. En principe, rien n'est plus simple que cette opération, et en

CltlItURGIR DBS ANNEXES DE L DTEROS

effet, loreque les annexes sont peu adhérentes, elle ne présente ine ilirricullé véritable. Hais dès que le cas devient un peu

fiompliqué et pour peu qu'il y ail entre les annexes et les par- Toisines des adhérences sérieuses, le premier temps île

cette opération, l'extirpation des annexes, peut présenter de 1res

Ouverture et <ii s

Fig m strllon iirculairedu vftgin (d'aprùs Deugkkiëkb).

grandes difficultés, précisément parce que, dans ce procédé, 1 se prive de ia manœuvre qui facilite le plus leur décollement et leur ablation, je veux dire leur attaque de bas en katil, par leur côté le plus accessible. En gardant i'utéms pour la lin, on se prive en outre de la grande commodité que procure sonextirpationpremiére, qui, en laissant la place libre au milieu du petit bassin, permet k la main d'évoluer avec I» plus grande facilité.

UTSTEItECTOMIE A H DO MIN AI

I Celte extirpation préatahie de l'utérm est en effet très importante et, dans les cas compliqaés, facilite beauconp l'extirpa' tion des annexes. C'est ce qne Villar, de Bordeaux, a parfaitement compris. Il la recommande chuleureusemonl', et il a raison de la recommander, car dans tous les cas un peu compliqués il est réellement beaucoup plus facile d'enlever les annexes avec l'utérns qae les annexes seules, à condition d'enlever l'utérus en premier lieu et de se servir de la brècfae que laisse son extirpation pour manœuvrer dans le fond du petit bassin et attaquer les annexes par leur côté le plus vulnérable.

C'est ce dont Teriueh s'est également rendu compte, puisque comme nous le verrons plus loin, lorsque je parlerai de l'hystérectomie supra -vaginale, il a I peu à. peu évolué dans sa manière de faire. Alors qu'au début son procédé opératoire ordinaire I ne différait de celui de Delage- NiàBB que parce qu'il faisait une hysiérectomie subtotale en coupant transversalement le col au

niveau de i'islhme, an lieu de désinsérer le vagin, actuellement il commence par enlever l'utérus pour se donner du jour et I aborder ensuite les annexes.

Voilà donc le gros reproche qu'on peut faire au procédé de

I Dblagenièrb. En extirpant les annexes en premier lieu, il court

' BU-dcvant des difficultés principales de l'opération, et se prive

dea grandes facilités que donnent pour leur ablation l'exlirpa-

Fig. JiS.

'utérus une fois cii]dvë, les (leui pinces vorticulss il rcKiés sur la pièce, l'ond do t'utiïras est resttS recouvert de péritoine (d'après Del^gemëhe).

• Th. Chaf

r. Bordoani, 1839.

f S3S GitiiiL'itr.ib:

tioD première Je l'uLérus, qui permet à la, main d'évoluer dans le fond du petit bassiu, et l'attaque des aunexes de bas en haut, t[ui permet leur décollement plus facile.

Je sais bien qu'on peut attëuuerces difficultés dans une certaine mesure en commençant l'extirpalion des anne:ies parla section de leur pédicule utérin ainsi que J'ai déjà eu l'occftsion de le dire en décrÎTant la salpiugectomie abdominale {ïoy. p. 183). On peut ainsi, en passant entre les annexes et le bord de l'utërus, les attaquer par dedans et par-dessous, mais les manœuvres sont beaucoup moins faciles lorsque l'utërus est là, qui remplit le centre du petit bassin, que lorsque, par un procédé quelconque, on a pu s'en débarrasser. DKLAGENiÈnB pour enlever l'utérus, qui reste seul après l'ablation des annexes, ouvre le vagin par le cnl-de-sac postérieur. Lorsque les annexes n'y sont plus, cette ouverture est en géué" rai simple et facile, même sacs l'aide d'une pince directrice iulroduite par la vulve. On peut d'ailleurs, si le cul-de-sac postérieur est trop profond ou obstrué par des adhérences, attaquer le vagin soit par le cul-de-sac antérieur, soit par le culde-sac latéral. Cela n'a aucune importance. Mais il est certain que, dans les cas compliqués et difficiles, lorque la physionomie du petit bassin est complètement modifiée par les adhérences qui l'encombrent, cette ouverture du vagin peut n'être pas très commode et peut quelquefois, surtout lorsqu'on est obligé de l'attaquer par côté, donner des craintes pour l'uretère dont il est souvent diflicile de déterminer l'exacte situation. Kous verrons plus loin qu'il existe nn procédé qui supprime Complètement les craintes relatives à l'uretère, et les difficultés f possibles dans la recherche et l'ouverture du vagin.

Tel est le procédé général d'extirpation de haut en bas, suskcËplible d'ailleurs de recevoir diverses modifications de détail, r Ittaîs qui ne changent rien à sa physionomie générale.

Les procédés d'extirpation de bat m haut en diffèrent cornî&lètement. Ils vont au contraire s'attaquer d'abord à l'insertion " raginale du col, qui est le principal moyen d'union de la masse juté ro -an nexi elle aux organes environnants, Puis, l'insertion

HÏ3TÉRECT0MJE AUDOUIXALE Ti}T.'

I vaginale étant détachée, ils calèyeiit l'utérus et les aaaexcs c les attaquant par-dessous.

celi riei nté Bèf lari in s ^ét l'ei

Procèbr de Doïen. — De ces procédas un des plus connus est

1 celui de Doïek, qui commence par ouvrir le culde-sac posté-

TÏeur [flg. iiS), puis, attirant par l'ouverture ainsi faite le col

utérin, sectionne tout autour l'insertion vaginale (fig. 117),

I Dès ce moment, l'utérus ne tient plus que par les ligaments

■ larges qu'on pi-diculise aïec la plus grande facilité sur leur

insertion pelvienne, et par les adhérences qu'il ne reste qu'à

■ détacher.

Le procédé de Doïïlv, qui, à mon avis, est excellent pour l'extirpation des fibromes, bien que j'aie aclnelkment une tendance très nette à lui préférer les procédés d'hystérectomie 9US-vaginale, et en particulier le procédé d'hystérectomie subtotale pai' section première du coi, que j'ai décrit récemment', ^^^ ce procédédeDoïEsqui,dis-je, est excellent pour les fibromes, ^^^Ltorsque l'utérus volumineux peut se renrerser sur le pubis, ^^^■.lorsque le cul-de-sac de Douglas est libre et très accessible, et ^^^Bqni permet alors d'enlever un utérus énorme en quelques ^^^^«ninutes à peine, ce procédé est ici beaucoup moins avanla- ^^^Kgeux et souvent mËme impraticable. C'est qu'en effet, dans ^^^P tes suppurations annexielles, le cul-de-sac de Douglas, qui doit ^^^ être libre pour la bonne exécution du procédé de Doyen, est presque toujours encombré parles annexes prolabées et adhérentes qui l'obstruent complètement et le rendent inaccessible. ^^^^ Bans ces conditions, il faut se livrer, pour atteindre le cul-de- ^^^L«ac vaginal postérieur, à un travail de décorticatiou prélimi- ^^^B naire des annexes, travail souvent fort long et pour lequel on ^^^P rencontre les mêmes difRcultés que dans le procédé de Del.i- C^^ GÉNiÈHB. Si bien que, dans un grand nombre de cas, ou se trouve avoir, pour ainsi dire, enlevé les annexes au moment

koù on aborde le vagin, en se privant ainsi des facilités que donna pour celte extirpation des annexes, la désinsertion precol.

' J.-L. Fmhb. L'iiylcrecloraio sublotalo par section premièru du icol. Clinique de lu CLarité. Ballelin inidkal, 7 nov. lOOÛ, p. 1215.