ALF, TOTALE

fait plus malaisé d'atteindre l'inserLion du va{jin sur sa partie postérieure. Mais, dans le plus grand nomlire des cas, In mancBUvre, quoique pénible, est praticable.

ItiGHELOT décortiquB alors les annexes de bas en haut ce qui

permet de les attaquer par-dessous (fig. )23). Cela est bien,

^M déjà dit. Mais ici, la présence de l'utérus qui remplit

848 nmitCRiiiE DES axnexes be I: ctérl's

!e petit bassin, i^ône les évolutions de la main chargée Je décoller les annexes. Si bien qne ce déiîoliemenl esl souveul dimdle.

Ed somme, je crois, dans les suppurations annexielles, li' procédé (le RicHELOT supérieur au procËdé type de Doyen. parce que, à dilHcultés égales dans la décorticalion des annexes, attaquées dans les deux cas de bas en haut, il est beaucoup plus facile d'aller ouvrir le vagin par le cul-de-sac antérieur, presque toujours libre, que par le cul-de-sac postérieur, presque toujours obstrué.

Procédé de Kslly-Segond. — Il y a un procédé intermédiaire aux procédés d'extirpation de haut en bas et de bas en baut, procédé qui jouit actuellement d'une grande faveur et qui la mérite à plus d'un litre. C'est le procédé que nous appelons, en France, \e. procédé américain. C'est en effet un procédé intermédiaire, puisque d'un coté il décortique les annexes en les attaquant de baut en bas, tandis que de l'autre côté, au contraire, il les attaque de bas en baut. A vrai dire le procédé américain type, décrit par Kellï, laisse le col utérin, sans ouvrir le vagin et constitue en réalité une liysléreclomie susvaginale. Sëgom) l'a un peu raodilié en enlevant le col.

Pour l'exécuter, on commence par sectionner le pédicnle utéro-ovarien dn côté gauche, par exemple, eu tout cas du côté

Ioù l'isolement et la dêcorticatiou des annexes semblent le plus faciles, puis ou isole les annexes gauches et on les sépare des parois pelviennes en descendant dans le ligament large. Jusque sur le cul-de-sac latéral du vagin (tig. 124), On ouvre alors celui-ci soit direclemcnt, soit sur une pince directrice introduite par la vulve, et on désinsère sa moitié droite : on bascule alors l'utéms vers la droite, on sectionne la moitié droite du vagin, en l'attaquant par sa face muqueuse, puis on décortique les annexes droites en remontant cette fois de bas en haut, Jusqu'au pédicule ovai'ien qu'on pince et qu'on sectionne (flg. 12B). Cette seconde partie de l'opération, dts la bascule de l'utérus, est en général extrêmement facile, parce que. l'utérus étant renversé, la main agit librement dans le petit bassin, el

Il VSTÉR&CTOMIE ABDOMINALE TOTALE 249

losîiUaquant ;mc-

pent facilement nller décoller les

Fig. 12*.

Procédé de KELE-y-SnaoND. roprésony il nbromateux [SEcort

L» secUoB Ju Ii[[aideii( lari» gaudio vionl da cmirii

Lq lîgmnvHnL lAr|fc Baii''hq c^ wcUnni^â clo Kaut eu bu* Deui tlla lu

ver!* nÂÔKa, et ta fond du ddcolton

onlit farlire ul

ft

profite donc intégralement, du cBté droit, de l'avni

iJSSiO (iiininrip des annexe-^ de literis

fegc qu'il ^ au (ItLOrliquer les annexes de bas. en liant, eL a ^manoeuvrer dans un petit ba''ïm pnve d'' son utérus Haii si

3'opÉralioii est eu «tnCral eïtrfinipmLnl facilK pour le eut P.droît, il n'en est pTi df même pour ie cote gau lie ou nou-.

Fig. 1S5.

Deuxième temps i La masse utéro-ovarienne. renvorac^e h di'oitc!, tient plus i|ue par lu ligament largo correspondant (Second).

'etrouvons toutes les difricuttcs qu'il peut y avoir à décortiquer les annexes de haut en bas, et pendant que le corps utérin

incomlire encore le petit bassin.

De plus ce pioci^dé ne supprime aucune des difficultés qu'on peut rencontrer dans la recherche et l'ouverture du vagin

^F IlYSTEHECTOMIE ABDOMINALE TOTALE 251

qu'il Faut aborder pur cdté, dans une rt^gion où la silualion de l'uretère est en général assez iodêcise.

L'opération sus-vaginale, telle que la pratique Kellï et avec lui beaucoup de chirurgiens, supprime, il est vrai, cette dernière difficulté. Mais je ne veux pas discuter ici sur les avanlages ou les ioconvêuicnls de la conservation du col utérin — j'y insisterai suffisamment plus loin — et c'est de l'hystéreclomie totale quejeveus exclusivement m'occuper.

Ainsi, de tous les procédés que je viens de passer en revue, il n'en est pas un qui permette de lever facilement tous les obstacles qui s'opposent à l'extirpation du l'utérus et de ses anneies. Ces obstacles, je l'ai dit et je le répèle, sont d'une paririuserlion vaginale du col, et d'autre part les adhérences pathologiques. Or, dans les suppurations annexiellea aucun des procédés que je viens de décrire ne permet en même temps d'aborder sûrement et facilement le vagin pour couper son insertion utérine, et de décortiquer les annexes en les attaquant par-dessous et en les décollant de bas en haut, après ijue l'extirpation de l'utérus a rendu le champ lihrc.

Le procédé de Dei^4genièhb décortique de haut en bas et avant l'extirpation de l'utéiiis qui n'est séparé du vagin qu'à la fln de l'opération.

Le procédé de Doign n'est presque jamais exactement applicable et nécessite presque toujours, lui aussi, le décollement des annexes de haut en bas avant la désinsertion vaginale, souvent fort difficile elle-mÉme à cause de la fixité relative de l'utérus qui empêche de l'atlirer en haut et en avant poui' pénétrer dans le cul-de-sac postérieur du vagin.

Les procédés de Hahtjiann et de Jonnebco décortiquent également les annexes de haut en bas et peuvent ménager linéiques difficultés dans la recherche et l'ouverture du vagin.

Le procédé de Ricuelot, s'il décortique les annexes de, bas

en haut, ne donne aucune facilité pour le faire à cause de la

présence de la masse utérine qui ne peut basculer et laisser le

champ libre qu'aprts lu décorticution laborieuse des a

4'un des côtés.

Enfin te procédé de Kelly modifié par Second, qui me paiatl I le meilleur de ceuï que j'ai énuméréa josqu'ici, ne permet la.1 décortication idéale, de bas en haut, que dans la seconde n rié de l'opéraliou, en vérité très facile. Hais dans la première 1 moitié, il se heurte, lui aussi, aux diriicullés de la décortication lie haut en bas et aux: ennuis que l'on peut rencontrer dans la recherche et l'ouverture du ragin dont rien ne vient montrer d'une façon précise les limites exactes et près duquel on craint toujours, surtout lorsqu'on l'aborde par c6té, de rencontrer l'uretÈre.

PbocêdISdk J.-L. Faube.— Ehbien, il existe un dernier procé d'une extrême simplicité et qui permet, lui, d'aller toujoi et on premier lieu droit à l'obstacle principal, l'insertion vagi' nale du col, de trouver et d'ouvrir le vagin sans aucune difli' cultéet sans aucun risque de rencontrer l'uretère, de sectionoer cette insertion vaginale, puis de renverser l'utérus eu s donnant dans le fond du petit bassin la place nécessaire pour manœuvrer facilement et pour altacjuer les annexes par-dessous, en les décollant de b.'is en haut, aussi bien à droite qu'& gauche. Go procédé, je ne crains pas de le dire, accumule toutes les facilités et réalise l'idéal de la simplicité opératoire. C'est le procédé d'hy stéréotomie abdominale totale par se Taédianp de Cutértts que j'ai décrit il y a quatre ans, et dont je liens à exposer ici les avantages'.

Voici la façon de l'exécuter. Le ventre ouvert, on saisit le fond de l'utérus avec deux bonnes pinces à griffes placées chaque côté de la ligne médiane, et on attire le plus possible l'utérus vers le haut. D'un coup de ciseaux, on incise alors le péritoine au-dessus du cul de-sac vésico-utcrin et on refoule la vessie aussi bas que possible de façon à arriver approximativement au-dessous du col utérin. Avec de forts ciseaux droits Dû sectionne alors l'utérus sur la ligne médiane de haut eu bas, du fond vers le col {flg. 12ii] . Si l'ou a soin de se guidei'

ADDOMISALE TOT.\[

3&4 CHIBCnûlE DES AKKBXSS DE l'uTI^RUS

la cavité utérine, on arrive en quelques coups de ciseaux jusque dans la vagiu qui se trouve ouvert en avant et en arrière sur la ligne médiane. J'ai l'habitude de saisir alors les tranches vaginales antérieure et postérieure avec des pinces appropriées (flg. 127), qui ne dérapent jamais et sont très utiles pendant le reste de l'opération pour retrouver le vagin, rechercher les utérines, faciliter les ligatures, etc.

L'utérus se trouve donc divisé en deujr moitiés sur toute sa hauteur, y compris le col dont on aperçoit en général les deux moignons avec la plus grande netteté (flg. 12g).

Une bonne pince à griffes vient alors saisir la moitié cervicale

I droite et l'attire vers le haut. Sous l'inQuence de cette traction,

qu'il ne faut pas craindre de faire énergique, la moitié droite

du vagin qui s'insère sur le col se tend. En quelques coups de

^aus courbes qui viennent l'aborder par sa face muqueuse

on sectionne la paroi vaginale [fig. 129). Le col se laisse alors

attirer plus haut encore. L'artère utérine est alors settionnée,

» ou pincée, si on ne l'a déjà fait, et en tirant toujours vers le haut

r la pince qui tient le col, on déroule pour ainsi dire l'utérus

on le renverse vers le haut en s'aidant de la main gauche

I qui mancBUvre facilement et librement dans le fond du petit

bassin, grllce k la brèche que donne rhémisection de l'ulérus.

On coupe alors le ligament rond prts de la corne utérine et

on n'a plus qu'à vaincre les adhérences des annexes avec les

organes voisins.

Sans doute il peut y avoir alors des diflicultés considérables

suivant l'importance de ces adhérences. Mais comme on peut

attaquer les annexes par-dessous, j'aBirme qu'on a beaucoup

, plus de facilité à les décoller que lorsqu'on les aborde par- i

I dessus, etles choses se passent ici comme dans le second temps (

'- du procédé américain, après renversement de l'utérus.

mg ai

La se t on mud oae de 1 dU us csL omplète Le ag n est ouvert au D vean de ses cnis de sat, aatur enr ul postur ear eta tement sur la 1 Roe rni; 1 ane lo n des u 'etères qn on aperco l en bas et en dehors.

CHinttiGlE DES AKNEXKS DE L L'TKKUS

Lorsque les annexes soat décortiquées et isolées, elles ne tiennent plus que par le pédicule utéro-ovarien qu'on tranche d'un coup de ciseaux.

Les annexes droites sont ainsi enlevées avec la moitié utérine à laquelle elles sont fixées. On répète à gauche la m^me manœuvre, traction du col vers le haut, désinsertion vaginale, décollement et renversemeot de la moitié utérine, décortîcalion des annexes, et l'extirpation de la masse uléro-annexielle SB trouve terminée (flg. 130). On n'a plus qu'à achever l'opération et h faire l'hémostase, la suture du péritoine et le Jraï- ! nage suivant ses goûts et ses habitudes.

Ûans les cas ordinaires et même dans des cas compliqués, ce procédé permet d'eulever Tutérus et les annexes avec une facilité surprenante. Il présente, en effet, sur tous les autres procédés des avantages évidents dans les deux temps principaux de l'opération, la désinsertion du vagin et la décortication

Pour la désinsertion du vagin, il est impossible de n'être pas frappé de la facilité qu'il donne. Et d'abord il supprime toutes les hésitations, toutes les dilllcultés qu'il peut y avoir dans la ' recherche et l'ouverture de cet organe. Eu se guidant sur la cavité utérine que permet de découvrir le premier coup d« ciseaux donné sur le fond de l'utérus, on est en effet conduit directement, sûrement et pour ainsi dire fatalement dans le vagin. On ne peut pas arriver ailleurs. De plus, loin de risquer de s'égarer sur les côtés, vers l'uretère, on arrive exactement sur la ligne médiane, toujours au même point, loin des uretères qu'on ne peut blesser.

Celte facilité extraordinaire dons la découverte et l'ouverture du vagin n'est pas le seul avantage. La traction vers le haut du col hémisectionné permet, eu effet, d'oborderla tranche vaginale par sa face muqueuse et de l'inciser pour ainsi dire à ciel ouvert en se rendant un compte exact de ce que l'on ce qui n'arrive pas toujours, loin de là, lorsqu'on commence la désinsertion vaginale par le cul-de-sac postérieur on par le cul-de-sac latéral, de l'extérieur du vagin vers l'intérieur. De plus, la direction même de la traction exercée sur le col

Fig. 129.

^Lmoitid utârine droite eat atlirâo veru lu haut. Une pince cs( a.taas- ,r le col et l'attira en hnut et en ijodans. La pai'oï vaginale, it BectiODnëe aveu dus ciseaux coui'bes qui l'attaquent de dedans Ken dehors, par se face muqueuse. Une pince saisit t'&rtère utërine.

RL'ItalE DES ANNEXES DE L tITKRL'S

SI a

on riDcise de nouveau et ou place deux nouvelles | ^eu plus haut, près de l'exlrémité supérieure de douL elles suisjssent encore les deux lèvres {Ci^. 07).

Si le cul-Ue-sac péi'itonéal antérieur n'a pas été ouvert an débul, il se trouve alors, en général, ouvert tout naturellement, la section étant parvenue à son niveau. On y introdsil la valve destinée à proléger la vessie, et l'opération se continue

Fin. SI.

Fig. M,

L'hiimiseclion anli^rie

ure so pour-

L'utérus l>asculp on avant

suit, Lo cul-de-sa

pérUoni'ftl

ft son Tond apparaCt sous

est allBlût-

la vah-e vcslcale.

I ainsi par sections longitudinales de la paroi antérieure cl I Bbalssemenls successifs jusqu'à ce que l'utérus, sous l'inQueucc d'une traction dernière, bascule tout entier en avant et que son fond vienne apparaître sous la valve soua-vésicale (lig. 98). Lorsque l'utérus est mobile et facilement abaissable, cette manœuvre est d'une facilité extraordinaire. Souvent m6me l'ulérus s'abaisse et son fond apparaît sans qu'il y ait besoin de sectionner complètement sa paroi antérieure, qu'il suflil d'inciser Jusqu'au tiers ou à la moitié de sa hauteur.

^U8 le fond, deax oa trois doigls ie la main gauche (|iii pltribuent à abai^er eocore l'ati^rns en appuyaat sur lui, mt recoDoalLre ks annexes (dg 99). Lorsque celles-ci sont peu malades, ou eu tout cas peu adhérentes, elles son! souvent assei racîleraent décollées par des manœurres appro. liées de rindex et du médius gauche. On peut aussi se servir

iCitGlB DES

l)E L UTEBL'.S

i et on place deux nouvelles piaces un peu plus haut, près de l'extrémilé supérieure de l'incision dont elles saisissent encore les deux lèvres (fig. 97).

Si le cul-de-sac péritonéal antérieur n'a pas été ouvert au début, il se trouve alors, en gûnéral, ouvert tout naturellement, la section étant parvenue à sou niveau. On y introduit la valve destinée à proléger la vessie, et l'opération se eontinue

Fin. 9' L'héniitieclion antiir sait. Le cul-de-s e»t atlcinl.

ire BU pour- L'utérus bascule an av:

: piïritoaiittl et son fond apparaît si

la valve vésicalo.

' ainsi par sections longitudinales de la paroi antérieure et ) Abaissements successiFs jusqu'à ce que l'utérus, sous l'inQuence ne traction dernière, bascule tout entier en avant et que [ 90E fond vienne apparaître sous la valve sous-vésicale [%. 98). Lorsque l'utérus est mobile et facilement abaissable, cette \ manœuvre est d'une facilité extraordinaire. Souvent m6me l'utérus s'abaisse et sou Tond apparaît sans qu'il y ait besoin ■de sectionner complètement sa paroi antûrieure, qu'il suffit ici ser Jusqu'au tiers ou à la moitié de sa hauteur.

HYSTBBECTriiUE ï\llIN.\.LIi 213

Il m'est rnSme arriva- plusieurs Sois, dans des cas très simples J'ealever très faciiement l'utérus tans aumine incmon de sa paroi antérieure qu'on saisit ù. pleines griiïes.

A -ce moment, l'utérus tout entier apparaît à la i-ulve.

Il est bon d'introduire alors derrière l'utérus, en passant par-

î fond, deus ou trois doigts de la main gauche qui l'«Dntribuent à abaisser encore l'utérus en appuyant sur lui, et qui Tont reconnaître les annexes [Qr 99). Lorsque celles-ci sont peu malades, ou en tout cas peu adhérentes, elles sont souvent asaei facilement décollées par des manœuvres appropriées de l'index et du médius gauche. On peut aussi se servir

ii l)Ë 1. CTKllL'S

pJDCG à anneaux qui les sa

ut et les abaisse peu à p4u

combiuaut sou action avec celle îles

it bon lie comiueucer pur

gauches

Lorsqu'elles syntabaiS3 eselestLiio

h^ts, DovEN noisit le ligament large

iilier de haut en ba« en dehors des

e grande pince i

élastiques qu il serre d fon I

Flg. 102, du iiua- Pincement du limenllarKettvec los KamentlarBeaTec pinces (le DoïES a lias pincoaà mo»

courts.

après s'être assuré que son extrémité dépasse bien le bord inTérieiu' du ligament large, qui doit être pris avec d'autant plus de âoiu que c'est lui qui contient les vaisseaux les plus imporlanls. En dehors de sa grande pince, Doyen applique une pince de même modèle, mais beaucoup plus mince. C'est < pince de sûreté >- Le ligament large est alors secUonni!

HASTtriEI TOUIE VAGIN.iLE 'Wj

i dedans de la grande pmce. L'utérus ne tieut plus que par

Kigament large dioit On rdpète sur lui la manœu\Te précé-

ULle, qui est rendue beauroup plus facile par la mobilité de

pgaoe, et après aïoir abaissé les annexes et mis en dehors

mr Lgule la hauleur du ligament large, une grande

place renforcée d'une pince de sûreté (fig. 100), le ligament

tsrge droit est sectionné.

L'opération est terminée.

Lorsque l'utérus est mobile et les annexes peu adliérenles, elle est, je le répète, d'une facilité extraordinaire et s'eicécute eu quelques minutes. C'est une opération très brillante.

Personnellement je n'aime pas la grande pince de Doyen. La forme même de ses mors l'empêche de serrer en son milieu el i'ui vn deux fois le ligament large saisi de haut en Lus et sectionné, s'échapper peu à peu par sa partie moyenne et ne plus

inir que par ses deux parties extrêmes. J'ai eu de ce fail

le hémorragie ennuyeuse. Je sais bien que la pince de ité est destinée ù remédier à cet inconvénient, mais elle

'est pas toujours facile à mettre en dehors de la grande pince, qui tient déjji beaucoup de place, et, puisqu'il faut mettre deux pinces, je préfère de beaucoup, à l'exemple d'un grand nombre de chirurgiens, mettre deux pinces à mors courts, longues de t à S centimètres environ, l'une sur la partie supérieure et l'autre sur la partie inférieure du ligament large.

U existe de nombreux modèles de ces pinces. J'en ai fait faire par M. Collîn. à mors couits et puissants et qui présenlent une certaine élasticité, calculée de facnn à ce que, lorsqu'elles sont fermées à fond, elles serrent très fortement sur toute leur étendue (flg. 101). Je les préfère à toutes le.* autres.

La pince supérieure est toujours mise de haut en bas sur la partie supérieure du ligament large qu'on incise ensuite le long de la partie interne des mors. La pince inférieure est, suivant la commodité, soit insinuée de haut en bas, en dedans de la première pince, pour soisir l'étage inférieur du ligament large, soit

CIIIRt;»G[B DES AN'NEXEâ DE LUIËRUÏ

placée de bas en haut, en ullanL à la renconlre de la première <

sur laquelle elle doit chevaucher. Pour ma part, je préfère I

i:ette façun d'agir (Hg. 102, 103). Dans cette manœuvre les doigts 1

Fig. 103.

Pluccmoal de deux pincus à mors courts, l'une de liauL ei l'autre de bas en liïiit, fiur lo Uj^amenL large gauclie.

de la main gauche qui coiiïent toujours l'utérus, servent de guide à chaque pince et contrôlent son extrémité. En général ues deux pinces suffisent de chaque côté. Elles sont beaucoup moins gênantes, et, à mon avis, beaucoup plus sûres que les grandes pinces de Doyen. Si quelque point du ligament large parait mal élreint, on n'hésitera pas à placer sur lui une troisiÈme et au besoin une quatrième pince.

Le ligament large gauche étant sectionné eu dedans des .pinces, on place de même les pinces à droite et on termine l'opération comme il a été dit plus haut [11g. lOi).

Certains chirurgiens, et en particulier Bouilly, ont l'Labitnde

IIÏSTKRECTOMIK VAGiNALK 217

de fermer le fonJ du vagin par bq ou deuï poinls de sulure au cntgnt unissant entre elles les tranches antérieures et postérieures Je la section ?agiDale.

Telle est la marche d'une hystérectomie pratiquée par ce procédé dans des conditions régulières et simples.

Hais les choses, même lorsque l'abaissement et l'eitériorisalion de l'utérus est possible, ne vont pas toujours aussi couiRiodé-

Souve ut, malgré des tractions prudentes et répétées, es ne viennent pas.

Gomme il est impossible de ■e rendre compte de l'im- ;porlance, de la solidité et de la situation des adiiérences qui les fixent vers haut aux parois pelviennes et quelquefois aus intestins; comme des tractions trop énergiques et toujours aveugles pourraient produire des déchirures graves, ou est souvent obligé de les laisser, ou de ne les enlever qu'en partie, en extirpant morceau par morceau les lambeaux qui se laissent atteindre. Dans cescondilîons on met lespinces supérieures eu dedans du pédicule annexiel, près de la corne utérine, et ou enlève l'utérus seul, eu ouvrantaulantque possible les poches purulentes, mais en laissant dans le ventre des débris d'annexé s et parfois même des annexes entières.

Fig. lOi.

Le ligamonl gaucho est sectionné.

Mise on place de la pince supérieure droite.

placée de bas en haut, en allant à la renconlre de la première sur laquelle elle doit chevaucher. Pour ma part, je préfère cette façon d'agir (lig. 1D2, 103). Dans cette maaœuvre les doigis <

l'IuuULiiK'Ul lie deux |iincua A. mura courts, l'une de haut en ba». ■ l'autre de bas en haut, sur le llgaïuent large gauche.

de la maiu gauche qui coiCent toujours l'utérus, servent de guide à chaque pince et contrôlent eoq extrémité. Eu général

s deux pinces sufllseut de chaque côté. Elles sont beaucoup moins gênantes, et, à mon avis, beaucoup plus sûres que les grandes pinces de Doyen. Si quelque point du ligament large parait mal élreint, on n'hésitera pas à placer sur lui une troisième et au besoin une quat^i^me pince.

Le ligament large gauche étant sectionné en dedans des pinces, on place de même les pinces à droite et ou termine l'opération comme il a été dit plus haut (flg. 104).

Certains chirurgiens, et en particulier Bouillï, ont l'habitude

HTSTERECTOUIE VAGINALE

de fermer le fond du vagin par un ou deux poinls de suture au. catgut uoissant entre elles les tranches antérieures et postérieures de la section vaginale.

:st la marche d'une h y s lé recto mie pratiquée par ce daus des condi-

Telle

icédê tious régulières et simples.

Mais les choses, mfme lorsque l'abaissement et l'extériorisation de l'utérus est possible, ne vont pas toujours aussi coramodément.

Souvent, malgré des tractions prudentes et répétées, les annexes ne viennent pas .

Comme il est impossible de se rendre compte de l'importance, de la solidité et de la situation des adhérences qui les fixent vers le haut aux parois pelviennes et quelquefois aux intestins; comme des tractions trop énergiques et toujours aveugles pourraient produire des déchi-

Fig. lui.

Le ligament gauctiu est sectioimé.

Mise on place de la pince supérieure droite.

vent obligé de les laisser, ou de ne les enlever qu'en partie, en extirpant morceau par morceau les lambeaux qui se laissent atteindre. Dans ces conditions on met les pinces supérieures eu dedans du pédicule anneiiel, près de la corne utérine, et ou enlève l'utérus seul, en ouvrant autant que possible les poches purulentes, mais eu laissant daus le ventre des débris d'auaexes et parfois le des annexes entières.

^H fat

2i8 ciiinuRGrE des annexes de l utéhcs

Queltiuefois, pour une raison quelconque, au début de l'opéfation le cul-de-sae postérieur n'a pas été ouvert. C'est là un incident sans importance. Lorsque l'utérus est extériorisé et que les doigts de la main gauclie ont été portés par-dessus son rond, sur sa face postérieure, il est en général très facile d'effondrer ce cul-de-sac postérieur avec le doigt, mais alors de haut en bas. S'il est trop résistant une pince glissée de bas en haut, derrière le col et guidée par le doigt, viendra perforer sur lui la cloison qui persiste encore.

Eniln il est des cas, et qui ne sont pas rares, dans lesquels l'utérus arrivant à la vulve s'arrête, sans qu'il soil possible d'introduire les doigts derrière lui, ni par conséquent de saisir avec une pince la partie supérieure du ligament large. Dans ces conditions, il faut, avec les ciseaux droits, sectionner la paroi postérieure de l'utérus, mais cette fois de haut en bas, du fond vers le col, de façon à transformer l'hémisection antérieure en une section totale, 11 suffit d'ailleurs souvent d'arrêter cette section postérieure au uiveau du col, de sorte que les deux moitiés utérines tiennent encore Tune à l'autre par la partie postérieure du col. Dans ces cas, où l'utépus ne s'abaisse qu'à moitié, cette section totale de l'utérus facilite énormément la prise du ligament large par les pinces. C'est une transformation du procédé de Doïem en procédé de Mcl- LER-QuéNu, procédé également excellent, surtout dans les cas difficiles.

Procédé de Mui-LRK-QuÈsu. — En 1882, Mlxlëb conseilla de fendre l'utérus sur la ligne médiane de fa'.'on à pouvoir l'abaisser plus facilement et placer ainsi une ligature solide sur l'étage supérieur du ligament large. Cette section médiane, au e de MuLLEB, devrait être faite après la bascule de l'ntérus. Il ne pensait donc pas qu'en commençant par cette section médiane on pourrait aussi faciliter la descente de l'organe. C'est au contraire ce qu'a parfaitement compris QcrÉ.\n qui. dès J892, aadopté et vulgarisé ce procédé, qui est excellent. Il est donc juste d'associer ici le nom de Quénu à celui de Muller.

Ce procédé peut être employé dans deux circonstances bien

HïSTEnECTOMlE VAOISALK 219

Cf^rentes. En premier lieu, et c'est le cas auquel je viens de KtUre allusion à la fin du précédent paragraphe, il peul rendre t de grands services lorsque, après extériorisa Lion do l'utérus par tliémisection antérieure, il est impossible de le faire descendre

■ ■assez bas pour introduire les doigts derrière lui et aller matrdu udté des annexes. On peul alors nectionuer la paroi

L t>03té Heure soit de baut en bas, soit de bas en haut, selon la

1 commodité, en prenant grand soin de diriger avec le doigt la

^branchepostérieure des ciseaux, de façon fiéviter tout accident.

I Lorsque la section complète est terminée, on a beaucoup plus

h dejouret de facilité pour explorer et abaisser les annexes, pla-

f -eer les pinces sur les ligaments larges et terminer l'opération.

Mais il est une autre circonstance dans laquelle ce procédé

rend des services plus considérables encore. C'est lorsque,

dans des cas difllciles avec adhérences étendues, l'utérus

s'abaisse mal.

Dans ces conditions, Ihéniisection antérieure qui, je le ré-

■ pËte, n'est surtout commode, rapide et brillante que dans les \ ùas faciles, est souvent absolument insuffisante. Elle ne fait,

a effet, rien ou à peu près rien pour rabaissement du col, ■"die n'abaisse que la partie moyenne et le foud de l'ulérus eu I.Bieltant celui-ci eu autéllexion forcée. Mais si l'utérus est fixé |'€n bloc, surtout au niveau de sa partie postérieure, l'antér'flexion et la bascule en avant ne pourront pas se produire, le î bougera pas et la section de la paroi antérieure eîle- Lnéme pourra être impossible.

C'est alors que la section totale rendra les plus grands serrices. Elle permet en effet à l'utérus, divisé en deux valves latép'tales qui s'écartent de plus eu plus à mesure que la section B progresse, de descendre directement en suivant l'axe du bas- ■ sin, sans avoir besoin d'exécuter aucun mouvement de bas- Bcule soit en avant, soit en arrière. Chaque moitié de l'utérus "bascule en effet vers l'axe du bassin et l'utérus s'ouvre de bas en haut et s'effondre, pour ainsi dire, de haut en bas pendant que ses deux moitiés latérales, attirées vers le bas, s'écartent d'autant plus l'une de l'autre que la section se rapproche davantage du fond de l'utérus (fig. 107).

CimtUHGlK DES ANNEXES DE LIÎTEKCS

■,ï est le priocïpe qui, dans certains cas difficiles, rend ce procédé supëriear & tous les autres.

Le manuel opératoire ne présente rien de bien particulier. La désinserlion vaginale, le décollement de la vessie, l'ouverture des culs-de-sac péritonéaux postérieur et antérieur se - font comme dans l'hémisection antérieure- On a cependant moins encore à s'occuper du cul-de-sac postérieur, ù moins

Fig. 103.

ProeôiJi! de Mlxleb-Qcénu.

Pig. 106.

L'hémisecUon est poussée

plus loin.

qu'on ne juge utile de foire une exploration des annexes, car, au moment de la section de la paroi postérieure de l'utérus il sera nécessairement ouvert, comme est ouvert le cu!-de-sac Tésico-ulérin dans l'hémiseclion antérieure.

La vessie et le rectum étant hien protégés par des valves, on tire donc sur les deux pinces solides qui ont saisi le col par ses côtés et on sectionne avec de forts ciseaux droits la paroi anléi'ieure et la paroi postérieure ((ig. 105). Les deux valves ainsi formées par le col hémisectionné s'écartent sous l'influence des pinces cervicales qui tirent en divergeant (fig. 106).

HTSTÉRECTOMIE VAOIN'AtE 231

On saisit avec d'autres pinces les lèvres de la seclion aussi près que possible de son estrémilé supérieure et on prolonge vers le haut cette section sur toute l'épaisseur de l'utérus. Sous rinduence de nouvelles tractions, l'utérus s'ouvre, ses deux moitiés divergent de plus en plus, et finalement on arrive, en général assez facilement, jusqu'à sa partie supérieure (lig.lDT),

Pendant tout le temps de cette opération, il faut avoir le plus grand soin de ne pas s'écarter de la ligne médiane, ce qui est assez facile si l'on sait se guider sur la cavité utérine.

II peut être quelquefois très difflciie de sectionner la paroi postérieure qui refuse de s'abaisser. 11 faut alors, pendant que l'aide tire fortement sur les pinces, introduire l'index en arrière de l'ulérus et glisser en avant de lui la branche postérieure des ciseaux. Dans quelques cas, si celte manœuvre est impossible, on peut sectionner directement la paroi postérieure avec un bistouri qui l'enlame d'avant en arrière, de la muqueuse vers la séreuse. Mais il faut faire alors la plus grande attention et éviter de dépasser le tissu utérin, de peur d'aller

crois très bon. Pour éviter d'encombrer le champ opératoire, DU lieu d'attirer vers Je bas les deux moitiés de l'utérus, on refoule versle haut celle dont on ne veut s'occuper qu'en second lieu, en général la droite {fig. 109). Celte moitié droite est donc refoulée dans le petit bassin, à la place qu'elle occupait avant d'avoir été abaissée, le champ opératoire se trouve dégagé et la main gauche peut manœuvrer plus faciiemenl autour de la moitié gauche pourlibérerlesannexesetlesaltirer vers le bas. Lorsque lu moitié gauche est enlevée, on amène de nouveau au. dehors la moitié droite qu'on enlËve comme la précédente; il est alors préférable pour libérer les annexes de se servir de lamain droite.

Hl TE ECTOMIE lAblfALK S'iS

Je crois donc dev r t-onse lier le refoulement d une moitié

l«térine, lorsqu'on en aura heso u II peut arr ver que cette

manœuvre, en suppr mai t k tract on exercée ur les vais-

I senux, détermine une hemorrag e dune certa ne impor-

Fig lOii RufuulomenI de la moitié utermc dioite [luur aliais^'i.'r pluvl facilement la gauclie

LDce. Si celte éventualité se produit, on se bornera à attirer } nouveau vers le bas la moitié utérine ainsi refoulée, pour tendre et oblitérer les vaisseaux qui s'y rendent.

Avec ces deux procédiis opératoires combinés au besoin suivant les circonstances, on pourra mener à bien la plupart des liystérectomies. Il peut être cependant nécessaire dans des cas

CHIHUBGIG DEÂ A.NNEXES DE L UTERL'S

avoir recours à d'autres procéJés.

utile de donner quelques renseignements sur la manière de faire de certains autres cliirui'gicns.

l'HotÉDiî DE Pb:SN . — C'est aiiiKi (jue Péan enlevait l'utérus, luÈme lorsqu'il n'était pas augmenté de volume, en employaut des manœuvres de morcellement méthodique. L'utérus étant dégagé en avant el eu arneie el bien isolépar des valies, Péan plaçait une |iince courte sur la partie infeneure des ligaments hrges, de cbaque côté du col et coupait le ligament lar^e en dcdansdes pinces.

Le L(l était ainsi isolé des laissLaux qui s'y rendent.

En deux coups de cise&nx donnés sur les parties latérales du col, celui-ci était aloi*s divisé en deux valves, l'une antérieure , l'autre postérieure [flg. ilO). Chacune de ces valves étant saisie au niveau de sa base par une pince à abaissement, la partie située audessous de la pince était excisée. H restait ainsi un utérus sans col.

Une seconde pince à mors courts était alors placée ds

Fis. ilOl Procédé de Péan. Le col a été enlevé dans un premitT tenipK.

Division ti-ansvcrsalo do la partie situés immédiateiiient au-deasHB du col. apr^E pincomcnl priialablo

HÏSTERECTnMJB VAGINALE 225

chaque côté, ea s'insinuant en dedans de ia première sur la partie la pins inférieure du ligament large non encore sectionné. L'n coup de ciseaux donné en dedans de la nouvelle pince détachait du bord de rulérus la partie du ligament large serrée entre ses mors. L'utérus était, comme précédemment, divisé en deux valves par une section transversale, et les valves étaient escisées pendant que des places à abaissement venaient prendre prise an-dessus d'elles, en plein corps utérin. PÉAK répétait cette manœuvre jusipi'à ce qu'il fut parvenu au fond de l'utérus qui était ainsi enlevé par tranches successives, après hémostase préventive.

Pbocédb' db Second. — Second a modifié et amélioré le procédé de Péan en n'en conservaol que le premier temps, li désinsére le vagin, comme PéA.\, en faisanl cependaut de chaque c&té un petit débridcment latéral qui donne plus de jour. Puis il place une pince de chaque côté sur la partie ■'inférieure du ligament large qu'il coupe. 11 enlève alors le col ■ .exactement comme le faisait Péan. 1! reste donc un utérus sans col , celui-ci ayant été enlevé après hémostase préventive. Sbgond termine alors son opération sans hémostase préventive en pratiquant l'hémisectiDi) antérieure de Doye^v et (aidant basculer le corps utérin en avant. Si les adhérences sont trop T fortes et empêchent celte bascule, Second enlève peu à peu s paroi antérieure de l'ulérus eu la morcelant par évidemeat Eeonoide et il arrive ainsi Jusqu'au fond de l'ulérus. Lorsque i-ci est extériorisé l'opération est terminée comme dans le rocédé de Doïen en plaçant des pinces de haut en bas sur le ^ment large, en dehors des annexes si elles sont mobiles, 1 dedans si elles sonl llxes. Dans ce procédé le col est donc en somme enlevé par le procédé de Péan et le corps par le procédé de Doyen. Second ne considère pas d'ailleurs l'extirpation du col comme indispensable; il le conserve souvent tmais sectionne loujouis, après pincement, l'èlage inférieur des ligaments larges.

I Dans certains cas difficiles, lorsque l'ntéms adhérent de toutes ^rts ne peut pas descendre, lorsque les procédés de Doïen

CHUirHUIE DES A>"\EXES ItE L L'TKnUS

et de MuLLBn-QuÉNu sont Lmpralicnhles, le morcellement de PBAit peut permettre d'enlever l'utérus et constitue dans ces conditions le procédé déchois. Hais ces cas sontexceplionnels.

Dans les cas ordinaires le procédé de Pé.vn est très inférieur aux procédés de Doïrn et de Moller-Quénu. Les pinces placées en étage sur le ligament large encombrent le vagin et rendent les manœuvres difficiles. Cette hémostase préventive est donc non seulement inutile, mais se fait avec moins de sécurité que l'hémostase consécutive après bascule et extériorisation de Vuléms.

Quant au procédé de Second, dans les cas ordinaires il est meilienr que le procédé de Péan qu'il simplifie beaucoup au moment de l'extirpation du corps utérin. Hais il reste, à mon avis, inférieur au procédé de Dovkn. Quand l'utérna s'abaisse bien, Je ne vois pas en effet quelle utilité il peut y avoir ii enlever le col et à mettre sur l'extrémité inférieure du ligament large deux pinces encombrantes et qui peuvent lâcher pendant la fin de l'opération. Sans compter que, pour les manœuvres d'abaissement, les pinces amarrées sur te col peuvent rendre de grands services. En outre, si au cours de l'Lystérectoraie les pinces qui tiennent le corps utérin vienneut à déraper, l'utérus remonte et on peut avoir de gros ennuis pour le rattraper lorsque le col n'existe plus.

Cependant, lorsque l'utérus ne s'abaisse pas. ou s'abaisse i des cas difficiles où le procédé de Doybs est impraticable et le procédé de Mulleh-Quénu insuffisant, le procédé Second peut être excellent et devenir supérieur à tous les autres. L'abaissement de l'utérus est entravé, presque toujours, par l'inextensibilité de la partie inférieure des hgaments larges et par les ligaments utérosacrés. 1^ section, de chaque cAté u col, de ces divers ligaments, lève l'obstacle et l'utérus 'abaisse. 11 devient alors possible d'attirer le corps par l'hémiseclion antérieure, et de terminer facilement et rapidement une opération qui. par tout autre procédé, eût pu Hre très laborieuse et même à peu près impossible.

C'est donc un procédé qu'il faut absolument connaître, et bien connaître.

Je ne crois pas, cependant, comme le pense Second, que le

HÏSTERECTOMIE VAflIXALE 227

pincement et la section de la partie inférisure dvs ligaments larges mettent plus que les autres procédés à l'abri d'une lésion uu d'un pini;enient de l'uretère. Bien au contraire, quand l'utérus n'a pas encore exécuté son mouvement de bascule '{ui repousse nécessairement les uretères en dehors, puisqu'ils iloivcnt s'dcarter pour laisser passer le fond de l'utérus, les uretères sont plus rapprochés de la ligne médiane et par conséquent des pinces que l'on veut placer sur les côtés du col (voy. flg. 12, 13).

D'ailleurs il est certain que depuis que le procédé de Doïen est le plus commuuémcut employé, malgré la fréquence extrême de l'hystérectomie vaginale, les lésions de l'uretère deiiennent de plus en plus rares, et pour ma part, sur une centaine au moins d'hystéreotomies que j'ai à mon actif, je n'eu ai vu qu'une seule, dans un cas très difQcile, avec uu utérus impossible à abaisser et oii Je u'ai pu employer aucun procédé régulier. Cette blessure de l'uretère a nécessité une ui-etéro-cyslostomie qui s'est terminée par la guérison momentanée de la malade. Hais il y a eu, ultérieurement, un rétrécissement de l'oriflce uretéro-vésical et des accidents rénaux qui ont nécessité une néphrectomie suivie, celte fois, de guérison définitive.

Il est enfin d'autres procédés qui peuvent, dans certains cas

-particuliers, rendre des services et qu'il est toujours bon de eon-

Raattre. C'est ainsi que, lorsque après avoir fait rhémiaecliou

'antérieure on constate que le pincement des ligaments de haut

en bas est impossible . Pichevi.\ conseille de les pincer de bas

en haut en les coupant au fur et à mesure en dedans des pinces

el en escisant l'utérus ainsi libéré. C'est en somme une bysté-

I rectomie commencée par le procédé de Doyen et terminée par

|[}e procédé de Péan. Ou pourrait avoir recours à ce procédé si,

s ces circonstances, il était impossible de pratiquer la sec-

Stion médiane complète, à la manière de Ml-lleh-Qué.nu, comme

d donné plus haut le conseil.

J'ai décrit' et exécuté plusieurs fois uu procédé qui consiste,

' J.-L. Faube. Presse oiédicale, 189S, p. 761,

après hémi section, anlérieure, à sectiocuier transversalement l'utérna et les Ugamenla larges, de façon à les diviser en un certain nombre de segments horizontaux faciles L pincer et surtout faciles i lier. Ce procédé, qui ne trouve guère ses indications que dans les cas où on désire mettre des ligatures, peut quelquefois, lorsqu'on l'applique partiellement, rendre de ^

Kg. m.

'« J.-L. Fauhe. Section transversale de l'ulénis permottanl ir le pédicnle de la corne gaucbe qui ne s'abaisse pas.

services. C'est ainsi que Lbgueu ' a très bien vu que, dans certains cas, lorsque l'utérus, môme après section médiane complète, ne peut pas s'abaisser, il peut Être très utile de sectionner transversalement la moitié immobilisée par des adhérences. Cette section poursuivie jusqu'au ligament large

' Loc. cit., p. 765.

PHTSrÉHECTtllIlE VAGINALE 229 ■

rmel de pincer par en bas la partie supérieure de ce liga- I BQt inabordable par en haut [ûg. 111). I

Tels sont les principaux procédés et manœuvres opératoires I

qu'il faut bien connaître pour pratiquer avec tranquillité une 1

hyatérectomie vaginale.

Je ne dirai rien des procédés, employés surtout à l'étranger, dans lesquels l'hémostase est faite par des ligatures. J'estime que l'emploi des pinces à demeure est très supérieur et au point de vne de la facilité opératoire, et au point de vue de la sécurité de l'hémostase. Les résultats ultérieurs ne sont pas moins bons, et Hicbelot nous a rendu, à mon avis, un inap> préciable service en combattant comme il l'a fait autrefois pour les pinces à demeui-e, contre les ligatures.

Quant aux procédés d'hystéreclomie sans pinces à demeure, par écrasement du ligament large, avec ou sans ligatm'es, tels que les ont préconisés Tiîffieb et Loïbn, tels que j'en ai exécuté moi-même dès janvier 1897, je n'en parle pas, convaincu que ces procédés, qui sont très intéressants au point de vue tech ni que, n'auront qu'une vogue passag&re, Personnellement, je me refuse à employer l'écrasement simple sans pinces à demeure ni ligatures. Je le crois dangereux et je ne vois pas quel avantage il peut présenter, mais je crois, pour l'avoir pratiqué, que l'écrasement peut rendre des services si l'on tient absolument à faire des ligatures. Le ligament large est ainsi beaucoup plus facile à pédiculiser. Mais cela n'est possible que dans les cas oil l'utérus s'abaisse bien et peut être facilement attiré à la vulve et où tous les procédés sont bons, y compris la ligature simple. Quand il descend mal, les pinces à demeure sont infiniment plus commodes et plus sûres.

En résumé, sans vouloir rien affirmer d'absolument catégorique dans une opération où les habitudes individuelles ont une importance capitale, je pense que le procédé qu'il faut employer de préférence est le procédé de Doïe.n. S'il y a une difficulté quelconque poui' abaisser l'utérus, on emploiera le procédé de Muller-Quéni;, soit en sectionnant la paroi postérieure de haut en bas après avoir sectionné la paroi antérieure

. DEa ANXEïES DE l'uTÉBUS. 20

et consUtê rinsuffiaance du procédé de Doïe.n, soit eu seclioud'emblËe les deux parois de l'utérus et, cette lois, de bas eu hiiut.

Si l'emploi du procÉdi! de Ml'lleh-Qiîéku semble devoir être difficile, on Eecliounera de chaque côté du col la base des ligaments larges, et on aura recours au procédé de Second.

Enfin si l'utérus est enclavé, immobile et impossible à aiaisser, on i'enlfevera en le morcelant à la manière de PÉxx.

Mais c'est là une conduite idéale et absolument théorique. En pratique, ou peut être obligé de combiner ces divers procédés suivant les hasards et les difficultés de l'opération.

L'hystérectomie vaginale est à la fois, je le répète, l'opération la plus facile et la plus difQcile de la chirurgie. 11 est quelquefois terriblement malaisé de lu mener à bien. Pour se tirer d'affaire dans les cas compliqués, il faut posséder a. fond

s quelques procédés que je viens de passer en revue. Il faut surtout ue s'attacher exclusivement à aucun. Il faut savoir, au besoin, changer son plan de bataille, et modifier sa façon de faire au gré des circonstances.

Rien n'est plus mauvais, dans un cas difficile, que de s'entêter dans l'exécution méthodique d'un procédé, qui ne peut précisément être méthodique que lorsque le cas est régulier et relativement facile.

111 y a cependant deux règles absolues et avec lesquelles on ne doit jamais transiger dans l'exécution de toute hystéreclomie vaginale par quelque procédé que ce soit : il ne faut jamais perdre le contact de l'utérus sur lequel une ou plusieurs pinces doivent toujours Être amarrées; enfin et surtout, il ne faut jamais, au cours des manœuvres de section et Je morcellement, s'écarter de la ligne médiane. — AUer vers les bords de l'utérus, lorsqu'il n'est pas encore extériorisé, c'est aller au-devaut des fausses prises, des déchirures et surtout des hémorragies les plus redoutables. 11 faut doue tout sacrifier à cette obligation de ne pas s'écarter de la ligne médiane. Et c'est ainsi que, pénétré de ces quelques principes, et avec nu peu d'expérience, le chirurgien prendra bientôt la coui-

cïtnce nelte de cette opération. Il ne reculera pas devant les difflculti^s d'une intervention parfois merveilleuse el capable de donner de vûritaLles résurrections, et il se tirera à son honneur des situations les plus difficiles, car, lorsqu'on a assumé la tàclie d'enlever un utérus, une fois l'opération coin- .mencée, îl fuut aller jusqu'au bout.

UYSTEREGTOMIE ABDOMINALE

J'ai dit plus haut les multiples avantages Je la castration abdominale totale (voy. p. 199). Je n'y reviens pas, mais comme il existe de grandes différences dans la facilité d'exécution de cette opération suivant les procédas auxquels on a recours, je tiens à insister sur sa technique et à montrer quels sont les obstacles à vaincre et queUe est la meilleure façon de les surmonter '.

Ce que je vais dire s'applique à Vhyslérectomie totale, avec enlèvemeut du col, qui est l'opération type. Je n'aurai que fort peu de chose à y modifier pour appliquer tous les termes de celte discussion k Vhyslérectomie mlilolale.

HYSTÉRECTOMIE TOTALE

Pour pratiquer une hyatérectomie totale, il faut, en somme, séparer l'utérus et ses annexes malades des tissus et des organes nvoisinants. Or, l'utérus et les annexes ne tiennent à ces tissus et à ces organes que par deux moyens d'uniou ; l'un, très résistant, constant, fixe, toujours semblable h. lui-même et anatomiquement bien défini, l'insertiou vaginale du col ; l'autre, îrrégulier, inconstant, parfois insignifiant et fragile, parfois au contraire tenace, résistant el presque invincible, les adhérences

' J'emprunterai la majeure partie du celtu discnssion à une leson clinique qau j'ai faite k la Chai'iU^ et dans laquelle cette question de technique est trtiitëe ii fond. — Voir J.-L. Paubs. Sur la. technique . de l'hystéreclomie abduminale totale dans les suppurations an- Clinique de la Charité. Journal des Praticiens, 1900, p. 17.

: CHlRUnCIE DES ANNEXES DE L ETGRUS

palhologiques enlre les annexes malades el les organes voisins. Il y a, i! est vrai, le ligament rond et le pédicule utéro-ovarien ; mais, au point de vue pratique, on peut pour ainsi dire faire abstraction de ces deux moyens d'uuiou, tant sont faciles leur reclierche, leur isolement et leur section.

Quant aux vaisseaux utérin lité, des moyens d'union sériei s de i'opéralio

ils ne constituent pas, en réa- [. ils se déchirent ou se sectionavec tant de Tacilité qu'ils ne sauraient mettre un obstacle quelconque él l'extirpation des organes malades. Ils ne peuvent gêner que par le sang qu'ils donnent, et qu'il est toujours possible d'arrêter, soit qu'on recherche les utérines pour les pincer avant de les couper, soit au contraire qu'on les coupe sans s'en préoccuper autrement et qu'on mette une pince sur elles au moment o& on les voit saigner. Je ne crois donc pas qu'il faille faire de la recherche des utérines et de leur ligature la manœuvre principale de cette opération. On les pince lorsqu'on les rencontre, au moment qui semble le plus favorable, avant ou après leur seclion ; mais il est beaucoup plus important, à mon sens, de diriger ses efforts vers les deux manœuvres capitales de cette opération : la recherche et la section du vagin d'une part, et, d'autre part, la libération des adhérences.

Nous nous trouvons ici, en présence de deux grandes méthodes d'hystérectomie, méthodes qu'il faut bien comprendre, parce que les différents procédés qu'on a coutume d'employer gravitent pour ainsi dire autour d'elles. L'une enltve les parties malades en les attaquant de haut en bas, des annexes vers le vagin ; l'autre, au contraire, les attaque de bas en haut, du vagin vers les annexes.

La seconde, je le dis immédiatement, est de beaucoup supérieure, parce qu'elle s'attaque d'abord à l'obstacle principal, fixe, invincible, au vagin sohde et résistant, que les doigts les plus habiles ne peuvent décoller, et que les tractions les pins énerj^iques ne peuvent déchirer. Tant que l'insertion vaginale tacte, il est impossible d'enlever l'utérus et toutes les manœuvres que l'on fait dans ce but, sont des manœuvres mpuissanles. Au contraire, lorsque le vagin est sectionné,

HÏSTERECTOMIË ABDOMINALE TUTALE 233

tout est fini, et ruléma, au moins Jans les cas ordinaires, ne lieDt pour ainsi dire plus. Les ligaments larges et les péditnles ntéro- ovariens sont, en effet, souples, plastiques; on les saisit entre les doigts et, d'un coup de ciseaux, on les 'tronche sous difficultés. Seules les adhérences pathologiques âennent encore ; mais on comprend que leur diversité infinie ne puisse s'accommoder de règles fixes permettant leur décollement, et la seule règle qu'on puisse établir, c'est qu'il est infiniment plus facile de les décoller et de les rompre, lorsque l'nlérus est déjà libéré, lorsqu'il est mobile et facile à incUtout sens, c'est-à-dire lorsque son insertion vaginale «St sectionnée et qu'on peut l'attirer facilement vers te haut en désobstruant le fond du petit bassin ; c'est encore que les Qt beaucoup plus faciles à décoller de ban en haut que de haut eu bas, parce qu'on les aborde par-dessoui, en 'tu point où les adhérences sont eu générai insignifiantes ou Imdles.

l'insisté pas davantage sur ce fait ; mais il est indispeade le bien retenir et d'y attacher toute l'importance qu'il Jnérite. La manœuvre principale dans l'hyslérectomie abdominale totale est donc, je le répète, la désinsertion du vagiu. l&rce que l'insertion vaginale du col est le seul moyen de fixité ){ni unisse sérieusement l'utérus aux organes voisins. Une fois le vagin désinséré, l'extirpation de l'utérus et des annexes n'est plus qu'un jeu, il se décolle de bas en haut avec la plus gronde facilité, et se laisse enlever avec les annexes, retenues seulement par les adhérences pathologiques aux organes voisins.

Je répète donc, pour n'y plus revenir, que les annexes sont infiniment plus faciles à enlever lorsqu'on les attaque de fias en Juait et que la main plonge dans le fond du petit bassin pour ■les décoller par-desioui. L'hyatérectomie aidominale pratiquée âe bas en haut, après désinsertion du vagin, me paraît en un lOt, par la facilité qu'elle donne, infiniment supérieure à l'exirpation de haut en bas qui commence par décoller les ïuinexes et garde pour la fin la desinsertion vaginale,

^ Cette extirpation de haut en bas, dont je veux parler d'à-

CirmURGIB DES

^^K bord, pour en montrer les écueils. ne peut guér

^^1 que par un senl proct^dé qui présente, il est v.

^^P breuses variation» de détail, assez insignifiantes,

^^H changent en rien la pUysionomie de l'opération. (

^^H auquel nous donnons en France, et à Juste titre,

^^H Selagemkke. e$l d'ailleurs extrêmement simple,

^^P Uiéorie. Il n'en est pas toujours de même en pratiq

!S aonl iaoléea ; une pince cootiéB est placée à cheval sur le ligament largo; te bec ari'ive au ras de l'uliSrua Eons le bec d'mie pince hémostatique placée de chaïup sur la corne utérine et longeant le boni utérin; ï gauclio les annexes sont enlevées (d'après

ÔELA.GEN1ËRE) .

I. pRORËDË DE Delagbmère. — On commence par enlever, des deux côtés, les annexes malades, en les isolant avec des pinces, en dehors au niveau du pédicule utéro-ovarien et de l'insertion pelvienne du ligament large, et en deduns au flireau de la corne utérine et du bord de l'utérus (fig. 112].

HrSTÉItECTOaiE ABDOMISALE TOTALE 235

Puis, lorsque les annexes sonL enlevées, on incise (ransversatement le péritoine, en avant un peu au-dessus de la vessie et en arrière à une hauteur correspondante. On ménage ainsi une M>llerelte péritoiiéale qui, apri-s exiirpalîon de l'ulérus. si \ fermer le fond du petit bassin [lig. 113). Cette (

Fig 113 ëte eiciacea entre los pmcos; tracé du la culleretla porl&nt entre les becs de deux pinces (d'aprÈs DBi.AGKNiÉnK).

doit être décollée avec le doigt aussi bas que conduit au niveau des eula-de-sac vaginaux. On recherclie alors et on lie les artères utérines, puis on ouvre le vagin au niveau du cul-de-sac postérieur, ou le dêsinsère circulaire m eut (Gg. 114), et il ne reste plus qu'à terminer l'opération par l' hé fliostase et la suture du vagin et du péritoine. En principe, rien n'est plus simple que cette opération, et en

CKinURGIB DES ANNBXEâ DE L CTEBVS

efiet, lorsque les annexes sont pen adhérentes, elle ne présente aacnne difficulté véritable. Mais dès que le cas devient un peu compliqué et pour peu qu'il y ait entre les annexes et les parties voisines des adhérences sérieuses, le premier temps de celte opération, l'extirpation des annexes, peut présenter de trf s

Fie 11* k Ouverture ot i]Liiiiis<.rtion urculaire du vagin (dapiès Deligeniére}.

I. grandes difficultés, précisément parce que, dans ce procédé,

Eoti se prive de la manœuvre qui facilite le plus leur décol-

K|ement et leur ablation, je veux dire leur attaque de bas

K4n havi, par leur côté le plus accessible. En gardant l'uléras

r la fin, ou se prive en outre de la grande commodité que

procure son extirpation première, qui, en laissant la place libre

au milieu du petit bassin, permet à la main d'évoluer avec la

plus grande facilité.

HYSTÉRECTOMIE AHDIJMINALE TUTALË 237

Cette extirpation préalable de l'ittinis est en effet très imporiante eL, daiis les cas compliqués, facilite beaucoup l'exlirpation des annexes. C'est ce que Villah, de Bordeaux, a parfaitement compris. Il la recommande chaleureusement', et il a raison de la recommander, car dans tous les cas un peu compliqués il est réellement beaucoup plus facile d'enlever les annexes avec l'utérus que les annexes seules, à condition d'eniever l'utérus en premier lieu et -de se servir de la brèche que laisse son extirpation pour manoeuvrer dans le fond du petit bassin et attaquer les annexes par leur côté le plus vulnérable.

C'est ce dont Terbibh s'est également rendu compte, puisque -comme nous le verrons plus loin, lorsque je parlerai de l'hystérectomie supra- vaginale, il a peu à peu évolué dans sa manière de faire. Alors qu'au début son procédé opératoire ordinaire ne différait de celui de Delagb- NiÈns que parce qu'il faisait une bystérectomie subtotale en coupant transversalement le col au niveau de l'isthme, au lieu de dési il commence par enlever l'utérus pour «border ensuite les annexes.

Voilà donc le gros reproche qu'on peut faire au procédé de

Delagk;sièhe. En extirpant les annexes en premier lieu, il court

■devant des difficultés principales de l'opération, et se prive

i*îes grandes facilités que donnent pour leur ablation l'extirpa-

Fig. 115.

'utfirus une fois enlevé, les deux pîn(?e9 verll cales Bont restas sur la pii^ce. La fond do l'utiJrus est resta recouvert de péritoine (d'a-

ir le vagin, actuellement e donner du jour et

238 ciiiiimnii!; ues annexes ue l ltéaus

lioD première de l'ulérus, (]Ui permet à lu main d'évoluer Jan^ le fond du petit bassin, et t'attaque des annexes de bas eu haut, t|ui permet leur décollement plus facile.

Je sais bien qu'on peut alténuer ces dirticultis dans une certaine mesure en commentant reslîrpation des annexes parla section de leur pédicule uti-rin ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de le dire en décrivant la sal pin gec loin ie abdominale [voy. p. 183). On peut ainsi, en passant entre les annexes et le bord de l'utérus, les attaquer par dedans et par-dessous, mais les manœuvres sont beaucoup moins faciles lorsque l'utérus est là, qui remplit le centre du petit bassin, que lorsque, par un procédé quelconque, on a pu s'en débarrasser. Dblauesièhe pour enlever l'utérus, qui reste seul après l'ablation des annexes, ouvre le vagin par le cul-de-sac postérieur. l^irsque les annexes n'y sont plus, celte ouverture est en géuémple et facile, même sans l'aide d'une pince directrice \ introduite par la vulve. On peut d'ailleurs, si le cul-de-sac posr térieur est trop profond ou obstrué par des adhérences, allae vagin soit par le cul-de-sac antérieur, soit par le culi de-sac latéral. Cela n'a aucune imporlauce. Mais il est certain que, dans les cas compliqués et difliciles, lorque la physionomie du petit bassin est complètement modifiée par les adhérences qui l'encombrent, cette ouverture du vagin peut n'&lre pas Ir&s commode et peut quelquefois, surtout lorsqu'on est obligé . de l'attaquer par côté, donner des craintes pour l'uretère dont r il est souvent dinicile de détei-miner l'exacte situation. Nous y verrons plus loin qu'il existe -un procédé qui supprime com- L plètemcnt les craintes relatives k l'uretère, et les diflicullés I possibles dans la recherche et l'ouverture du vagiu.

Tel est le procédé général d'extirpation de haut m bas, susf. cepliblc d'ailleurs de recevoir diverses modilkations de détail, mais qui ne changent rien à sa physionomie générale.

Les procédés d'extirpation de bas en haut en dilTèrent com-

1 plètcment. Ils vont au contraire s'attaquer d'abord à l'insertion

L vaginale du col, qui est le principal moyen d'union de la n

atëro-annexielle aux organes environnants. Puis, l'insertion

^^Vles allai

HÏSTEIlECTllHIE ABDOMINALE TOT.U

iginale étant détachée, ils enlèvent i'utérus et les annexes eu is atlaquiLnt par-dessous.

PaocÉDB os DoïKN. ^ De ces procédés un des plus connus est celui de Doïbn, qui commence par ouvrii- le culde-aac postérieur [lig- H6), puis, attirant par l'ouvei-ture ainsi faite le col utérin, sectionne tout autour riuserlion vuginale (lig. 117). Dès ce moment, l'utérus ne tient plus que par les ligaments larges qu'on pédiculise avec la plus grande facilité sur leur insertion pelvienne, et par les adhérences qu'il ne reste qu'à 4étactaer.

Le procédé de Doras, qui, à mon avis, est escellent pour l'extirpation des fibromes, bien que j'aie actuellement une tendance très nette à lui préférer les procédés d'hystérectomie sus-Taginale, et en particulier le procédé d'hystérectomie suhtolale par section première du col, que j'ai décrit récemment', ce procédé de DoïEKqui, dis-je, est excellent pour les fibromes, lorsque l'utérus Tolumineux peut se renverser sur le pubis, ; lorsque le cul-de-sac de Douglas est libre et très accessible, el qui permet alors d'enlever un utérus énorme en quelques minutes à peine, ce procédé est ici beaucoup moins avantageux et souvent même impraticable. C'est qu'en eflTel, dans les suppurations aunexielles, le cul-de-sac de Douglas, qui doit être libre pour la bonne exécution du procédé de Doyex, est presque toujours encombré par les annexes prolabées et adhérentes qui l'obstruent complètement el le rendent inaccessible. Dans ces conditious, il faut se livrer, pour atteindre le cul-desac vaginal postérieur, à un travail de décorlication préliminaire des annexes, travail souvent fort long et pour lequel on rencontre les mêmes difOcultés que dans le procédé de Dela- GÉNiÈBE. Si bien que, dans un grand nombre de cas, on se trouve avoir, pour ainsi dire, enlevé les annexes au moment où on aborde le vagin, en se privant ainsi des facilités que donne pour cette extirpation des annexes, la désinsertion pre-

J.-L. Fauhe. L'hytérectomie enbtotalo pai' saction pramière du Clinique de la Charité. Bulletin métlical, 7 nov. 1000, p. 1245,

CHIItUnClE DBS ANSSXSS DE L UTERUS

^^K mi^re du col ulérin qui constitue précisément roriginaliLé du ^^M procédé de Doïen appliqué à l'extirpatioa des libromes.

De plus, pour peu que les adhérences pérî-utéro-annexielle» soient étendues et l'utérus immobilisé, il est très difficile, siaoD impossible, d'attirer celui-ci en haut et de pénétrer dau»