ALE TOTALE

^lé libérées qu'il ouvre le culde-sac postérieur el désiusÈre le vagia pour eniei-er en un seul bloc l'utérus et les annexes qui lui sont fixées (lig. 119). Ce procédé est, en somme, une combinaison de ceux de Uoïen el de Delage.nièbe, et il ne difTèrc guère de ce dernier que parce qu'après avoir isolé lea

Fi g. il», ont isolées des deui eûtes. Le cul-do-aac poslûrieur I la désioaorLion du vagin commencée (HiiiTHiNN).

du côté externe, Hahtuann ne les sépare pas de l'utérus elles conserve pour les enlever avec lui. Je sais qu'il a donné à son auteur d'excellents résultats. Je ne lui fais pas moins le reproche que j'ai fait aux procédés précédents de décortiquer les annexes (le haut en bas, de se priver du secours qu'offre pour celte irlication, qui est capilale. la désinsertion préalable do

Httecarli

CHinUItGlE DES

l'insertion vaginale du col et l'enlèvement de l'utérus, et d'exposer le chirurgien qui recherche le vogin pour l'ouvrir, à des

Fig. 420.

Introduction pm- l'ouverture du cul-dc-âac postent spéciale destiniSe & sttiair le col et ^ l'utlirer dan IHahthaxn).

manœuvres qni peu-

tàtonnements toujoui's euuuyenx et à ilei vent ne pas être toujours innocentes.

Phocéors dk RiCHKLOT ET DE JoMNBSCO. — Frsppés de la difficulté qu'il y a à aborder le vagin par le culde-sac postérieur, certains chirurgiens , cl en parli<;ulier Hicheldt et Jonkesco, l'abordent par le cul-de-sac antérieur. Dans les suppurations annexielles cela est en général beaucoup plus facile. Le cnl-dcsac vésico-ulérin est, en effet, le plus souvent libre d'adlitîrencea, et les trompes, presque toujours situées en arrière, dans le Douglas, ne gênent pas. On peut donc facilement refouler la vessie en bas et ouvrir le cul-de-sac antérieur.

lYSTÉItECTOHIE AUDuHINAI.E 1

e le fail qu'après avoir isolé les anDeies, loiijour'î

antérieur c:i ]iincoiiicnl dos uWrines (Rtc,

; les inconvénients qui s'attachent à

de haut en bas, et i celle façon de faire.

HicHELOT commence au contraire par là, et désinsère ûnmp-

l'utérus arrêté sur les annexes qui remplissent le bassin der-

riire lui, ne bascule pas aussi facilement en arrière qu'il b

cule en avant clans le procédé type de Doïën, et il est de ce

HYàTEIlECTOUIE ADDOHIXALE TOTALE S4'

ruU plus malaisé d'atteindre l'inserlioa du vagin sur sa partit! postérieure. Hais, dans le plus grand nombre des cas, h manœuvre, quoique pénible, est praticable.

RicuELOT décortique alors les anncKes de bas en liaut ce qui

permet de tes attaquer par-dessous (ilg. 123). Cela est bien,

^'ai déjà dit. Mais ici. la présence de l'ulérus qui remplit

rtiS cninuitGiG de» annexes df; i/tTÉBUS V

le petit bassin, gâne les évolulious de la main chargée de I décoller les annexes. Si bien que ce décollement esL sourenl I difllcile. I

En somme, je crois, dans les suppurations annexïelles, le M procédé de Richelot supérieur au procédé lype de Doyen, I parce que, àdiflicultés égales dans la décorlication des annexes. 1 attaquées dans les deux cas de bas eu haut, il est beaucoup I

tplus Facile d'aJter ouvrir le vagin par le cul-de-sac oulérieur, presque toujours lilire, que par le cul-de-sac postérieur, presque toujours obstrué.

Procédk tiK KRLLv-SEfio.ND. — 11 y a uu procédé intermédiaire ttux procédés d'extirpation de haut en bas et de bas en haut, procédé qui jouit actuellement d'une grande faveur et qui la mérite àplusd'un titre. C'est le procédé que nous appelons, en Frauce, le procédé américain. C'est en oifel un procédé intermédiaire, puisque d'un cQté il décortique les annexes en les attaquant de haut en bas, taudis que de l'autre côté, au contraire, il les attaque de bas en haut. A vrai dire le procédé américain type, décrit par Kellv, laisse le col utérin, sans ouvrir le vagin et constitue en réalité une liystérectomie susvaginale. Second l'a un peu modifié en enlevant le col. Pour l'exécuter, on commence par sectionner le pédicule

Iutéro-ovarien du côté gauche, par exemple, en tout cas du côté ail l'isolement et la décortication des apnexes semblent le plus Tociles, puis on isole les annexes gauches et on les sépare des parois pelviennes en descendant dans le ligamentlai^e, Jusque sur le cul-de-sac latéral du vagin (flg. 1 24). Ou ouvre alors celui-ci soit direclement, soit sur une pince directrice introduite par la vulve, et on désiusËre sa moitié droite : on bascule ïlors l'utérus vers la droite, on sectionne la moitié droite du vagin, en l'attaquant par sa face muqueuse, puis on décortique les annexes droites en remontant cette fois de bas en haut, jusqu'au pédicule ovarien qu'on pince et qu'on sectionne {flg. 125). Cette seconde partie de l'opération, dès la bascule de l'utérus, est en généra! exlrâraement facile, parce ijue, l'utérus étant renversé, la main agit librement dans le petit bassin, et

HVSTÉRECTOHIE

penl facilenieni aller d<5collpr les dessoux.

Fig. 124.

Proirûdé (le Reli-v-Segond. représontû id dans un cas (t'nldrus nbromatoax (Second}.

fi ]Lg«m«Dl IriFffl ^u''lio c4t «ocUminâ dv hïut od bu». Ddui fili aont phcéi lï ent ù draile, et lu fond du dâcolUimeiit on Ktoonilt l'uliïra uùrine (Shdhp).

On profite donc ïntégraiement, du côté droit, de l'av.in-

cirinriiGTiJi des annexes de l ctebi

l.iige qu'il y n à décortiriuer les annexes de bas en liant, et i manœuvrer dans «n petit bassin privé dR son utérus. Mais, si ropéraliun est eu 'lénllTal exlrêmement facile pour le côti I droil, il (l'en e?l pas de mfnie pour le côté gauchf

^^HrBcnxiëmc t^mps : La masau utùro-ovai ^^^t ne lii>nt plus quo par le ligament, large

iiTOspon liant (Second).

itFonvons toutes les ditlicultés qu'il peut y avoir à dëcorli' qucrles annexes de haut eu bas, et pendant que le corps utérin encombre encore le petit bassin.

De plus ce procéda ne supprime aucune des difficultés qu'on peut rencontrer dans la recherche et l'ouverture du vagin