ABDOMINALE TOTALE

qu'il fanl aborder par côté, dans une région où k situalion Je

l'uretère est en général assez indécise.

L'opération sus-vaginale, telle que la pi-aLique Kelli eL avec lui beaucoup de chirurgiens, supprime, il est vrai, cette dernière difficulté. Mais je ne veux pas discuter ici sur les avantages ou les inconvénients de la conservation du col utérin I — j'y insisterai suffisamment plus loin — et c'est de l'hystéhrectomie totale que Je veux exclusivement m' occuper.

Ainsi, de tous les procédés que je viens de passer en revue, U n'en est pas un qui permette de lever facilement tous les obstacles qui s'opposent à l'extirpation de l'utérus et de ses unueies. Ces obstacles, je l'ai dit et je le répète, sont d'une part l'insertion vaginale du col, et d'autre part les adhérences pathologiques. Or, dans les suppurations annexielles aucun des procédés que je viens de décrire ne permet en même temps d'aborder sûrement et facilement le vagin pour couper son insertion utérine, et de décortiquer les anneies en les attaquant par-deasous et en les décollant de bas en haut, après que l'extirpation de l'utérus a rendu le champ libre.

Le procédé de Delacenière décortique de haut en bas et ivant l'extirpation de l'utérus qui n'est séparé du vagin qu'à i& fin de l'opération.

Le procédé de Doyen n'est presque jamais exactement applicable et nécessite presque toujours, lui aussi, le décollement de haut en bas avant la désinsertion vaginale, souvent fort difficile elle-même à cause de la fixité relative de 'utérus qui empêche de l'attirer en haut et en avant pour lénétrer dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Les procédés de HAniH.iNN et de Jo.nnksco décortiquent égalemenllcs annexes de haut en bas et peuvent ménager quelques difficultés dans la recherche et l'ouverture du vagin.

Le procédé de Ricijelot, s'il décortique les annexes de. bas en haut, ne donne aucune facilité pour le faire h. cause de la isence de la masse utérine qui ne peut basculer et laisser le imp libre qu'après la décortication laborieuse des a in des côtés.

Enfin le procédtS de Kellï modiriû par Segosb, qui me pai'atl le meilJetir de ceux que .j'ai énumérés jusqu'ici, ne permet Ii décortication idéale, de bas en haut, que dans la seconde moilié de l'opératioii, en vérité très facile. Mais dans la première moitié, il se heurte, lui aussi, aux difficultés de la décorticatii Je haut en bas et aux ennuis que l'on peut rencontrer dans la recherche et i'ouverture du vagin dont rien ne vient montrer d'une façon précise les limites exactes et près duquel ou craint toujours, surtout lorsqu'on l'aborde par côté, de rencontrer l'uretère.

PHOCBDf UE J.-L. Faitre. — Eh bien, ilexisteun dernier procédé d'une extrême simplicité et qui permet, lui, d'aller toi^ours et en premier lieu droit à l'obstacle principal, l'insertion uale du col, de trouver et d'ouvrir le vagin sans aucune difficulte et sans aucun risque de rencontrer l'uretère, de sectionner cette insertion vaginale, puis de renverser l'utérus en se donnant dans le fond du petit bassin la place nécessaire pour manœuvrer facilement et pour attaquer les annexes par-di sous, en les décollant de bas en haut, aussi Lien à droite qu'& gauche. Ce procédé, je ne crains pas de le dire, accumule toutes les facilités et réalise Tidfal de la simplicité opératoire. C'est le procédé d'hy stère ctomie abdominale totale par section médiane de l'utérus que j'ai décrit il y a quatre ans, et dont Je liens à exposer ici les avantages '.

Voici la façon de l'exécuter. Le ventre ouvert, on saisit le fond de l'utéms avec deux bonnes pinces à griffes placées de chaque cùté de la ligne médiane, et on attire le plus possible l'utérus vers le haut. D'un coup de ciseaux, on incise olo] péritoine au-dessus du cul de-sac vcsico-utci'iD et ou refoule la vessie aussi bas que possible de façon h arriver approximativement au-dessous du col utérin. Avec de forts ciseaux droits tiu sectionue alors l'utérus sur la ligne médiaue de haut eu bas, du fond vers le col (flg. l-2i>). Si l'on a soin de se guider sui

i dans t'iiyeliji'cctouiio al)do-

HYSTERECTOMIE ABDOMISAT.E TIITALE

254 ClIIRURRIK DES ANNEXES DE L UTÉHUS

la cavité utiSrine, on arrive eu quelques coups de ciseaux Jusque dans le vagin qui se trouve ouvert en avant et en arrière sur la ligne médiane. J'ai l'habilude de saisir alors les tranches vaginales antérieure et postérieure avec des pinces appropriées (fig. 137), qui ne dérapent jamais et sont très utiles pendant le reste de l'opération pour retrouver le vagin, rechercher les utérines, faciliter les ligatures, etc.

L'utérus se trouve donc divisé en deux moitiés sur toute sa hauteur, y compris le col dont on aperçoit en général les deui moignons avec la plus grande netteté (flg. 128). . Une bonne pince à griffes vient alors saisir la moitié cervicale

droite ell'attire vers le hauL. Sous l'influence de cette traction, qu'il ne faut pas craindre de faire énergique, la moitié droite du vagin qui s'insère sur le col se tend. En quelques coups de

^ ciseaux courbes qui viennent l'aborder par sa face muqueuse on sectionne la paroi vaginale (flg. 129). Le coi se laisse alors attirer plus haut encore. L'artère utérine est alors seblionnée, ou pincée, si on ne l'a déjà fait, et en tirant toujours vers le haut sur la pince qui tient le col, on déroule pour ainsi dire l'utérus et on le renverse vers le haut en a'aidanl de la main gauche qui manœuvre facilement et librement dans le fond du petit bassin, grâce à la brèche que donne l'hémiseetion de l'utérus. On coupe alors le ligament rond près de la corne utérine et on n'a plus qu'à vaincre les adhérences des annexes avec les organes voisins.

Sans doute il peut y avoir alors des dîflicultés considérables suivant l'importance de ces adhérences. Hais comme on peut

' attaquer les annexes par-dessous, j'aliirme qu'on a beaucoup plus de facilité à les décoller que lorsqu'on les aborde pardessus, et les choses se passent ici comme dans le second temps du procédé américain, après renversement de l'utérus.

^^B Fig.

^^^^ft section médiiLiie de l'atérus est complèle. Le v&gîD est ouvert ^^^H^n niveau de ses cuEs-de-it&u aiitériour ot poïtûrieur, exactement ^^^Bsnr la liKae médiane, loi» des uretères qu'on aperçoit en bas et en

^H 256 ^H Loi

cmnrnGiE des annexes

s sont décortiquées cl isolées, elles ne le pédicule utêro-ovarien qu'on tranche

Loriique Ifs annexe tiennent plus que pai d'un coup de nseaux

Les annexes droites sout ainsi enlevées avec la moitié utérine h laquelle eUes sout lixèes. On répète à gauche la même manœuvre, traction du col vers le haut, désinsertiou vaginale, décollement et renversement de la moitié utérine, dêcortication des annexes, et l'extirpalion de la masse utéro-annesielle, se trouve terminée (fi g. 130). On n'a plus qu'à achever l'opération et à faire l'hémostase , la suture du péritoine et le drainage suivant ses goûts et ses habitudes.

Dans les cas ordinaires et mSme dans des cas compliqués, ce procédé permet d'enlever l'utérus et les annexes avec une facilité surprenante. 11 présente, en effet, sur tous les autres procédés des avantages évidents dans les deux temps principaux de l'opération, la désinsertiou du vagin et la décorticalion

Pour la désinserlion du vagin, il est impossible de n'être pas frappé de la facilité qu'il donne. Et d'abord il supprime toutes les hésitations, toutes les dilticultés qu'il peut y avoir da recherche et l'ouverture de cet organe. Kn se guidant s cavité utérine que permet de découvrir le premier coup de ciseaux donné sur le fond de l'utérus, on est en effet conduit directement, sûrement et pour ainsi dire fatalement dans le vagin. On ne peut pas arriver ailleurs. De plus, loin de risquer de s'égarer sur les côtés, vers l'uretère, on arrive exactement sur la ligne médiane, toujours au même point, loin des u tÈres qu'on ue peut blesser.

Cette facilité extraordinaire dans la découverte et l'ouverture du vagin n'est pas le seul avantage. La traction vers le' hant du col hêmisectionné permet, en effet, d'aborder la tranche vaginale par sa face muqueuse et de l'inciser pour ainsi dire à ciel ouvert en se rendant un compte exact de ce ce qui n'arrive pas toujours, loin de là, lorsqu'on commence la désinsertiou vaginale par le cul-de-sac postérieur ou par le cul-de-sac latéral, de l'extérieur du vagin vers l'intérieur. De plus, la direction même de la traction exercée sur le col

IITSTÉRECTOMIG ABonMlNALE TlJTALE 2o7

Flg. 129.

A moilié ntiirinâ droite eti aXtiria vers le haut. Une piace eit aniarr te col et l'uttire on haut et en dedans. La paroi voginaJe. - est sectionnée avue des ciseaux coui'bCE qui l'attaquent de ilcdaDS ' en dehors, par so Taco muqueuse. Une pinco saisît l'artëpo utérine-

Fig. 130.

La moilii^ droite a. éli entovËe. L'ai'l^re ulûrine. le ligament ron<] et le pédicule otéro-ovarion sont salais avec des pinces. A gauche, la manœuvre du renverse uie al, qui a été exécutée du c6tâ droit, maati'e cumment on gaisit le ptidicnle uUSro-ovariun. La tranche vaginale poslérienre est saisie avec une pince appropriée.

HYSTEIIECTOIHE ABDOMINALE TOTALE

p'- éloigne celui-ci et par conséquent son insertion vaginale de ' l'arelère. Celui-ci reste en bas et en dehors, tandis que l'insertion vaginale du col estattirée en haut et en dedans. Les ciseaux s'éloignent donc au maximum de l'uretère, qui n'a plus aucune cliance d'être blessé.

Pour la séparatioQ des adhérences et la décorticutiou des annexes, les avantages ne sont pas moins grands. La brèche ouverte dans le petit bassin par l'hémi section de l'utérus et le renversement de chaque moitié permet à la main d'évoluer avec lapius grande facilité et d'aller attaquer les annexes pardessous. On les déroule ainsi beaucoup plus facilement, aussi facilement que dans le second temps du procédé américain, mais avec cet avantage capital que cette manœuvre si simple peut être faite des deux eûtes et non pas seulement du côté par lequel on termine l'opération comme dans le procédé d e Kellï. Sans doute, dans les cas compliqués, ou peut avoir des difllcultés et même des accidents. Mais j'affirme que, d'une manière générale, ces dinicnltés sont beaucoup moins grandes et ces accidents beaucoup plus rares que lorsqu'on aborde les annexes directement par en haut, et dans un bassin dont la partie centrale est encombrée par l'utérus.

Il suffit d'avoir fait une seule fois cette manœuvre pour se rendre compte de Taisance avec laquelle on peut ainsi décortiquer des annexes qu'on ne sait par quel cûté prendre lorsque l'utérus est encore en place. D'ailleurs, je ne suis pas seul à être de cet avis et mon ami Francis Villar, de Bordeaui, s'en est expliqué publiquement au congrès de chirurgie de 1899 et, dans la thèse de Cu*pevhon', il a fait ressortir tous les avantages de ce procédé.

Mon maître et ami Ricard^, dans son remarquable rapport au Congrès de Chirurgie de 1899, déclare ce procédé » parfait quand il s'agit de lésions aunexielles a, et cette appréciation, venant d'un chirurgien de sa valeur, est pour moi de la plus haute importance.

< Chapeyrox. Th. de Bordeaux. 1899.

K*De l 'h ya té recto mie abdominale totale. Congrès de Ckir., 1899, p. 28.

Bien plus et dans une publicalion. récente ' Kellï lui-même qui a appliqué un certain nombre de fois ce procédé, dans des cas difficiles, déclare loyalement qu'il est de beaucoup supérieur à celui qu'il a décrit lui-même et qui jouit actuellement d'une vogue universelle et méritée. Les arguments qu'il donne en faveur de l'hyalérectomie par hémisection sont identiquement les mêmes que ceus que j'ai donnés moi-même, et Ii reproduire serait reproduire presque mot pour mot ce que JB viens de dire.

Cette opinion loyale et désintéressée de l'illustre chirurgien de Baltimore me paraît apporter à Taclif du procédé que j'ai décrit un argument d'une singulière éloquence et auquel toul ce que je pourrais dire encore ne saurait ajouter grand' chosCi

Dans les cas compliqués, lorsque le petit hassin lout entier est rempli d'adhérences qui unissent l'utérus et les anne. aux intestins et aux parois pelviennes, lorsqu'on ne sait réalité par où commencer à attaquer les annexes, qu'il est même souvent impossible de distinguer, l'hêmisection dé l'utérus permet de mener k hien, et quelquefois facilement, opérations qui semblent impraticables par tous les autres procédés. Le plus difficile est parfois de découvrir le fond d* l'utérus. Lorsqu'on le tient, rien n'est plus simple que d( gagner le vagin, en passant au centre du bloc utero -anuexiel, à travers l'utérus lui-même, en un point oi!i la voie est toujoui libre, et où, grice à la présence de la cavité utérine, il e; impossible de s'égarer.

Le vagin sectionné, l'utérus renversé, on sera même sonvent étonné de la facilité avec laquelle s'énucléerout des annexes qui semblaient presque inaccessibles, mois dont on triomphe facilement en les attaquant par-dessous,

L'hémisection utérine présente donc de très grands avantages, et elle rend l 'h y stéréotomie si aisée qu'il est permis d'affirmer qn'en général il est plus facile par ce procédé

ITALE 26 i

<I'extirper les annexes avec l'utérus que les annexes seules.

Tels sont les avantages de ce procédé. 11 n'est passihle que d'une seule objection et oo n'a pas manqué de la lui faire.

L'ouverture de l'utérus, et d'un utérus souvent infecté est tine cause d'infection possible. Ce serait là, au dire de certains chirurgiens, up inconvénient Irts grave et qui suffirait à faire rejeter ce procêdi?.

Je ne crois pas, pour ma part, qu'un léger degré d'infection soit bien à craindre dans le fond du petit bassin où ou n'optre jamais en milieu aseptique, car ni le vagin, ni les mains, ni les trompes ne sonljamais parfailenient stériles. Je crois eu outre que si l'ouverture de la cavité utérine peut parfois devenir une cause d'infeclion, elle évite très souvent cette infection que l'on redoute tant en permettant, piivlea facilités qu'elle donne, d'enlever les trompes sans les crever comme il arrive trop sou-

Kfxlv va plus loin et déclare que les risques d'infection sont nuls, car l'esamen d'un grand nombre Je cavités utérines lui a démontré leur stérilité. Il suffit du reste, d'après lui, de bien proléger le champ opératoire.

Au surplus je ne veux pas discuter sur ce point où on ne

peut foire que des hypothèses, et j'admets que la cavité utérine

■ soit toujours infectée. Je prétends seulement qu'on ;peut très

'i facilement supprimer les risques qu'elle fait courir en la sté-

> ri lisant d'une manière absolue.

. 11 suffit en effet de la loucher au thermocautère. ' Pour que cette cautérisation soit parfaite et qu'on ne puisse douter de sou efficacité, j'ai prié M. Collin, de me faire une lame de thermocautère longue de 8 ou 10 centimètres et épaisse de S ou 6 millimètres.

Dès le début de i'bémisection, dès le premier coup de ciseaux qui coupe l'utérus sur une hauteur de 15 à 20 miHimètrea, j'ouvre à peine le fond de la cavité utérine. J'y introduis alors mon thermocautère que j'insinue dans les cornes utérines et que j'enfonce tout entier dans la cavité jusqu'au niveau du col, en frottant énergiquement et & plusieurs reprises sur toute sa hauteur la muqueuse utérine.

^^^^autei

203 CHIRURGIE Df.S ANNEXES DE L L'TËRl'S

La muqueuse est ainsi complètement détruite au fer rouge, sur toute sou étendue, dans toute son épaisseur, et il est étideal que la cavité utérine se trouve dès lors stérilisée et aussi aseptique que peut l'être un organe quelconque, plus stérile certainement que le vagin, les trompes et les mains de l'opérateur.

Il me paraît donc certain qu'après qu'on lui a fait subir ce traitement énergique et qu'il faut faire de parti pris, bien que Keixv ie néglige et n'en parte même pas, la cavité utérine ne saurait devenir une cause d'infection quelconque et que l'objection qu'on a pu de ce cbef faire à mon procédé se trouve absolument détruite.

Il est évident qu'à défaut de la lame spéciale que j'ai fait faire, une lame ordinaire de thermocautère permet, bien qu'un peu moins commodément, de stériliser la cavité utérine, mai^ je ne saurais trop, sous ce rapport, conseiller d'employer uni lame longue analogue k celle que j'ai fait construire.

Cette longue discussion de technique opératoire, à iaquellei j'attache beaucoup d'importance, me permettra d'être beaucoup plus bref dans l'étude de l'hyslérectomie sus-vaginale, qui est soumise aux mêmes règles et obéît auK mêmes lois, mats qui prend une importance chaque jour grandissante.

IlYSTÉRECTOMIE SUS-VAGINALE OU SUBTOTALli

Beaucoup de chirurgiens, TEnniEn en tète, à l'exemple des chirurgiens américains et en particulier de Kelly, préfèrent à. l'iiysléreclomie totale l'hyslérectomie sus-vaginale ou subtolale, pour employer l'heureuse expression de Longuet, et laissent le col utérin.

Cette méthode fait de jour en jour de nouveaux adeptes. Elle présente en elfet sur l'Iiystérectomie totale plusieurs avantages, d'ailleurs d'inégale importance.

Et d'abord elle dîspanse d'ouvrir le vagin, qui malgré il

HÏSTEBECTOMIE 5CBT0TALE 2G3

lavages les plus consciencieux, n'est jamais stérile et coqstitue une source d'infection possible ; elle est en outre plus facile, car il est incoûlestablemenl plus aisé de couper traosversalement le col que de désinsérer le vagin; l'iiéoiostase qu'elle nécessite esl plus simple et plus rapide; enfla, ea i-aison même de ces diverses particularilés, peut-être est-elle moins grave.

A ces diverses affirmations les partisans de l'hy stéréotomie totale répondent par des objections assez sérieuses.

L'ouverture du vagin, disent-ils, loin d'être dangereuse et de constituer une source d'infection, est au contraire favorable, parce qu'elle permet d'établir au tond du bassin un diainage parfait, inOniment supérieur au drainage abdominal.

L'hystérectomie supra-vaginale n'est pas, d'autre part, sensiblement plus facile que rhystérectomie totale, au moins lorsqu'on fait celle-ci par section médiane. La seule difficulté spéciale à l'bystérectomie totale est la recherche et l'ouverture du vagin, difficulté qui est absolument supprimée par rhémisection qui y conduit à coup sûr. Il se peut que dans certains cas, lorsque le col utérin hémisectionné est très dîfficiie à attirer vers le haut à cause des adhérences et de l'immobilité de l'utérus, on rencontre dans la désinsertiou du vagin de véritables difficultés. 11 est certain que, dans ces circonstances, on pourra plus facilement sectionner l'utérus an-dessus du col, mais ces cas sont exceptionnels, et ii est tout atissi commun de trouver dans l'hystérectomie sus-v;iginale des difficultés appréciables an moment où on sectionne transversalement le col, alors qu'aucun point de repère précis ne vient guider le chirurgien.

Quant à être moins grave, ajoutent les fervents de l'hystérectomie totale, c'est lii une question qu'il est à peu près impossible de résoudre, comme toutes les questions du même ordre. Je crois, pour ma part, les deux opérations de gravité sensiblement égale, et si la statistique funèbre de l'hysléreclomiesublotale est peut-être moins chargée, au moins dans les cas publiés, peut-Étre la raison en est-elle tout simplement d^s ce que l'hystérectomie subtotale esl appliquée en général

26^ CUinCRGIB D&S AKNEXES DE L UTÉIIUS

à Jes cas plus simples et par conséquent moins graves pur e mêmes, alors que, bien souvent, les cas très difUciles et trèa compliqués sont traités par l'hystérectomie tolals. Fréquemment, eu effet, quand les lésions sont très complexes et lorsqu'il est trÈa difficile de se reconnaître, on va, par un procéda quelconque, ouvrir le vagin, qui est toujours un point dff repère précieux, et on enlève alors i'utérns entier, si bien si l'tiystérectomie totale donne une mortalité plus considérable, ce qui, je le répÈle, est loin d'être démoutré, cela tient peul-étre à ce que les cas les plus graves sont traités précisément par l'ublation totale.

D'autre part, dans beaucoup de statistiques d'hystérectomie* totales, etje n'en veux pour preuve que celle de TBRRiEBau grès de 1898, on fait rentrer les hystérectomies pour canci l'utérus, beaucoup plus graves, elles aussi, non parce quel'hys* térecLoraie est totale, mais parce qu'il s'agit de cancéreuses, peu résistantes et dout le foyer morbide ne peut être désinfecté,

Mais il est un point sur lequel la discussion est impossiblA et où l'hystérectomie subtutaie présente une réelle snpérioi sur l'hystérectomie totale. C'est dans la Facilité de l'hémostaseï Dans l'hystérectomie totale la section de la tranche vaginali donne sinon beaucoup de sang, du moins du sang par plU' sieurs artérioles qui nécessitent chacune une ligature et soil souvent asseï ditliciles à pincer. Dans l'hystérectomie snbtotale la section porte au-dessus de ces branches vaginales et inté resse uniquement le tiDnc de l'utérine qui remonte le long dl bord de l'utérus. Il suTDt en général d'une ligature de chaqiu côté. L'hémostase est donc plus simple, l'opération plus rapida les chances de suintement consécutif moins grandes. Ce soS là des avantages incontestables.

Enfm, dans cette opération, le fond du vagin reste constitol parle col, et bien que l'importance de ce détail ait peut-ètn été exagérée, il est évident qu'il est meilleur pour une femmi d'avoir au fond du vagin un col utérin normal, au lieu d'un< cicatrice qui peut être fragile on douloureuse.

Quoi qu'il en soit, et sans attribuer plus de valeur qu'il ns

^V IITSTEUECTOUIE SUHTOTALR 26;>

COnvienL à certains des arguments élevùs contre l'hystiireclomie totale en faveur de sa rivale, l'hystérectomie subtolale, il n'en est pas moins cerlaiii que celle-ci réalise plus parfaitement le type de l'opération aseplique, qu'elle laisse au fond du vagin sa disposition naturelle et qu'en facilitant l'hcmostase elle rend l'opération plus rapide. Cela suffit à mon avis pour la faire préférer au moins dans le plus grand nombre des cas'.

Je n'insisterai pas longuement sur la technique de cette opération qui se rapproche beaucoup de celle que j'ai décrite plus haut pour l'hystéreclomie totale.

Mais tout ce qui, dans la discussion des procédés opératoires de l'hystérectomie totale, s'appliquait à l'insertion vnginaie du col, s'applique ici au col lui-même. C'est le col et non plus le vagin qui constitue l'obstacle principal qu'il faut vaincre si l'on veut enleveraublocutéro-anuexiel son principal moyen d'union.

Au lieu de désinsérer le vagin, il faut donc trancher le col, ce qui est, en général, nne besogne plus facile.

Hais il est de toute évidence que les procédés qui nécessitent l'ouverture du vngin et la désinsertion de ses attaches cervicales ne sont plusapplicablesicidans leur intégralité et demandent à être modillés. Le procédé de Doyen en particulier, dont toute l'originalité consiste dans la désinsertion première du vagin, ne peut pas être employé ici, non plus que le procédé de Uartu^mn, qui lui ressemble d'ailleurs beaucoup. J'en dirai autant des procédés de Ricuelot et de Jonnesco, qu'il faut modifier en sectionnant le col au niveau de l'isthme utérin.

Si l'on veut modifier ces divers procédés, je crois qu'il est avantageux de se débarrasser d'abord des attaches inférieures de l'utérus, en sectionnant avant tout le col, soit par derrière, ce qui est en général très difficile, à cause de l'encombrement do cul-Je-sac de Douglas, soit plutôt par devant, après ouverture du cul-Je-sac péritonéal vésico-utérin. Lorsque le col est sectionné, comme l'est le vagin dans les procédés d'Lystércctomie totale, on se trouve dans de bonnes conditions pour enlever

' Voir lo rapport âe Ricard. Congrèa de chii\, 1B99.

CHinUTlGIE DES ANNEXES HE L L'ItHUS

[ les annexes de bas en haut, poiat capilat, comme je l'ai dît et [ redit plus haut. On fait en somme ici une hystércctomie sub- I totale pav section première du col, analogue h celle que j'û F conseillé d'exécuter dans les cas de fibromes [lig. 136, 137, 138)i.

Le procédé de Delagenière, modifié par Tf.hbier qui a syalé- I roatiquement remplacé l'extirpalion totale de Delagbmëre par I une amputation supra-vaginale, permet de sectionner l'utérus iveau de l'isthme après avoir enlevé les annexes. Mais ce i procédé conserve ici l'infériorité que j'ai signalée plus haui;il I nécessite l'ablation préalable des annexes et leur dêcortication t de haut en bas, ce qui ne permet pas de proDter des facilités F que donne leur attaque de bas en haut après extirpation de I l'utérus et déscDcombrement de la cavité pelvienne.

Tebhies, qui, au début employait le procédé de DELAoÉNiÈas

r qu'il avait modifié en sectionnant le col au lieu de l'enlever,

1 peu % peu changé sa maniËre de Faire et aujourd'hui il a

f adopté le procédé suivant, parfaitement décrit dans la thèse

' toute récente de son élève Delage^

Procédé DE Tebbieb. — Attirant l'utérus vers l'ombilic avec une bonne pince, Tbbhikk commence par l'isoler on le séparant des annexes. A cet effet l'insertion du ligament large ' sur l'utérus est coupée entre deux pinces dont l'une EOisit le ligament large au ras du bord même de l'utérus et l'autre f un peu en dehors [fig. 131). Lorsque l'utérus est isolé des I annexes, des deux côtés (fig. 133], Tebhier taille sur la partie antérieure de l'utérus, au niveau du cul-de-sac vésico-ulérin, , un lambeau péritonéal qui sera nltérieuremeut destiné à recoule moignon. Puis il saisit les artères utérines, au point oii t elles vont aborder te col avec de bonnes pinces de Kocher et L tranche le col au niveau de l'isthme (fig. 133). L'utérus enlevé, I le champ est libre au milieu du bassin, les annexes sont abor-

' J.-L. Faurb. L'hysltreclomio subtoWo par suclion première du l col. Hulielin médical, nov. 1899.

' Délace. L'iiystérectomie abdaminalc duns ta traitemonl dos I légions inflammatoires des annexes de l'utérus. Th. Paris. 1901, [ H' ite, p. lus.

268 CHinunciE des annexes de l'l'térus

liées par-Jessous et décollées de bas en haiil.(rig. 134). La cavité

ORKHATIONS CONSERVATRICES 287

là des tours de force que ses qualités personnelle» et la merveilleuse organisation de son serpice l'autorisent h tenter el lui permettent de réiis^r. Mais quelque impressionnante que soit l'opinioo d'un chirurgien de celte envergure, je ne puis parvenir à la partager, et pour résumer en quelques mots mon opinion formelle sur les indications respectives de la voie abdominale et de la voie vaginale dans [es suppurations anuexielles, je dirai simplement en manière de conclusion : Les aunexiles chroniques, bilatérales, froides, en dehors des poussées aiguës, sont toutes, sans exception, justiciables de l'hystéreclomie abdominale. L'hystérectomie vaginale, au con- Ifaire, sera réservée aux suppurations virulentes, aiguës, menaçantes, à foyers multiples, à tendance envahissante et qu'une simple colpolomie parait devoir élre impuissante à guérir.

OPERATIONS CONSERVATHiCliS

Lorsque les trompes et les ova.ires sont mala.leg, infectés, douloureux, il ne faut pas hésiter à les enlever. Mais il est bien cerlain que souvent, entraînés par la bénignité de ces opérations et par les bons résultats qu'on en obtient généralement, les chirurgiens se sont laissé aller à les sacnQer avec un peu trop de facilité.

- U a'est pas, en effet, tout à fait indifférent d'enlever la tola- Klé des annexes ou d'en laisser une partie et il semble certain que les femmes qui ont conservé un ovaire, ou mâme un fragment de cet organe, présentent moins de troubles éloignés que celles qui ont tout perdu. Elles peuvent, eu particulier, voir persister la measlrualion, et ce n'est pas là une considération négligea tile.

Aussi, depuis un cerlain nombre d'années, de nombreux chirurgiens ont-ils une tendance fort louable à conserver ce qui, au cours d'une laparotomie, paraît pouvoir être conservé. SCHRŒDBB et Mabtin, eo Allema^çne, entrèrent les premiers dans celte voie et des malades chez lesquelles ils avaieut pratiqué

S opérations conservatrices, purent guérir de leurs trou-

^^S opér

['270 ClQRUnGIE I

I sont liés et le péritoine pelvien fermé par un surjet eïlrfl- F tsement soigné.

IFig. 13*. Les annexes droiles ont été onlsviïes de bas en haut, L'arli're utérine, lo ligament rond, l'arlèro utdi-o-ovarienno sont pincées (thèse Delage).

Ce procédé est excellenL. Il D'eu saurait être autrement

OIIRURGIE £

DE L CTEIirS

puisqu'il permet, après enlèvement de l'utérus, d'aborder annexes de bas en liant, des deux côtés. Mais dans les cas compliqués, lorsque les annexes adhérentes et volumineuses sont collées contre l'utérus, il peut être très difficile de les en séparer et de sectionner le ligament large le long du bord utérin. Quand le fond de l'utérus seul est visible et que le petit bassin tout entier est rempli par un bloc d'adhéi'en cette manœuvre peut devenir presque impossible, et c'est pourquoi, dans cescas épineux, ce procédé est, à mou nvis, inférienr à celui de l'hémisectiou, dans lequel ces difficultés n'existent jamais.

Quoi qu'il en soit, dans les cas ordinaires, il est excellent. Il suffit, pour s'en rendre compte, de voir le parti qu'en tire Terjueh, qui l'emploie méthodiquement et systématiquement; mais je n'en suis pas moins convaincu que le même mafire obtiendrait des résultats identiques et avec plus de facilités encore en employant le procédé d'hémisection qui me parait anatomiquement supérieur.

HïSTÉKECTOUlE SDBTOrALE PAU SECTION PHKUIKBE DU COL. — C

là un procédé que J'ai décrit récemment ' et qui, dans certains cas, et en particulier dans les fibromes, me parait devoir être . recommandé par son élégance et sa rapidité. Il permet, après avoii', avant tout, sectionné le col utérin, d'enlever l'utérus et les annexes de bas en haut, avec une grande facilité, pourvu

, toutefois qu'il n'y ait pas d'adhérences trop étendues.

Quand le cul-de-sac de Douglas est libre, on saisit le fond

I de l'utérus avec une bonne pince et ou l'amène en avant, derrière le symphyse, de façon à bien exposer sa partie postérieure et le cul-de-sac de Douglas. On reconnaît alors te col utérin, facile fi sentir, grilce à sa consistance, au-dessus de la pai-oi postérieure du vagin, puis avec de gros ciseaux courbes, on l'attaque directement par derrière, au niveau de l'isthme, ,

[ €t on le sectionne en travers (fig. 136). On saisit alors la surface

3 du

HVSTKRECTOMIE SUUTOTALE 373

KutioQ supi^rieure, et oq l'altire en haut. Puis on introduit en avant, les doigts entre les deux surfaces de section

F g 136 Jlyslûrectomio sublotale pai so t on p en ère du o J L Faurs

L'utérus éUnt s ionui a^Mndran erulem u U nn H

du col et du corps utérins, on sépare celui-ci de la vessie et «n décolle de bas en haut les annexes du côtâ qai parait le

CHinUlIGIK DES AN'Ji'EXES DE h CTKIIUS

jilus facile à séparer des parties voisinea. On pince successi-

Pig UT.

s droites ont déLollues do bas en haut. L'utérioo droîle estli^e le ligament rond et le pédicule utéro-ovarien sont pinces. L'ul^i-us basiule <t gauclie et les annexes vont se décoller de bas en

I Temenl, avauL ou après leur section, l'utëriae, le Ugamâut

IfTSTE RECTO MIE SUBTOTALE 27S

rond, et l'artère utéro-ovarienDe (lig. 137). Puis uii dos côtes, le droit par exemple, étant ainsi libéré, on bascule l'uténis à gauche et on termine comme dans les autres procédés.

Fig 13S Hjstôrcctomie snbtot&le par section pramiËre du col.

Des sdhéreoci» Itt» serrfeB empÏRlignl d'ami^ner le (and àe t'uUru«. ^^! cal i

Celte manière de faire, parfaite lorsqu'il s'agit d'un fibrome que leDouglasest libre, devienlJifficilii et même iopraticable, irsqu'il est comblé par les annexes malades et encombré 'adhérences, comme il arrive en général dans les annexites. peut alors changer son plan Je bataille, et attaquer le col

CHJBUilGIE DES ANNEXES DE L ITKRl'S

. par devant (fig. 138]. Le col étant sectionné, les annexes seront

f BUOûre décollées de bas en haut.

Dans des cas parliculiÈrement difficiles, et dans lesquels

I l'nténis, en rétroyersioo, est reconvert sur sa face antérieure

I par des adhérences intestinales, qui empêchent d'en trouver le

I fond, Kelly a donné le conseil de repousser le col en haut et .vant derrière le pubis, par une pince vaginale, puis de couper transversalement le col an-dessus de la vessie, et enlÎD

I de couper l'utérus en deux sur la ligne médiane, de bas e haut, dn col vers le fond, de façon à pouvoir l'extraire et à pouvoir ensuite attaquer les annexes de bas en haut. C'est u

I combinaison très ingénieuse de la section premii^re du col et

1 de l'hémisecUon utérine ',

PaocÉDÉ DE Kelly. — Le procédé américain type déjà décrit

' avec la légère modification que lui a apporté Second (p. 348),

1 l'hystérectomie par incision continue transverte, pour employer

e nom que lui a donné son créateur, est une liystérecloœie

iubtotale, et Kklly, au moment où il arrive dans la base da

ligament large, au-dessus de l'utérine, tranche le col et r

È l'utérus en emportant avec lui les annexes qu'il décolle

, de bas en haut (Dg. 139 et 140). Ce procédé qui est excellent

' BowAtiD. A. Këlly, Some furtber principlu oS bisedion inabiiuminal journal, juin 1901.

L'article dans loquel j'oxposais les avantagea et la lachniqua de rhj'stéroctoiiiio par saction prumiëra du col, et dans leqnel ja i m'uccopais qne des fibromes, est du 7 novembre IDOO. Or. dès le mois de mars de la mâme anniSu {John llapkim BotpUal \ BulUtin, marsl9D0), Kelly avait pabliij avec Ce tréa belles Cguras i l'appui, l'observation d'un fibrome dont le p<>lu aupÉi'ieur adhârail intestins, et qu'il eotcva. ne pouvant l'isoler vers le haut, ei L mençant par sectionner trausversalemeni le col. La tumeur fat isolée de bua en liant, ce qui facilita singulièrement une n Ms dimcile.

8 pas cotte obsarvalion lorsque j'ai fait ma pre-

e opération et publié mon article. H n'en ust pas moins évident

dans cette opéralioa. lu priorité appartient^ Kelly.

Cependant je ne crois manquer ni à la vérité ni it la jusUce, en

iiïsTERECTiDHre srflTOTALE 277

et (jui permet d'enlever les annexes avec beaucoup de facilité, après la bascule de l'ulârus, présente dans la première moitié de son exécution, ainsi que je l'ai dit plus haut (voy. p. 350), les difficultés inliéreiites à l'attaque des annexes de haut en

Pbocédiv Df. J.-L. Faurb. — Ici encore Vhémiseclioti utérine, comme dans l'hystêrectomie totale, représente le procédé idéal. Il s'exécute exactement comme dans l'ablation totale, avec cette difTérence qu'il est inutile de sectionner dans nn premier temps le péritoine du cul-de-sac vésico -utérin. Arrivé au'dessus du col, au niveau de l'isthme, ce dont on se rend facilement compte, on tranche chaque moitié utérine d'un coup de ciseaux donné transversalement de la cavité vers le bord (lig. 141). nien n'est plus simple alors que de renverser le moignon utérin ainsi séparé du col et de profiter de l'espacequ'il laisse libre pour décortiquer les annexes correspondantes en les abordant par dessous. De sorte que, si l'hémiseclion utérine fncilite énormément l'hystêrectomie abdominale totale, ou peut dire qu'elle ne Tacilite pas moins l'hyatérectomle suhlotale, et qu'elle constitue également pour celte opération, au moins dans les cas difflciles, le procédé de choix.

disant que lorsqu'il a etécuté cette opération, le chirurgien do Baltimore obéissait k l'inspiratioii que lui dictait le nécessité de mener il bien une npératino difUcile. Maïs 11 ne songeait pas k ériger cette seclion prumlère du col en méthode générais comme elle le mérite, at comme c'était mon intention personnelle.

De même, dans l'article plus récent encore 'juin IflOl), dans lequel Eellt conseille, dans rertaines onnetitcs englobant complètement l'utérus, de couper d'abord transversalement le col utérin pour pouvoir ensuite diviser l'utérus du bus en haut sur la ligne médiane et pratiquer en lin de compti; une bémiseciion complète, il a eiclu' sivement en vue. ainsi qu'on fait foi le titre do sa commnnication, d'étendre les indications et de perfectionner la. technique de l'hémisection utérine, et no s'occupe pas des avantages que l'on peut retirer de la section première da col dans d'antres circonstances.

Je n'eu sais pas moins heureux de m'éti'e rencontré sur ce point avec le roattre américain, comme il s'est rencontré lui-même avec BBOi dans la question de l'hémisection utérine.

^F HVSTtnECTOillF^ S['KTÛT\LK 3j!>

que de l'iiyaléroclomie suMotale . i|u'il pratique presque exdu-

si rem en t. comme je tends moi-même de plus en plus à le Taire.

^V\E\liS RE L UTEllUS

Fjg Ul L byEléractomio sublotato pur huiuLsaction. [Proccdc <lo J.-L. Paure.) U mailiii de l'ut^ui i tlé ■Mliooaée su niveau da l'isthinfi. Elle Laaeula.w rnn-

Dsh«. Uw mi

cou^, ie pédtcuLe uléro-ovaj D*re idcDtii]ua wra rûjH^t^ û d

a sans dire que, lorsqu'on laisse le col utérin, on doit jirendre la précaution de cautériser énergiquemeot la c^vïtë

lïSTERECTOUrE SUDTOTAl

'Cervicale au thermocautère et de il^lruirc la muqueuse en st^ rilisant ainsi le moigiion qu'on abandonne au Fond du bassia e

Fig. Ui.

jnage vaginal, après l'hystérectomie U)(a,]o. Un •li'a.'m el deux leehcs apparaissent à la partie supériûuro da vagin. Les EUrfaces Ûnudûes vont Ctrti furtudus par un surjet au catgut.

lequel, lorsqu'on ne draine pas par eu bas, il est bon de tre un surjet qui ferme le vagin.

Le drainage, si l'on croit devoir y recourir, se fera, suivant les cire ons tau ce s, soit par l'aLdomen, soit par le vagin. Dans pas, il suffit d'inciser sur la ligne médiane le moignon du col

^^pas

270 CllinCIIGIE DE:i ANNEXES DE l'uTKBCS

sont liés et le péritoine pelïien fermé par un surjet exlrémement soigné.

Fig. 131.

QDPKBs diuiUs onluti, oaleviiea do bas an haul. L'drl^reulérine, le ligament rond t artero utéro-uvarienno sont pincées (thèse Del AGE )

Ce procédé est excellent. Il n'en saurait être aatremeat

, r •!„. I ■..n^inLion BBia, lurminûB pHi- un snrjut

28» CIiniL'BGIE DES ANNEXES DE L UTERUS

Dans les cas favorables, après la suluro du péritoine pelvien, lik séreuse vésicale vient au couUicl du péritoine qui le rectum ; la plaie oi!i se trouvaient l'utérus cl les annexes a pour ainsi dire disparu et la cavité pelvienne a pris l'aspect d'un bassin dliomme (fig. 144).

pelvien, ■

annexes ■ i l'aspec^l

l'ARALLÈLE ENTRE l' HTSTÉRBCTOIf IB VAGINALB r.T LHÏSTÉRBCTOMIE ABDOMIN'ALB

Et maintenant que nous connaissons dans tous leurs délailS' les divers procédés opératoires qui permettent d'enlever l'utérus et les annexes soit par la voie vaginale, soit par It. voie abdominale, il reste à établir quelles sont les indications lie l'une et de l'autre. U y a pou d'années encore la question, était des plus confuses : elle me paraît aujourd'hui des pluï claires.

Et d'abord, il est certain que les indications de l'hysWreclo' mie vaginale se restreignent de plus en plus, à mesure qno s'étendent celles de rhystéreclomte abdominale, A gravité égaler et .je crois qu'elle ne diffère pas sensiblement et que, tout compterait, la mortalité actuelle de l'une et de l'autre opération oscille autour de 5 p. 100, à gravité égale, dis-je, il est évident que la voie abdominale est supérieure à. la voie vaginale'. Elle a contre elle, il est vrai, la cicatrice qu'elle nécessite, etla possibilité d'une évenIraLion consécutive, mais elle n'a pas d'autres inconvénients.

Encore ne faut-il pas en exagérer l'importaucc. Les évcnt.ralions consécutives sont asseï faciles à éviter par une bonne suture de la paroi et, lorsqu'elles existent, elles sont plus gênantes que graves. Encore sont-elles d'ailleurs presque toujours curables. Quant à la cicatrice, s'il est quelques femmes pour lesquelles elle constitue une tare diUicilement aci;epL-ible, la plupart s'en préoccupent moins, et l'acceptent même avec joie, lorsque l'opération qui In provoque apporte avec elle la guérison de longues souffrances.

En revanche, la voie abdominale présente de nombreux