PARALLELE ENTRE LES VOIES VAGISALE ET ABDOMINALE

avantages qui lui donnent sur sa rivale une incontestable supériorité.

Elle est plus facile, beaucoup plus facile même pourrait-on dire, car elle ne présente pour ainsi dire jamais les terribles diflicultés que l'on rencontre parfois dans l'hystérectomie vaginale', elle est moios aveugle, et surtout elle permet de se rendre un compte exact des lésions annexieUes et de proportionner son intervention à l'importance de ces lésions.

L'hy stéréotomie vaginale est. en effet, souvent excessive. Elle détermine d'emblée des lésions irréparables, et bien souvent c'est seulement après l'extirpation de l'utérus que le cbirurgicn s'aperçoit que les annexes d'un côL6, qu'il croyait malades, ne l'étaient pas en réalité, et que !a salpingo-ovarîte était unilatérale. D'autre part, on sait combien il est fréquent, dans des lésions annexielles avérées, de ne pouvoir, par le vagin, «xtirper la trompe ou l'ovaire malades retenus dans la cavité pelvienne par des adhérences invincibles.

L'hystêrectomie vaginale est donc parfois excessive, et pai'fois insuffisante. Je sais bien que les accidents principaux des salpingo-ovaritescèdent souvent à l'extirpation vaginale de l'utérus ?eul. Il n'en est pas moins vrai que la guérison est plus parfaite et plus radicale lorsque les annexes ont été enlevées, et il est incontestable que l'hystérecLomie abdominale permet, même dans les cas les plus diflicilcs et les plus compliqués, de nettoyer un petit bassin plus parfaitement que l'hystêrectomie vaginale la mieux conduite.

Voilà donc une raison capitale, un argument que rien ne peut détruire et qui consacre d'une façon souveraine la supé- . riorité de la vois haute : la laparotomie permet d'explorer le bassin, de se rendre un compte exact des lésions, de rectifier son diagnostic et de s'arrêter au besoin, de faire des opérations conservatrices, si l'on juge inutile une mutilation quelconque, - de se borner à l'extirpation des annexes d'un seul côté lorsque les lésions sont unilatérales, et enfin, dans les cas de lésions bilatérales adbérentes et compliquées, de faire une opération plus complète, et, en somme, plus satisfaisante.

Eaut-il donc rejeter définitivement l'hystêrectomie vaginale,

CHinURGlE DES AKSEXKS DE L UTERUS

triomphante cncoi'e il y a quelques années à peine î Je ne Ul crois pas. J'ai dit, au Congrès d'Amalerdam ', ma façon de peo-^ aer sur ce point, et Rogeh '', dans une thèse 1res complète, oïl la question est étudiée dans tous les détails, s'est rallié à n manière de voir.

Pour moi ce n'est ni la complexité plus ou moins granda des lésions, ni leur volume, ni les adhérences avec les organef voisins qui doivent entrer en ligne de compte dans le choia de ropéralion. C'est, avant tout, le degré de leur infection e de leur virulence.

Je crois que, lorsqu'on se trouve en présence de lésions^ annexielles chaudes, aiguSs, virulentes, de poches multiples entourant de toutes parts l'utéms, comme il n'est pas r rencontrer à la suite d'accidents puerpéraux, lorsque l'élal est grave, la température élevée, lors enfin que ta malade est en proie à une infection aiguë et virulente qui, soit à nombre des poches purulentes, soit à cause de leur situaliaK inaccessible, ne paraît pas Justiciahie de la simple colpotomiei je crois, dis-je, qu'il faut sans hésiter pratiquer l'hystérectomil vaginale, qui est sans rivale pour ouvrir au pus une lai^e Isa dehors. Elle donne dans ces cas des guérisons miraculeuses, Elle provoque lie véritables résurrections, et je suis t qu'elle est seule h pouvoir enregistrer de tels triomphes. Je si convaincu que, dans ces conditions, une laparotomie, qui s'accoropagnerait fatalement de déchirures de poches récentes al fragiles, d'inondation purulente du petit bassin et de souillan de la cavité abdominale, aurait, malgré la protection la plu soigneuse des anses intestinales, beaucoup plus de chancM d'être suivie à bref délai d'une infection périlonéale mortelle

Je sais bien que tout le monde ne partage pas celte convit lion, et que TEaniEi), notre maître à tous, rejette complètement l'hystérectomie vaginale et se prononce d'une façon exclusive pour l'hystérectomie abdominale. Il en a le droit, et ce son

• J.-L. Padre. Congrès d'Amsterdam, 1899. ■ RoGtH. Lùc. cil., th. 1S99.

cipÉnAnoNs cosskrvathices 287

là des tours de force que ses qualilês persunnellcs et la merveilleuse organisation de son service l'auLorisenl à tenter et lui permettent de réussir. Mais quelque impressionnante que soit l'opinion d'un chirurgien de cette envergure, je ne puis parvenir à la partager, et pour résumer eu quelques mots mon opinion foRmelle sur les indications respectives de la voie abdominale et de la voie vaginale dans les suppurations anneziellos, je dirai simplement en manière de conclusion : Les annesiles chroniques, bilatérales. Froides, en dehors des poussées aiguës, sont toutes, sans exception, justiciables de l'faystËrectomie abdominale. L'hyslérectomie vaginale, au contraire, sera réservée aux suppurations virulentes, aiguës, menaçantes, à Foyers multiples, à tendance envahissante et qu'une simple colpolomie paraît devoir âtre impulssauti! à guérir.

OPÉRATIONS COSSERVAÏRIGKH

Lorsque les trompes et les ovaires sont malades, infectés, douloureux, 11 ne faut pas hésiter à tes enlever. Mais il est bien certain que souvent, entraînés par la bénignité de ces opérations et par les bons résultats qu'on en obtient généralement, les chirurgiens se sont laissé aller à les aacrilier avec un peu trop de facilité.

Il n'est pas, en effet, tout à fait indilTérent d'enlever la tot,alilé des annexes ou d'en laisser une partie et il semble certain que les Femmes qui ont conserïéun ovaire, on même un fragment de cet organe, présentent moins de troubles éloignés que celtes qui ont tout perdu. Elles peuvent, en particulier, voir persister la menstruation, et ce n'est pas là une considération néglîgealile.

Aussi, depuis un certain nombre d'années, de nombreux chirurgiens ont-ils une tendance fort louable à conserver ce qui, au cours d'une laparotomie, parait pouvoir être conservé. ScHBŒDERet Martin, en Allemai^ne, entrèrent les premiers dans cette voie et des malades chez lesquelles ils avaient pratiqué des opérations conservatrices, purent guérir de leurs trou-

cmHtniaiG t

i ANNKJ

> DE L'UTÉRtS

bles morLides el devenir ultf'rieuremenl encelules. Sk et d'autres chirargiens allemands, Mi;ndé, Pôle. Dudley, Kblly en Amérique, Pozzi, Delbet, Tcpfieh, Legued et beaucoup d'autres en France, ont agi de même et se louent des résultats obtenus.

Cette métbode conservatrice rencontre en revanche d'ardents détracteurs. Routier, Second et de nombreus chirurgiens pensent qu'en général il faut se méfier des résultats obtenus par la conservation, que ses avantages sont plus apparents que réels et que les quelques femmes qui peuvent bénéficier de la conservation d'une partie de leurs annexes sont beaucoup plus rares que celles chez lesquelles une con'^ servation intempestive amène la persistance de troubles ploï ou moins graves ou même provoque des complications s rieuses.

La vérité est, à mon avis, entre les deus. Il est certain qnff lorsque, au cours d'une opération, l'ovaire d'un calé, par^ exemple, apparaît absolument sain, il n'y a aucune raison p l'enlever, et l'argument qui consiste à prétendre qu'il pouiri ultérieurement devenir malade ne saurait être accepté. A plus forte raison si, avec un ovaire sain on trouve une trompe trèi légèrement atteinte, encore perméable et pouvant permettre une fécondation ultérieure. Il ne suffit pas de rencontrer une trompe un peu rouge pour avoir le droit de l'enlever; il nft suffit pas davantage de rencontrer sur un ovaire un ou deu< de ces petits liystcs qui ne sont quelquefois que des vésicules dif de GraaC parfaitement normales, pour qu'il soit permis de U sacrifier, et il me semble que, dans ces conditions, les opérations conservatrices sont formellement indiquées.

D'autre part, dès qu'un ovaire ou une trompe paraissent sérieusement atteints, Je me demande s'il est bien prudent dd les conserver et de sacrifier à une grossesse bypolhélique les chances d'une guérison plus parfaite. Il est évident que dod règles absolues sont impossibles H formuler ici. II faut apprè' cier individuellement chaque cas et ia seule régie que l'on puisse donner me paraît être celle de conserver autant que po» sible les organes qui paraissent sains.

^^r La rupi

ÛPERATIONS COSSEHVATUICES 289

iQaoi qu'il en soit, ces opérations sonl assez nombreuses.

La rupture des adhérences préconiaée surtout par Polk, peut être une bonne opération : Les cas ne sonl pas rares dons lesquels on rencontre. Hxant les unuexes aux parties voisines, des adhérences plus ou moins épaisses. Les annexes sonl ainsi maintenues dans une position vicieuse, plus ou moins tiraillées et comprimées. Ces adhérences sont quelquefois extrêmement flnesj mais 1res résistantes, et j'en ai rencontrées qui recouvraient les annexes d'un véritable réseau à mailles serrées. Le doigr les déchire en général aisément, mais on peut être obligé de les couper avec des ciseaux. Ces adhérences, reliquats d'inflammations plus ou moins anciennes, peuvent emprisonner des annexes d'apparence h peu près saine et l'on comprend que la libérutiou de ces annexes puisse être suivie d'un hon résultat.

Je n'ai pas grande confiance dans l'expression el le calhétérisme de (a trompe, pratiqués par Polk et par Mu.ndiS. Il faut vraiment que les lésions soient bien légères pour que ce traitement puisse être de quelque utilité, et je me demande si, dans ces cas, il n'eût pas été plus sage de ne pas infervonir du tout.

Il n'en est pas de môme de la snl/iinyoglomie qui a donné è. MAnTi:4, à Pierre Dëluet, à, Lkodeu, de beaux succf'S Glado a pratiqué également cette opération à laquelle il donne lo nom plus compliqué de sulpjngo-ovaro-syndése.

On comprend fort bien que lorsque la trompe et l'ovaire sont peu malades, mais que cependantia trompe est oMitérée, on puisse exciser en partie celle-ci, l'ouvrir longitudinalement en ourlant Torifice ainsi créé et le fixant sur iovaire. 11 y a ainsi accolement de l'ovaire et delà trompe à laquelle on a reconstitué un nouveau pavillon (flg. 146).

Delbet, Lebuku, ont pratiqué cette opération et ont vu leurs malades accoucher ultérieurement. Ce sont là des résultats qu'on n"a pas le droit de négliger.

On peut également lorsque l'ovaire droit, par exemple, et la trompe gauche sont restés sains, enlever l'ovaire gauche et la

i DES A.NNEXES DE L UTEHL'S

^^1 Anatomie patliologiq.ufl — Ces kvstes, qui sont souvent ^^E bilalTaux peuient auquenr un volume ÉDorme et remplir ^^L eoiuplLtiment labJomeu en -n distendant les parois, refou-

lant le diaphragme et pi^nétrant pour ainsi dire dans le thorax. Le premier kyste que j'ai vti et qui fut enlevé par Trrbillo:i ne contenait pas moins de 33 litres de liquide. Ces dimensious qui peuvent être dt-passées, sont, à vrai dire, exceptionnelles, surtout aujourd'hui où les gros kystes se font rares, à causa de la précocité de plus en plus grande de ropéralion. On peul, il est vrai, au cours de laparotomies pour d'autres nlTeclions,

^P OPBIIATIOSS CONSERVATRICES 291

telle façon qu'il y ait des chances sérieuses pour que la fécoiitlalion puisse avoir lieu (fig. 147 et 148).

La résection et l'ignipunctiire de l'ovaire, onl été faites tr&a sauvent. PoKzr s'est constitué en France le défenseur le plus convaincu de celte dernière opération que J'ai faite moi-même et dont j'ai obtenu de bons résultats.

Béseclion parliollo do

Mais il me parait incontestable qu*on ne peut l'appliquer <]u'à des ovaires atteints de lésions très légères, et que bien souvent ces opérations ont été dirigées contre des ovairei> scléro-kystiques, pour lesquels il eût peut-Être mieux valu s'abstenir de toute opération. Cependant, lorsque après une laparotomie légitimée par des lésions graves d un côté, on rencontre du cOté opposé uu ovaire analogue à ceux dont je parle et qui semble pouvoir fitre conservé, Je crois qu'il est tout indiqué. si quelques petits kystes apparaissent à sa surface, d'éteindre dans ces kystes la pointe du thermocautère.

Cette opération me parait, en un mot, très recommandable, lorsque, le ventre ouvert, ou ne trouve que des lésions légères soit d'un seul côté, soit des deux; mais je pense qu'il serait excessif d'ouvrir le ventre d'une malade, de propos délibéré, si l'on suppose que les lésions sont assez légères pour ne pas Justi- Qer une opération plus radicale. On sait d'ailleurs combien le diagnostic exact des lésions est souvent délicat, et comment on

;ut être conduit par des symptômes douloureux et graves à

CfllHUKfilE DES ANSESKS DE l'lTKUUK

praliquerunelaparolamie qui montre des lésions moins acceD-

tiiées qu'on ne l'aurait cru tout d'ubonl. Quant à la résection de l'ovaire, elle doit être faite lorsqu'un i morceau de l'ovaire absolument sain parait devoir être con- \ serve. On se borne alors à ea exciser la partie malade (fig. 145]-

Fîg. l-iT.

Opiirntions Koiisorvatrices. Lu trompe droito ei lomii-o gauchi;

âont nmladaK (ICellvj.

Si la trompe est encore saine, c'est la conduite qui doit 6fre nécessairement tenue, une simple portion d'ovaire permettant la conception aussi bien que l'ovaire entier. C'est là une tualité d'ailleurs assez rare. Mais si la trompe est malade et doit disparaître, je crois qu'il est plus prudent de ne pas conserver une fraction d'ovairedontunepariieest malade. Dans le cas de castration double, on devrait cependant, si une partie e paraît absolument saine, faire ses elTorts pour la r et ne pas priver la malade de l'action qu'exerce iDCoa' (eslablement sur l'économie la présence de cet organe.