CONSERVATRICES

Je crois doDc, pour me résumer, que s'il ue faut pas hésiter à sacriDer les annexes dès qu'elles paraissent sérieusemenl atteintes, il ne faut pas davantage les sacrifier de parti pris, lorsqu'elles semblent pouvoir être conservées. Celte conservalion, devra surtout porter sur l'ovaire, et si, au cours d'une

CunserviitiaQ

lapai'otomie, on rencontre un ovaire sain, on le conservera, même si l'on est conduit à sacrilier la trompe. La conservation de la trompe sans l'ovaire n'est au contraire d'aucune utilité et me parait mauvaise. Eu revanche, dans quelques cas, la résection partielle de la trompe et de l'ovaire avec création d'un nouveau pavillon donnera d'tieureux résultats.

En un mot, toute cette cliirurgie conservatrice doit avant tout viser à respecter l'ovaire, dont nul ne songe plus fi nier l'utilité au point de vue de la nutrition générale et qui, lorsqu'on conserve en même temps l'ulérus, sauvegarde l'accomplissement régulier de la fonction menstruelle.

29t CIIinURGIE DBS ANNEXES DE L LTÉRUS

DE L'IIYSTÉRECTOMIE DANS l'infection PDEIII-BUALB

Bien que l'infection puerpËr[ile ne puisse évidemment rentrer dans le cadre des maladies des annexes, je ne puis U passer comptèlemenL sous silence, parce que, dans cerUios cas, sou traitement se confond avec celui des infections périutérines.

On sflil, en efiet, que depuis quelques années des tenlalive» ont été faites pour combatire celte affection par l'hystéreelomie. Le tlièse de Wiktbbdert', et ceites plus récente de BoNAuy*, de Benoist^ donnent sur ce point beaucoup de détails que je ue puis qu'efileurer ici-

Pour ma part, depuis 1897, je l'ai faite sept fois, et j'en | ainsi parler, au moins sous cei-lains rapports, en conuai^sance de cause.

Je ne crois pas qu'il y ait, au point de vue théorique, une seule objection à faire au traitement de l'infecliou puerpérale par i'hyslérectomie. Il est évident que lorsque l'infeclion est généralisée, lorsqu'il y a des streptocoques dans le sang, le foie et les viscères, l'tiyalérectomie ne saurait être dauc utilité. Mais il n'eu est pas de même au début du mal, lorsque l'infection partie du la muqueuse utérine gagne peu à peu Ifs sinus utérins, dans l'épaisseur de l'organe. L'envahissement microbien, sans élre encore gcnoralisé, a dépassé la muqueuse ' a conçoit bien que, dans ces conditions, l'enlèvement Jh l'utérus puisse débarrasser l'organisme d'un foyer lozique n narantque le curetlage le plus éucrgique n'aurait pu sufflrit , A stériliser.

' WiiïTREBEKT. De l'ablalion iIn luliSnis Juna les infections pui'i-pêralos. TliËse, Paris. 1S93.

' BoN^uy. De l'hystûi'octomio dans l'infuclion puerpérale aïKUO. Thèse, Paris, 1S99.

' BtJioisT. De l'bjsl^ recto mie dans l'infecUon puerpérale avec léBioDs utérines prédominaDtes. Thèse, Paris, 190t.

Or nul ne peul dire avec certitude à quel moment, dans l'infection puerpérale, se fait la diFTnsion des germes. Il est cerlain qu'elle est souvent aase* tardive, mais nous ne possédons actuellement aucun moyeu qui nous permette de nous rendre compte avec quelque précision du moment où une infeclion puerpérale grave commence à dépasser les limites de l'utérus. Et c'est pourquoi j'eslime que, dans le doute, il faut agir. Mais on risque aussi, en pareille malière. d'agir trop précipitamment. Les cas ne se comptent plus dans lesquels une infection puerpérale, paraissant grave dès le début, a guéri par le simple curellage, rîmgalion continue, les bains froids, et il est vraiment excessif de sacrifier l'ulérus d'une femme que des moyens aussi simples auraient pu suffire £t guérir.

Encore vaut-il mieux, sans aucun doute, sacrilier un utérus dans l'espoir de conserver la vie d'une femme que laisser mourir cette femme de peur de sacrifier inutilement son utérus.

Ricabd', dans une étude trts documentée, a reconnu que, au moins dans les Maternités, les neuf dixièmes des femmes infectées guérissaient par les moyens ordinaires, curettage, désinfection, irrigation continue. Il a apporté des observa- Jions qui montrent que des malades très gravement atteintes et qu'on pouvait presque considérer comme perdues sont revenues À la sauté sans le secours d'aucune opération. Il en conclut qu'il faut renoncer à l'hystérectomic, parce que les malades périssables par cette opération le seraient également par des moyens moins radicaux.

Les faits apportés par Rigahu méritent d'autant plus de considération que leur auteur a donné maintes preuves de sa hardiesse chirurgicale, J'en dirai tout autant de Second qui se rallie à l'avis de Itic.tnn et, lui aussi, conseille l'abstention.

Il n'en est pas moins vrai que les documents mêmes apportés par ItiCARD, nous fipprennent que dix malades sur cent sucjgmltent à leur infection. Les moyens ordinaires préconisés

|rles accoucheurs se sont donc, chez ces femmes, montrés

de cEiirurgie, 13 mars 1901.

insurflsants. Il esl facile Je dire que cliez elles 1" h ys lé recto mie

eût été inutile et n'eût pu les sauver. Je suis au contraire con-

iGU qu'une hystêrectomie précoce pratiquée îmmédiate-

' ment après l'échec du premier curettage en eût sauvé nn

certain nombre.

Que conclure de toutcecl, sinon que la question est très difficile, que rien ne peut nouK renseigner exactement sur les indications opératoires, et que nous devons, dans ces circonstances critiques, n'agir que lorsque, en toute conscie nous croyons que dans l'action seule réside quelque espoir de salut.

Je pense donc qu'à moins d'urgence absolue, il ne faut pratiquer rhystérectomie que loi-sque les autres moyens se soDl montrés impuissants. Mais il faut alors le pratiquer : retard, et, pour ma part, voici quelle est actuellement ma règle de conduite :

Eu cas d'infection puerpérale grave, et si la malade ne semble. pas courir de danger immédiat, je pratique un curettugo énergique. Si douze, ou au plus tard vingt-quatre heures upr^ la malade ue va pas sensiblement mieux, je pratique rfaystârectomie.

Si au moment même où je vois la malade pour lu première fois son étal me paraît extrêmement grave, j'enlève immédia-* tement l'ulérus, préférant tenter sans perdre de temps l'opé-r ration qui me paraît devoir être la plus efficace.

Bien que l'hystérectomie abdominale ait été pratiquée et <t donné des succès, bien qu'elle rallie la presque unanimiU -de ceux qui, à la Société de Chirurgie ont accepté l'ia lervention, je préfère infiniment l'hystcrectomie vaginale^ comme dans tous les cas où les lésions sont virulentes, oi les risques d'iuoculation péritonéale sont redoutables et, lora que je peux faire autrement, je me refuse à promener dans II ventre un utérus bourre de streptocoques.

Le seul argument qu'on oppose ft l'hystérectomie vaginale c'est sa difficulté, à cause de lu friabilité de l'utérus pendan les jours qui suivent l'accouchement, et Skgosd croit qu'il vau mieux, dans ces cas « procéder par la laparotomie que de rid

ISFRCTION PUERfÉlULK 297

quer le morcellement vaginal de l'utérua' o qu'il considère comme très dimcile.

Quelque sérieuse que soit celte objection de Sego.^d. qui tire son importance de la valeur du chirurfiien qui l'a émise, je considère rhyslérectomie raginale comme inHniment supérieure. Malgré la friabilil:é et le volume de l'utérus, ,j'ai lou- Jours trouvé l'hystéreclomie remarqualdemenl simple et je n'ai jamais eu besoin de morceler l'ulérus. Si celui-ci est volumineux, il est extrêmement souple et la largeur de la niiËre vulvo -vaginale y rend les manœuvres faciles. D'autre part la friabilité de l'utérus, qui est extrême et constituerait une difficulté redoutable si l'on se servait des pinces à gritTes communes, n'a plus que des inconvénients secondaires si l'on a soin d'employer des pinces larges, comme des pinces à kysles ordinaires, ainsi que j'ai fait dès ma première opération, le 17 novembre 1897. Tcffieh', dans son Importante communication^ conseille aussi la pince à kyste dont il s'est également servi. GrfLce à elle, il n'a rencontré aucune difOculfé véritable. Bien plus, les sept hystérectomies vaginales que j'iû pratiquées dans ces conditions m'oul toujours paru extrêmement simples, et parmi les plus faciles que j'aie pratiquées. Elles n'ont pas demandé en moyenne, plus de cinq minutes, et je n'ai jamais eu le moiudre accident opéra-

Je crois donc que t'hystérectomie vaginale est à la fois plus facile et moins grave que l'hystéreclomie abdominale et doit lui être préférée.

Cne opération aussi simple ne saurait être très grave par elle-même, et si la mortalité est considérable. Il n'en faut accuser que l'état presque toujours désespéré des malades que l'on opère. Sur 33 cas, Tucfieb a relevé 20 morts et 13 guéi'isous. C'est là évidemment une statistique beaucoup trop favorable. J'en dirai autant de la statistique de Bos.wv qui

' Pull. .Soc- de c/iir., 26 juillet 18B9, p. 80i. cl 27 fOvrier 190t, p. 210.

^ * Soc. de chii-., ÎS Juiltut 1SS9.

29S CJlIRUnGIC DE$ ANNEXES DE L CTERCS

relève 20 guérisons sur 3t cas. Coiume loujourt;, ce sont surtout les cas favorables qui ont été publiés.

Il est certain que ce sont là des chiffres trop encourageants. Personnellement sur sept cas, j'ai eu six morts. — Aucun de

I ces cas n'est d'ailleurs compté dans les statistiques de Tupfie» et de Bo.NAHY. — Mais dans ces six cas, qui sont mes six pre- ■s, je n'ai opéré que des mourantes. Chei trois d'entre elles, l'utérus enlevé, des flots de pus, indice d'une péritonite gé

I rolisée se sont écoulés par lu brëche vaginale. Chez trois de ces malades l'opération n'a iiilluencé en aucune fai;on, ni en bien li eu mal, la marche de l'afTection. Deux autres ont présenté

I une amélioration passagère; une seule a vécu quinze jours. Son état a paru meilleur pendant cinq ou six jours : de juviron k température est tombée b. 3S"^, pour remonter

I ensuite, jusqu'à la mort.

Chez toutes ces malades l'opération, bien que faite immédiatement après le premier examen, a été pratiquée trop \jaA. Dans mon septième cus,J'ai suivi point par point la li|^e de conduite que je me suis tracée et que j'ai exposée plus haut. Une malade fait une fausse couobe de trois mois, suivie d'une délivrance artilicielle. Pendant trois jours la température se

i maintient entre 37", 5 et 38", sans aucun phénomène alarmant. Le quatrième jour, au malin, la température monte brusque-

\ ment à 40", le pouls s'accélère, un début d'infection grave est

, évident. Ln curettageestimmédiatement pratiqué, qui permet d'enlever des morceaux de délivre sphacélés. Mal|;ré ce curet' tage, à 5 heures du soir la température est à 40°,4, le pouls & (SO, l'étal alarmant. A 1 heures du soir, neuf heures après le

. curettage je pratique une hyslérectomie vaginale qui se fait fians aucun incident, en trois minutes. L'utérus contenait un

I morceau de placenta sphacélé enchatonné dons la corne droite.

I Le lendemain malin la température était à 38°, le pouls àiOO",

, , et la guérison s'est faite en quelques jours sans aucun incident.

Celle observation est des plus instructives. Elle monti'e ce qui est d'ailleurs évident, et c'est aussi l'avis catégorique de Tekrier, qu'il faut chercher le salut dans la précocité de l'ii

ISIfKCTIOS Pt'EllPERALE 230'

terTention. Si une femme, curetlée le raaiiu, ne va pas mieux le soir, ou si, curetlée ie soir, elle De va pas mieux le lendemain matin, il faut agir sans perdre une minule.

DUe montre également que bien souvent l'infecLion est due i un curettage incomplet. Sur mes sept cas. il en est deux, les deux derniers, dans lesquels il restait un morceau de délivre infecté. Rien n'est plus facile, au cours d'un curettage, dans ces utérus mous et qu'on craint de perforer, que de laisser dans la matrice un fragment de délivre. Or il est impossible dp reconnaître cet accident et d'y remédier d'une façon certaine autrement tjue par l'hystéreclomie, qui devient ici une opéralion de nécessité.

Ce sont là des détails que Rocuahd à bien fait ressortir à la. Société de Chirurgie', où il a plaidé avec une conviction chaleureuse la cause de l'iulervention. Lui aussi est intervenu plusieurs fois, et les désastres que lui eut donnés des opérations hardies mais trop tardives, n'ont fait que le fortifier davantage dans cette assurance que nous devons gagner l'infection de vitesse et que nous n'avons pas le droit de nous~ décourager.

11 faut donc, dans cette voie comme dans tant d'autres, aller hardiment de l'avant. Mieux vaut faire dix opérations inutiles que de n'en pas faire une qui apporteroit le salut, et le nombre des malades déjà sauvées est assez grand pour que nous ayous le droit d'espérer le voir s'accroître encore, lorsque médecins, accoucheurs et cliirurgiens voudront bien ne pas perdre eu traitements inutiles un temps qu'on ne retrouve pas et s'efforceront, chez ces malades dont les jours sont comptés, de ne pas laisser passer l'heure après laquelle toute opération ne peut que rester impuissante.

|Bocn*iii>. .S*oi'. de Cliiinrgie. février-niarzi 1901.

TUBERCULOSE ANNEXIELLE

Cliniquement, la tuberculose annexielle est à peu près impossible à reconnaître. Elle est régulièrement et fatalement confondue avec la salpingo-ovarite chronique commune dont aucun signe appréciable ne la différencie.

C'est surtout la trompe qui se laisse envahir, mais, même pièces en mains, il peut être parfois difficile de préciser la nature de l'affection.

La trompe peut être kystique, avec une paroi épaisse, tapissée d'une couche caséeuse dans laquelle le microscope révèle les lésions spécifiques de la tuberculose ainsi qu'on peut s'en rendre compte par les figures ci-jointes (fig. loi et 152). Elle peut être, au contraire, épaissie, infiltrée de granulations, dont quelques-unes apparaissent sous le péritoine tubaire, avec des tubercules confluents, de petits amas caséeux. Parfois la trompe et l'ovaire forment une masse assez volumineuse, dans laquelle on rencontre des amas de véritables fongosités. L'ovaire est d'ailleurs plus rarement atteint, et Guillemaln n'en aurait trouvé que 13 cas bien authentiques.

On y peut rencontrer soit des tubercules crus, soit des masses caséeuses de volume variable, soit même de véritables abcès froids d'assez grandes dimensions*.

En général la tuberculose annexielle s'accompagne de lésions péritonéales de même nature 2. On sait que rien n'est plus

* Fernandez. Tuberculose des organes génitaux de la femme, Thèse. Paris, 1899.

* Mathieu. Contribution à l'étude de la péri-annexite tuberculeuse. Thèse, Paris, 1900.

TfUEIlCL-LOSK ASNESIEr.l.E 301

facile à recoi)Da.ilre, en nr^m^ral, .jue Id luberculose pi'rito-

Fig. 143.

mpe droite tnherrulcuse avac gi-anulalioti

d'un kysl« piirovarien (Kelly).

l^llini'RGIE DES ANNEXES DR I

lluentes, uvec ses fausses membranes souvent épaisses. C'esl là un bon élément de diagnoslic au cours de l'opéraLion.

Dans un cas personnel les annexes drs deux côtes élaienl perdues dans des adhérences pentonéales qui unissaient tous les organes du petit bassin et collaient pour ainsi d te le» an^es

Fig. 151.

Salpingite lubiTCulouse (LASAiiiE-LtunAVE cl LECtBi).

iniKtui>u&i> cil trjinpXnrnifa en hourgaana cKhfqus anudés 1 Ipiir 4urfac« et ohlil^tiirt Iv Tond dBB frangu. Ce» hoirrgwDt bod( pqrscjiu^B de celtulc^ ^^nii(M (PiLui

intesliuales ensemble, si bien que, jusqu'au uivcau de Tombilic la cavité périlonéale n'était libre eu aucun point. ParloaL le péritoine viscéral et le péritoine pariétal étaient parsemés de nombreuses granulations. Les lésions étaient beaucoup plus marquées au niveau des annexes, dons lesquelles le mal' s'était évidemment développé en premier pour se eomn quer ensuite au péritoine. L'extirpation des deux annexes

TCBERCULOSE A SK ESTELLE

amena la guérison radi(.ale de la malade qui un an apiËs, ivail reLomre une sanle magniDque

Dans un second cas pris pour une tumeur veoCtanle des of aires à cause de la rapidit(^ les accidcnls Ut lusnte, du volume des tumeurs anniYielles il j a^ail le grosses I sions

tiy ISi bU.

Salpingite tut)]] ukuâi. (LtaiDiE-LACRAVE cl Le^ueu).

tubo-ovariennes et plusieurs poches formées par le uloisonnemenl du péritoine et remplies d'une grande quantité de liquide. La laparotomie, d'ailleurs fort difllcile, et l'extirpation des annexes m'ont donne un résultat d'abord excellent, maïs qui ne s'est pas maintenu, et la malade s'est éteinte six mois après son opération.

diagnatlic de cette alfection n'est guère possible que peu-

Flg. 152 bis.

Cû11|ll! «l'une EuIplDglLO tubcrCuleUBe (LABAOIE-LtRIIAVE ol Legi'ei:J.

exactemenl la nature de la maladie. Tout au plus, dans cei-laîns cas où des signes de tuberculose pulmonaire et surtout

TUBERCULOSE ANNEXIELLE 305

péritonéale viendraient à se manifester, pourrait-on penser à la nature tuberculeuse des lésions annexielles avec des chances sérieuses d'être dans le vrai.

Cependant, la dureté de la tumeur, ses bosselures, son unilatéralité assez commune, la fréquence des poussées de pelvipéritonite, pourraient être de quelque utilité au point de vue du diagnostic. 11 en est de même de Texamen bactériologique des sécrétions utérines (Fernandez) .

La présence de poches ascitiques cloisonnées coïncidant avec des lésions annexielles me paraît aussi devoir être considérée comme un bon signe.

Mais ce sont là des cas exceptionnels, et la règle, pour la salpingite tuberculeuse, est d'être méconnue.

Elle devra évidemment être traitée comme toutes les salpii^gites qui ne guérissent pas, et extirpée. L'indicatioji de cette opération est même plus pressante ici que dans la salpingite commune, puisqu'il importe de supprimer un foyer tuberculeux beaucoup plus nuisible qu'un foyer de suppuration banale souvent éteint depuis longtemps.

L'opération est relativement bénigne. Cependant la malade court ici le risque de voir cette extirpation suivie d'une poussée de tuberculose généralisée, et, pour ma part, j'ai vu, dans ces conditions, une malade succomber en quatre jours, emportée par une méningite tuberculeuse.

;!24 GH1BURGU DES ANNEXES DE L'tlTÉnCS

Si la cause première qui déterraice la prolifêralioa e el désordonnée de certains éléments épithélianx de l'ovaire nous Échappe encore complètement, il est au moins facile do comprendre comment, sous celte influence qui exalte l'activité cellulaire, peuventse développer par de multiples transforma*^ lions ces énormes tumeurs kystiques.

e première invagination se produit qui se transforme en cavité close par simple oblitération de son orifice. Dès' lors, une cavité kystique est constituée, microscopique, il est vrai. Mais, sous l'influence de l'excrétion de ses cellules de revêtement, elle grandit, se distend pendant que les cellules prolifèrent, la tapissent, végètent, et forment sur sa paroi interne des bourgeons où se développent de nouvelles cavités closes, origine des premières poches de la tumeur qui devient rapidement mu! til oculaire. Les cloisons qui séparent les diverses loges peuvent s'atrophier, se résorber en partie, faire comrau— ensemble des toges qui s'unissent en une cavité plufc grande, et ainsi peuvent prendre naissance les énormes cavitéskystiques que l'on rencontre si souvent.

En même temps, le même processus de prolifération cellu-' laire peut donner lieu à la formation de végétations bourgeonnantes. Mais il semble qu'ici l'activilé cellulaire soit plu; grande encore, et nous savons d'ailleurs que les tumeurs-s'accroissent plus rapidement que les simplestumeurs kystiques et ont une tendance beaucoup plus grande & la transformation maligne.

Dans l'état actuel de nos connaissances sur l'évolution des>~ 1 tumeurs, et sans vouloir préjuger en aucune façon de leur ori- Lgine parasitaire, celte théorie de la prolifération des cellules inatives de l'ovaire est encore la plus satisfaisante.

La mode de formation des kysles dermoïdes, après avoir donné Klien à plusieurs théories très ingénieuses, semble aiyourd'hui T à peu près élucidé.

La théorie de V enclavement émise par Vbbnecil et qui I explique merveilleusement les kystes dermoïdes de la peau du

sangains dans un follicule de de Graaf, les kystes hydaliqws qui peuvent exister dans l'ovaire comme partout ailleurs, et y sont du reste tout à. fait exceptionnels, et les petits kystes, qui accompagnent la sclérose ovarienne et ont déjà été étudies à propos des salpingites, ne présentent aucun intérêt chirurgical, et nous ne nous occuperons ici que des kystes à grand développement.

Ceux-ci se divisent d'ailleurs en deux grandes classes qui n'ont, au point de vue pathogénique, aucun rapport, mais qui présentent les caractères communs d'atteindre souvent uu grand développement, de ne pouvoir Être distingués cliniquement les uns des autres et d'être justiciables d'un Irailemenl identique.

Ce sont les kystes mucoîdes, pour choisir parmi les noms divers dont on les a désignés celui qui me parait le meilleur, et les kystes defmoûles. qui par leur patbogénîe et par leur structure en différent radicalement. Ces deux sortes de kystes peu- Tenl se confondre ou s'accoler pour former des tumevrs mixtes dans lesquelles on rencoatre à la fois des poches mucoîdes et

Ipoches dermoïdes.

!s kystes étudiés sous les noms de cysto-épithêliomes '.sv) ', kystes prolig&res (Pozzi), épithéliomas mucoîdes (Malassez), ont fait l'objet de travaux sans nombre dont les principaux seront cités en temps et lieu. Pozzi, Lakadie- Lagrave et Lrcubu, donnent, dans leurs livres auxquels je renvoie, beaucoup de détails sur l'histoire, l'analoniie pathologique et la pathogénie de ces kystes. Je veux être bref sur ^ ces divers points, ayant surtout en vue le côté clinique et ih^- >eutiquo de ces tumeurs.

KYSTES MUCOIDES

^^Ut

308 CHIRURGIE DES ANNEXES DE L VTKttUS

Anatomie pathologique. — Ces kyi^Les, qui sonL souvent bilaLérauj[. peuvcDl 'acquérir un volume éDorme et remjilir complùtemeol l'abdomea eu eu distendaut les parois, refoii-

dans l'inlériMir ^

lant le diaphragme et pénétrant pour ainsi dire daus le thorax. Le premier kyste que j'ai vu et qui fut enlevé par Tehriuan I ne contenait pas moins de 33 litres de liquide. Ces dîmeusioiu I qui peuvent être dépassées, sont, à vrai dire, exceptionnelles, I surtout aujourd'hui où les gros kystes se font rares, à c de la précocité de plus en plus grande de l'opération. On peut, 1 il est vrai, au cours de laparotomies pour d'autres aiTectioDSrfl