KYSTES DE L OVAIRE

«B rencontrer de petits, du volume d'une noisette ou dhinc noix. Ils sont alors tout à fait à leur déJnut. Mais on ne peut guère en faire le diagnostic avant qu'ils aient atteint le volume

Fig. 154.

du kyste préciideiit (Kelly).

i II est érident qu'entre les kystes les plus volumineux et les kystes les plus petits, il est possible d'observer tous les intermédiaires.

Ils se substituent souvent h l'ovaire qui disparaît complètement et sont accolés au ligament large par un pédicule assez étendu. La trompe s'étale sur eux et peut être très allongée. Quelquefois, souvent mâme, ils sont réunis au ligament large par un pédicule long, mince, rubané, fixé sur l'aileron postérieur. Parfois enfin, ils peuvent dédoubler ce ligament large en s'insinuant entre ses deux feuillets et se développer vers le plancher pelvien en dehors du péritoine.

CIIIRURGII! DES

Ils sonL en général arrondis ou ovoïdes, l'exlrémilé la moins volummeuRG correspondant à leur point d'implantation. Il est rare que leur surface soit régulière sur toute son Étendue, el | t , ils présentent presque toujours des bosselures plus ou moins

nombreuses, plus ou moins accentuées, séparées par des sillons de profondeur variable. Ces sillons corresponde ni aux cloisons qui séparent les diverses loges du kysle.

Les kystes sont, en elfet, en général composés de plusieurs poches : ce sont des kysles viuUiloculaires. Ils le sont presque Ions et les kystes uniioculaires constitués par une seule poche, sont exceptionnels. Sans doute, on en rencontre souvent qui semblent uniioculaires, mais il y a presque toujours en un point quelconque de la paroi des poches, des logettes d'un

KÏSTES DE LUVAtlIE 311

petit volume, faisant saillie dans la cavité principale, de sorte que ces kystes ne sont uniloculaires qu'en apparence ("g. 158).

Souvent les poches secondaires sont très nombreuses, de volume 1res variable, si bien que le kyste entier est transformé par d'inuombrables cloisons en un véritable kyste aréolaire :. 157). C'est dans ces cas que la surface extérieure du kyste

e (CnL-ÏECLMIER).

peut fttre sillonnée en tous sens de dépressions linéaires qui correspondent aux lif^nes d'insertion des cloisons intra-kys' tiques. Parfois les poches peuvent faire une saillie très marquée sur la surface du kyste, et même se pédiculiser eu donnant k la tumeur l'aspect d'une grappe irrégulière.

Dans les cas ordinaires, lorsque le kyste est peu bosselé, sa surface est unie, lisse, brillante, d'un blanc nacré, ou bleuâtre suivant l'épaisseur de la paroi et le contenu du kyste. Des arborisations vasculaires souvent volumineuses et convergeant vers le pédicule rampent à sa surface. Quelquefois aussi on y rencontre des végétations, des bourgeons irréguliers et papilliformes, souvent gélatineux, translucides, qui rappellent le 3 grenouille et recouvrent ircéguliërement la tumeur.

CIlIRUnGIG DES ANNE!

^^B Ces végélalions se reproduisent à rintérieur, el peuvent

^^H prendre un grand développement (Rg. 153). Elles prennent

^^K naissance aussi bien dans les poclies primitives que dans les

^^^b poches secondaires qu'elles peuvent parfois complètement

tantes, en l'orme de choux-fleurs, de mûres ou de framboisea, ' opalines ou mucoïdes, ou blanches, rouges et cartilagineuâes. I Bref elles peuvent revêtir les aspects les plus variés et les plus 1 dissemblables.

Le développement de ces végétations peut arriver à remplir | complètement le kyste et à lui donner l'aspect et la c tajice d'une tumeur solide.

Ces kystes végétants prennent parfois une allure inquiétante, et se rapprochent des tumeurs malignes. L'étude de 1 leur structure histologique permet d'ailleurs de se reaUref compte de celte évolution.

iïSTES DE L OVATIIE

T*s kystes mucoides sont en effet Je véritables épUhëliomas. Telle est l'opinion de Malassez, qui les considère comme des ëpilhélioma» mucoïdeg. En les nommant ainsi, il est dans le Trai,

mais, à cause de l'exceptionnelle malignité qu'on rencontre toujours dans les tumeurs auxquelles on donne le nom d'épi- Ihétiome, je crois qu'il vaut mieux, au point de vue clinique, conserver à ces tumeurs, qui août presque toujours bénignes, leur ancien nom de kystes.

CHIR. UEa ANNEXES DE l-ÏTÉlirS. 27

CIlinUHt'.IE DES ANNEXES I

S des lumeun épithf-

Mais ces kystes o'en sonl pas liales.

La paroi du kyste est constituée par une couche fibreuse, plus dense du côl6 externe, un peu plus liche et plus t

culaire

la cavité. Les vaisseaux soat 1 assez rares, sauf vers le pédi- I cule. Les artères sont peu vo- I lumineuses, niais les veii sont souvent Irts larges, i platisaent sous l'inllueiice de ] la pression excentrique da fontenn du kyste et s"i5laleul pour ainsi dire dans la pU'

Malassez et de Sinett onl cgalenienL rencontré dans I« paroi des vaisseaux tapissé»

d'un endoth^Jium dentHé. Ce seraient des lymphatique»

communiquant, à travers té pédicule, avec tes espaces conjonctifs et lymphatiques voisins. Sur celte paroi llbreuse est appliquée, du côté extérieur,, une couche épithéliale à cellules cubiques. Ce n'est pas L répitliélium péritonéal et ces cellules appartiennent en proprft à la tumeur. Du cûlé interne l'épilhêlium présente de grandes varinlious, et ou y retrouve des formalions anormales qui i pelleut celles que l'on observe dans les lumeurs épithéliolej et qui font des kystes de l'ovaire une variété indiscutable ( ces dernières lumeurs.

La cavité kystique est tapissée dans toute son étendue dl cellules êpilhéliales dont la forme et la disposition ' inlinimenl. Le plus grand nombre sont cylindriques, mais f en est de caliciformes, ou encore avec des cila vibratiles, i aussi d'irrégulières, polymorphes, métatypiques, dont un cen tain nombre semblent souvent en voie de division et de mulli plication.

On retrouve en somme ici la prolifération abondante et i

KYSTES DE L OVAIHK

sordonnée qui caractérise les productions épithéliales. Mais il y a mieux, et dans ce désordre apparent, on observe souvent des Tormations plus nettes et mieux organisées. C'est aiusi qu'en bien des points l'épithélium s'iuvagine dans la paroi en y constituant de véritables glandes en tubes, semblables sas glandes de l'intestin. Ces formations tuLulaires sont très irrégulièrement disséminées, isolées par places, ailleurs coniluentea.

La prolifération inverse se rencontre également et on trouve dans l'intérieur des kystes d'aboudanles végétations, d'aspect paplllaire, dans lesquelles la charpente conjonctive el vasculaire est recouverte par une coucbe d'épitbélium cylindrique (fig. 160).

La forme el les dimensions de ces végétations varient à l'influi. Tantdt ce sont de simples élevures, de vé villosités, taiilôl des lames élroiles et aplaties, tantôt des bourgei>ns à plusieurs branches, tantôt de véritables arborisations dont la coupe donne les dessins les plus riclies et les plus capricieux [flg. ISl).

Ces dernières particularités se retrouvent sur les cloisons qui séparent les loges les unes des autres. Bien souvent ces cloisons sont incomplètes, perforées, parfois à peine esquissées. Malasssz el DK SiSBTY ont montré que ces cloisons incomplètes n'étaient que les vestiges des cloisons entières qui séparaient les loges les unes des autres et qui s'étaient atrophiées sur une certaine partie de leur étendue.

Le cunltnu des kystes ovariques est un liquide d'aspect et do consistance très variables, tantdt clair ou légèrement citrin, tantôt plus coloré, jaunâtre, vert, brun, de couleur chocolat, suivant l'abondance et le degré d'altération des éléments

dorants du sang qui peuvent entrer dans sa constitution.

Fig. 160.

Daurgcon de la surface

interne d'one cavité

kystique (800 D.]

(CoEinL et Rakvigr).

jn i^badhqiie

^^^loi

;>'EXEâ DE L UTEltUS

Il est onclueuï, fllant, de consislunce el d'aspect muqueux, surtout, d'après Haussez, lorsque les cellules calicitormes sont abondantes dans le revêtement épUhélial,

Dans ce liquide on rencontre beaucoup d'éléments figurés, des hématies, des leucocytes, des cellules épithéliales, entitrea ~ ou en voie de désagrégation, de grandes cellules muqueuses, des débris pigmenlaires, voire m<5me des microorganismes qni sont dus sans doute à une infection secondnire. On y reacontre également des paiUettes de choleslérine.

D'ailleurs l'aspecl du liquide varie beaucoup dans un même kyste suivant la loge dans laquelle il est renfermé, et une mince cloison peut séparer uu liquide clair et lilant, d'un liquide poisseux, brunâtre et mal Hé.

La composition chimique de ce liquide est variable comme son aspect. On y trouve des substances de toute nature, des sels, de la graisse, quelquefois de l'urée et du sucre. Il n'y a qu'une substance qu'on y rencontre d'une faron à peu près constante, c'est la paJiMvmme. C'est elle qui donne nu liquide sa consistance visqueuse. Waldeïer, qui s'est beaucoup occupé de l'anatomic palLoIogique et de la patbogénie des kystes ovaj'iques, voulait faire de celte paralbumine la caractéristique des kystes de l'ovaire. En réalité on la rencontre ailleurs, mais dans les kystes parovariens, flui peuvent simuler les kystes de l'ovaire, on ne la rencontre jamais et c'est là un excellent caractère difTérentiel.

KYSTES rJERMOlDES

Ils sont beaucoup plus rares que les kystes mucoïdes, et de l'ensemble des dernières statistiques, il semble qu'on en rencontrerait environ 3 ou 4 p. 100. Personnellement j'en ai observé une proportion beaucoup plus forte, puisque sur 23 grands kystes que j'ai opérés, il y avait sept kystes dermoîdes. Cette proportion de plus de 30 p. 100 est due évidemment à une série exceptionnelle.

KÏSTES DE LOVAIHE 317

ï^ur Tolame n'atteint pas celui des kystes mucoïdes. Ils sont en général petits, gros comme une orange, une tète de fistus. PÉAM en a cependant opéré un qui conlenait 20 litres de liquide et j'en ai personnellement enlevé deux qui étaient plus gros qu'une tête d'adulte.

Comme les kystes mucoïdes, ils peuvent être uni ou multiloculuires, réguliers ou irréguliers, parfaitement arrondis ou bosselés et mamelonnés, avec des saillies et des dépressions. Us sont peul eire plus inégaux que les kystes mucoïdes et la consistance de leurs parois est souvent moins homogène : il y a des points mous, dépressibles, et comme pâteux, d'autres sont fluctuants, d'autres au contraire sont résistants, durs, et parfois même de consistance cartilagineuse ou osseuse. Rien de plus naturel, avec l'extraordinaire composition de ces kystes. Il en est cependant de parfaitement réguliers, et le plus volumineux que j'aie opéré était lisse, exactement arrondi, et d'aspect tout à fait homogène.

Ce qui sépare absolument ces kystes des kystes mucoïdes, c'est leur constitution intérieure. Celle-ci est extraordinaire, et, plus encore peut-être que dans les autres productions de même origine , l'examen des kystes derraoïdes de l'ovaire réserve les plus étranges constatations.

Im. surface interne de la paroi est souvent régulière, lisse, grisâtre, légèrement grenue et rappelant assez bien l'aspect d'une muqueuse ou de la peau macérée. Cette paroi a, en effet, la structure de la peau, et d'une peau quelquefois parfaite, avec couche cornée, corps muqueux de Malpighi, papilles et appareils accessoires développés aux dépens de l'épiderme, glandes sébacées et follicules pileux. Les glande? sudoripares sont exceptionnelles (llg. 161).

Dans celte paroi peuvent du reste être incluses les diverses productions que j'éuumérerai dans uu instant et qui se rencontrent également à l'état libre dans l'intérieur du kyste. Elles se forment évidemment au niveau de la paroi et ce n'est que plus tard qu'elles s'en détachent pour devenir libres çt Uoltantes dans la cavité kystique.

Tous les éléments constitutifs du corps, aussi bien ceux qui

CHIHCRGIB DES ANNEXES I

e développent aux dépens de l'endoderme et du mésodernw ue ceux qui proviennenl de l'ectoderme, ont été renconlrés

Fig. 161.

ICjHle ilernioîdi! de l'ovaii'e. Coupe perpendiculairo ù iDleroe li'cil/l).

1, couche cornéB. — 1. corps do M»Ipighi. — 3. liesu cobjoiiclif. — >. poipl de tfDDiise d« ccUulei Embryouaum iDnaimiia(.DirBH. — G. ^ glande fiébaof'C, — 6, gleude Eudoripare. — 0, id- — 111, vaisseï

dans les kystes dermoïdes de l'ovaire. En génc^ral ces divers éléments sont plus ou moins englobés dans la subslance sécrétée par la paroi. Cette substance a d'ordinaire l'aspect de L