KYSTES DE L OVAIRE

matière sébacée. Elle est grisâtre, molasse, quelquefois huileuse, ou au contraire plus compacte et semblalile à du mastic.

DauB presque tous les kystes dcrmoïdes, on rencontre des poils [iig. 162 et 163). Ceux-ci sont implantés dans la paroi, ou au contraire, libres et flottants dans la cavité kystique. Ils sont souvent eslr^mement petits, et très (lus, mais ils peuvent acquérir use longueur considérable, et on en a vu qui n a valent pas moins dun mètre. Dans le yfs kyste dont j ai dij i parlé, llottaituD peloton de longs cbevtus emmêlés du volume d une mandarine.

Les autres productions épidermiques que l'on rencontre sur la paroi, ou détachées d'elle, sont des ongles,

d'ailleurs rares, diverses foimations cornées et des dei Celles-ci peuvent être très nombreuses et on en a compté juS^ qu'à 300. Mais eUes ne sont jamais parfaites, ne répondent k aucun type délini, manquent de cément, de racines, ou de couronne. Parfois elles sont implautéea dans des fragments osseux qui rappellent un maxillaire (fig. 164), Mais si leur forme est imparfaite, leur structure est normale et on y a décrit jusqu'à des Dlets nerveux pénétrant dans la pulpe. Elle seraient d'après Uolliendeh toujours très exactement orientées et inclinées vers l'axe médian du corps.

Dans un des kystes que j'ai opérés il y avait une dent ayant à peu près la forme et le volume d'une canine d'enfant.

On a également rencontré du tissu nerveux, et de la substance cérébrale, L'insuflisauce des recherches aurait pu faire ■croire à la rareté relative de la matii:re cérébrale. Mais lea

KyafD dt

FiK. 182.

-moidu [Ce

320 CUIRULIdlE DES

travaux de Wilus oat démontré que la substance cenlrule existe pour iiinsi dire toujours.

A ces productions spéciales de l'ecloderme il faut ajouter les formations inéaodermiques les plus diverses, fragnienls ;ux et cartilagineux, fibres musculaires lisses et striées,

et aussi des organes endodermiques, muqueuse intestinale avec les glandes qui en dépendent, muqueuse trachéo-broncbique avec un épilhélium vibratile.

Enfin on y a TU de véritables organes ou fragments d'organe) parfois bien développés, et aussi des organes associés, véritables productions téralologiques, des fragmenis d'entbryoat dont la constatation est des plus importantes au point de vued^ l'étude pathogénique de ces kystes.

Une langue rudimentaire, une ébauche de maxillaire iuTé^ rieur avec des dents (flg. 164), une glande analogue à la glande

sons-maxillaire , une véritable maniHIe donnant lasue à du colostrum, avec un mamelon et une aréole rose entourée iIr poils, un rudiment d'œil avec une letine, des fragments de cer-

Pig. )fi4.

Uûehoire nidimentaire provenant d'un kysU dermoïde, avec dénis molaires et une touffe de choveas bruns à reitrémitiS, b une petite pièce osseuse avec des molaires, provenant du m kyste (Kellv).

veau et de cervelet. Enfm des parties fœtales reconnaissables et jusqu'à un embryon rudimenlaire avec ses quatre membres, comme dans le cas de Réfin.

Dans les kystes dermoi'des, l'ovaire a en gcncrul disparu. 11 n'en reste plus trace. La tumeur s'est purement et simplement substituée à lui. Queltjuerois cependant on peut en retrouver des vestiges et le kyste peut même s'implanter sur lui par un lédicnle assex grSIe.

CilinURGIE DES ANNEXES DE L UTERUS

TUMKURS MIXTES

Elles ne soDt pas lares, et se montreDt souvent sur les deux à la fois. Mais si, des deux cûlés, la tumeur est ordinairemeiil mixte, elle peut être exclusivement dermoïde d'un côté et mucoîde du côté opjiosé. La même tumeur, et c'est là la caractérislique des tumeurs mixtes, présente doue eu oiéme temps des poches à caractère dermoïde et des poches mucoides. Ces poches de nature dilTërente peuvent être accolées. Mais il y a plus, et, dans la mfime poche, on peut trouver par places une paroi dermoïde, une peau véritable, avec glandes et poils, tandis qu'immédiate me ut à côté ou constate un revêtement épithélial, cubique, vibratile ou polymorphe '.

Dans ces tumeurs mixtes, on rencontre asseï souvent des points cartilagineux ou même osseux disséminés dans le stroma coujouctif des poches kystiques. Cette charpente est d'ailleurs, en général, composée de tissu conjonctif jeune, et qui parfois semble prendre les caractères d'une tumeur vérilaLle et ea particulier du sarcome.

Fathogénie. — Le mode de développement des kyalet mu-

coïiien est assez facile h saisir. Ils proviennent d'une involutioit êpithéliale. Tout au plus discute-t-on sur la nature exacte des éléments cellulaires qui servent de point de déport à celte involuUon.

IWaldeïeh pense qu'il faut rapporter l'origine des kystes mncuïdes aux tubes de Flliiger. On sait que ces tubes ue sont autre chose que des dépendances de répilhéliumgermiDatif qui recouvre l'ovaire et qui, vers le troisième mois de la vie intrautérine, s'iuvagine dans le stroma ovarien sous-jacenl pour y former des tubes raminés anastomosés les uns avec les autres et dans lesquels se difTérencient peu à. peu des cellules particulières qui deviendront plus tard les ovules.

. Areh. de physiol,.

KYSTES DE 1. OVAlllE 323

Si donc l'on admettait, avec Waldeïeb, que les kysles mucoïdcs se dëreloppent dons les tubes de PIliiger, il faudrnit admettre en même temps qne les kystes de l'ovaire sont d'origine congénitale. Il n'y a évidemment dans cette hypothèse aucune impossiiilité. Mais pourquoi ne pas admettre, et teUe

Scliûma (le Tapparfii! tubo-ovarion, pour monlrer les divers lieux d'origine des kystes |A. Doh.vn).

?àiïril'uyiBBn°'^l'arI^.°ln'V-lic!'rii.Ml J°u''iia^v.'[ra[ÎB)°™"'kï.lo'nnil™Mi'iS^i ii„»m,.ni (,r,.,. Miii* au-.le^sii* (Ip b irûnipi!, msis sus Duion aVgo elle. - B, k»te

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estlafai;onde voir le plus géDêralemeat acceptée aujourd'hui, que les kysles muooides peuvent provenir de !a prolifération des autres éléments épithéliaus de l'ovaire, et en particulier des cellules cpithéliales des roilicules qui, elles aussi, dérivent, en fin de compte, de l'épithélium germinalil" de Wal-

324 CHIRCRfilB DES ANNEXES DK L'utÊRFS

Si la cause première qui détermine la prolirératiou et désordonnée de certains éléments épithéliaui de loviiire nous échap[)e encore compliHcment, il est au moins facile de comprendre comment, sous cette influence qui exalte l'aclirilé cellulaire, peutentse développer par de multiples transformalions ces énormes tumeurs kystiques.

Une première invagination se produit qui se transfarme en cavité close par simple oblitération de son oriflce. Dès'lor;, une cavité kystique est constiluée, microscopique, il est trai. Mais, sous l'influence de l'excrétion de ses cellules de revêtement, elle grandit, se distend pendant que les cellules prolifèrent, la tapissent, végètent, et forment sur sa paroi interne des bourgeons où se développent de nouvelles cavités closes^ origine des premières poches de la tumeur qui devient rapidement multil oculaire. Les cloisons qui séparent les diverses loges peuvent s"atrophier, se résorber en partie, faire communiquer ensemble des loges qui s'unissent en une cadté pitu grande, et ainsi peuvent prendre naissance les énormes cavilJs kystiques que l'on rencontre si souvent.

En même temps, le mfime processus de prolifération cellulaire peut donner lieu à la formation de végétations bourgeonnantes. Hais il semble qu'ici l'activité cellulaire soit plus grande encore, et nous savons d'ailleurs que les tumeurs végétantes s'accroissent plus rapidement que les simples tumeurs kystiques et ont une tendance beaucoup plus grands à la transformation maligne.

Dans l'état actuel de nos connaissances sur l'évolution dei tumeurs, el sans vouloii' préjuger en aucune far^on de leur origine parasitaire, celte théorie de la prolifération des cellules gerroinalives de l'ovaire est encore la plus satisfaisante.

Le mode de formation des liysles dermoïdei, après avoir donné lieu à plusieurs théories très ingénieuses, semble aujourd'hui à peu près élucidé.

I.a théorie de Veitclavement émise par Verneuil et qui' eiplîquo merveilleusement les kystes dcrmoïdes de la peau du

P KïSTES DE LOVAIRE 32S

«ourcil et des régions branchiales a été adoptée par beaucoup de chirurgiens et en particulier par Lannelongub pour le* kystes dermoïdes de l'ovaire.

Elle est cependant insuffisante, car si elle rend compte de la production du revêtement dermique, des poils, des dents, et laëme de la substance nerveuse, à la suite de l'end ave ment de l'ectoderme dans le corps de Wolf, — ce qui est déjà asse» difdcile à admettre à cause de l'épaisseur considérable des tissus ipiï séparent le corps de Wolf de l'ectoderme dorsal, — elle n'explique pas du tout la présence des éléments mésodermiques, comme les os et les muscles, ou endodermiques, comme la muqueuse intestinale.

11 faudrait donc admettre, avec Lannelosgue, que les éléments rnéso etendoderniiques des masses prato~verlc braies eL du feuillet interne, ont participé à l'enclavement de l'ectoderme. Mais cette hypothèse ne suffit pas encore k expliquer la présence de parties fcelales organisées, comme, par exemple, un membre ou un rudiment de membre, et LANNELONr.uE pour y parvenir a recours à la nouvelle hypothèse d'un monstre douille qui se produirait en même temps que l'enclavement des lissns. Celte théorie, acceptable et même séduisante lorsqu'il n'y en avait pas de meilleure, doit actuellement être rejelée.

Babd, de Lyon, dont il n'est que Juste de reconnaître In fertilité d'esprit et l'originalité des conceptions, a émis une autre hypothèse, défendue par Trêvous', et que Labad[e- La grave et Lur.t'Ec résument très clairement : " Bahii est partisan de la spécidcité cellulaire; cependant les cellules des trois feuillets, les cellules qui seront spécifiques un jour, viennent, à leur origine, de la cellule ovulaire. Chaque cellule de l'ovule ou chacun de ses dérivés, a donc la propriété de donner missance à différents tissus; dans lévolulion noimale, ces cellules, qu'il appelle cellules nodate» disparaissent en donnant naissance à d'autres cellules plus aiancEes dans la série et plus simples dans leurs propriétés. Mais quunede ces cillules vienne i\

^^TMt

s multipluâ. Thèse

326 CFTinORGIE DES ANNEXES DE l/UTÉRUS

s'arrc^ler dans son évolution, elle restera plongée au m: d'élémenls de consLilution différente et si un jour elle reprenii son activité, ce sera pour produire des tissus divers, épiderme cutané, ëpithéliura du. feuillet interne, os, cartilages, dans l'organe où elle avait jusqu'alors habité'. «

Quelque ingénieuse que soit cette théorie de la cellule nodale, elle n'est qu'hypothèse et n'a d'autre valeur que fclle qu'elle tire de la personnalité de son auteur.

Il me semble d'ailleurs qu'elle est passible d'une objection bien simple, que je me permets de lui taire. Les cellules ni dales, stade intermédiaire entre l'ovule unicellulaire et l«s cellules spécifiques qui en dérivent, doivent se trouver dans tous les points de l'embryon susceptibles de s'organiser m tissus multiples, c'est-à-dire h peu près partout. Elles devraicDl donc, à la suite du trouble invoqué dans leur évolution, | duire ces tumeurs étranges dans tous les points oà elles s« trouvent et non pas uniquement dans l'ovaire. Et je ne { prends pas pourquoi les cellules uodates susceptibles île dégénérer en tumeurs se canlouneruieut exclusivement àtns cet organe.

J'avoue que je trouve beaucoup plus séduisante la théorie de la parlhénogenéiB, entrevue par GKOFFROY-SAinT-HiLAms. pu" Waldkïek, formulée par Mathias Duval, défendue par Répin'i laborieusement étudiée et pour ainsi dire démontrée par \tkt WiLMs", dans plusieurs travaux très importants, dairement' résumée par Munch '• dans un article auquel je ne saurais mieux faire que de renvoyer ceux qu'intéresse l'élude plus complète de cette question difficile.

On sait que, chei: un grand nombre d'animaux inférieurs, li segmentation de l'ovule et la production d'un être nouveau si

' Labadik-Lagrave el Leûueu, Loc, cit., p. 1003. ' Bëpin. De l'oriBina parthÉnogénéliiiue des kystes dermoldes ils ivaire. Thèse de Paris, 1891.

' Mai Wclbs. DeuUah. arch. fUr klin. Ued.. LV, p. !S9. ' Fhancis Miincr. Les tumuars tridemiiqoes de l'ovaire cl du t( 8 sept, lS9g,

licnle. Sem. méd..

^V KïâTBï DE l'uvaire -337

fûnt sans qu'il ; ail besoin de l'impulsion fêcondanle du mille. Celte reproduclion asexuée n'est autre chose que \aparlhinof/eiiése. Or ce phénomène a été observé chei les animaux supérieurs, et il n'est pas Jusqu'à l'ovule de la femme sur lequel on n'ait pu le surprendre à son début.

Dés 18e*, MoREL, de Strasbourg, observa un début de segmentation sur des ovules de femmes vierges. Steinlin b vu mieux, encore. Il a rencontré un tout petit kyste dermoïde, à. peine gros comme un grain de chènevis. Or ce petit kyste siégeait dans un follicule dedeGraaf et précisément au point où se trouve normalement l'ovule. 11 semble donc évident qu'il était dû à une segmentation plus avancée de la cellule femelle. D'autre part, le fait que les kystes dermoïdes ovariens se développent précisément i. l'époque de l'activité sexuelle et ovnlaire ïieut encore fournir un argument de plus à la théorie de l'auto segmenta lion de l'ovule. Celle-ci explique également d'une façon satisfaisante la fréquence des tumeurs mixtes, et on comprend fort bien que l'activité parliculiÈre qui, dans l'ovule, se traduit par une segmentation asexuée, puisse s'accompagner dans les cellules immédiatement voisines du follicule, d'une activité parallHe qui, elle, se traduira par le développement d'un kyste mucoîde.

Les recherches de Wilms, qui a étudié par des procédés spéciaux de préparation un grand nombre de kystes dermoïdes, sont venues apporter de nouveaux ai^uments, et des plus solides, à la théorie de la parthénogenèse. Il a, en effet, reconnu que les éléments des trois feuillets blastodermiques, qui semblent répartis dans les tumeurs dermoïdes ou tridermiques de la façon la plus capricieuse, ne le sont point en réalité, et que leur étude topographique attentive permet de se rendre compte que la tumeur représente un organisme embryonnaire avorté. 6 Toutefois, l'embryon n'ayant pas encore dépassé la phase oii il repose sur un vitellus considérable par sa face ventrale, celle-ci se trouve, en général, constituée par une lame endodermique largement étalée. Sur sa face supérieure, ou dorsale, l'avorton est recouvert de peau, laquelle correspond au cuir

:bevelu. Au-dessous de la peau, on rencontre une capsule

328 ciriecniiiE des annexes de i utérus

libreuse reofermant le cerveau, autre dérivé eclotlerraiqnc. Entre l'ectoderme et l'endoderme, les espaces sont comblé' par les produits du inësoderme, entre le cuir chevelu el \t cerveau, c'est-à-dire au-dessus de celui-ci, se voient desnjdi- , méats de la calotte osseuse du crâne; entre t'en do derme intestinal et le cerveau, par conséquent au-dessous de celui-ci, silogent les vestiges de la base du criLne. Enlin, au-dessous, ou trouve dilTërentes aunexes de T en do derme, lequel occupe liplan'le plus luTérieur de la tumeur '.>)

La région de l'endoderme la mieux développée correspondà l'arbre Irac h éo-broo chique dont on trouve souvent des t\i&ments caractérisés surtout par leurépilhélium à cils vibratiles. Il y a aussi toujours des glandes en grappe analogues A celles de la trachée, des îlots de cartilage hyalin avec des libres lisses. WiLHs a trouvé en outre deux fois des ébauches At corps thyroïde et une fois un véritable lobe pulm

Le tube digestif est moins bien partagé. On le reconMll cependantâson épi thélium surmonté d'un plateaustrië,etaT aux foUicnles clos et aux Qbres lisses sous-jacentes Si cette couche épithéliale. On n"a jamais rencontré de vestiges dn cœur, du foie et du rein. Le mésoderme est largement représenté par le tissu conjouctif, le tissu musculaire lisse et strié, bien que ce dernier n'ail pas été rencontré par Wiois et le tissu osseux, surtout celui de la calotte crânienne. C'est l'ectoderme qui présente le développement le plus considérable : la peau avec ses annexes, glandes, poils et cheveux et surtout le cerveau. « Le développement qu'acquiert cet organe dans t avortons est vraiment extraordinaire. Bien que noté sept fuis seulement par les auteurs, il a été retrouvé que Wims a eu l'occasion d'examiner. Dans le plus jeune kyste qu'il ait étudié et qui était d'ailleurs fort petit, puisqu'il faisait à peine saillie à la surface de l'ovaire, une bonne moitié de U tumeur était constituée par le système nerveux central. ■ Parfois des cordons nerveuï partent du cerveau : un d'eux est la

KÏSTES DE l'oï.MHE 321)

moelle épinière, engagé entre des fbauclies de vertèbres cervicales.

La ri'gion de la fosse buccale, glabre el recouverte d'un épithéiium analogue à celui de la bouche, esl, en général, facile à retronver. C'est un point de repère commode pour la déterminalion du p6te antérieur du rudiment d'embryon.

Les dents s'y rencontrent rri^quemment.

On est donc obligé de reconaaltre qu'il s'agit là d'une ébauche d'embryon, d'un parasite rudimenlaire ou embryotne. Mais cet embryon s'est développé, malgré la superposition normale des différents feuillets qu'a démontrée Wilus, avec un désordre extrême, que Mathias Doval attribue à Vindividualisalion ou Vapalarilé du blastoderme.

Malgré ce désordre apparent, il est facile de se rendre compte que, «dans l'embryon rudimentaire, les différents feuillets sont très inégalement développés. Ce sout les tissus ectodermiques {peau, annexes, cerveau), qui prédominent de beaucoup sur les autres. La région céphalique constitue à elle seule la presque totalité de la tumeur •>. Cela s'explique assez bien, si l'on tient compte de son importance relative dans les premieri stades du développement de l'embryon.

Dans quelques cas aussi le développement parthénogenétique de l'ovule aboutit à la formation d'un embryon relalivenaent bien conformé, et l'on comprend qu'on ait pu, dans ces cas, croire à la réalité d'une inclusion fœtale.

11 me semble, après ce rapide exposé, que celte théorie de l'incliigion fœtale doit également être abandonnée et que la parthénogenèse, mieux que tout autre mécanisme, explique «l'une fai;on satisfaisante la formation des kystes dcrmoïdes,

Cotmexions et rapports des kystes de l'ovaire avec les parties voisines. — L'élude parthcnogénélique que je viens d'esquisser, permet de se rendre compte d'un certain nombre ile détails relatifs à la situation exacte des kystes de l'ovaire et à. leurs rapports avec les parties voisines, et avant tout avec e qui leur donne naissance.

CIIlKUimiE DES ANNEXES Dl£ L'UTliUL'S

Les kystes, qu'ils soient mucoïJes ou dermoïdes, se développeat dans l'ovaire lui-même. Lorsqu'ils sont encore tout petits, & leur déLut, ils peuvent n'apparaître que conune une suillie sur la surface de l'organe. Lorsqu'ils sont un peu plus gros, e peut leur paraître encore accolé (Dg. 160), mais lorsqu'ils représenleut un ceriaio volume, i'ovaire comprimé, distendu, refoulé, disparall complètement et il est souïbqI impossible de le retrouver. Le kyste semble s'être substitué à lui.

11 est donc, comme l'ovaire, implanté sur le ligament large, au niveau de l'aiUron postérieur, dans le voisinage de la trompe. Le point i plantation constitue te jiidicule. Celui-ci est très variable :

quelquefois long, mioce el comme rubanê, il est au contraire souvent fort court, et le kyste est directement inséré si -le ligament large (flg. 167).

La trompe s'applique contre lui, souvent distendue el comme enroulée à la surface du kyste. Elle conserve parfois son apparence normale. Mais elle peut être plus ou moins altérée, amincie, ou au contraire hypertrophiée, obstruée el kystique au niveau de son pavillon. Parfois les rapports ; la trompe sont plus curieux et on observe des kystes tubo'Ovariens, dans lesquels la cavité kystique communique : la trompe con'espondaute. Dans ces cas, bien étudiés par Cabaniols', on se trouve en général en présence d'u kyste de l'ovaire communiquant avec un hydrosalpins après adhérence des deux tumeurs et usure de leurs parois. Dans is cas plus rares, la trompe peut être saine, sans hydrusal-

' Cabanidls. Des kystes tabo-ovarieuB. Tliëse, P&ris, 1900.

Kystu du corps jounc (Kel

KYSTES DE l'ovaire 331

pinx primitif, et la communication s'est élablie secondairemeiit après adhérence du kyste à la trompe et distension, amincissement et lioaleuient perforation de la paroi,

La trompe est située au niveuu du pédicule, au moins lorsque celui-ci est court. Dans ce pédicule pénètrent les vaisseaux, qui

Fig, 167.

Schéma Jestini ù mouLier la conatitution du péd'Cule d'un kyste

ovarique aux dêpons du burd supÉiittur du ligamenl large.

maiil Isrgo. ■ du kyaU.

- P, péril

sont les vaisseaux de l'ovaire, utéro-ovariens et utérins, avec les veines correspondantes, souvent très augmentées en nombre et en volume. Il y a également, dans ce pédicule, des lymphatiques et des nerfs. Souvent enfin on peut y reconnaître des vestiges d'ovaire.

Quelquefois le kyste ovarique, au lieu de faire saillie dans la cavité péritonéale, disparaît pour ainsi dire dans le fond du bassin, sous le péritoine. Il est, en effet, dans ces conditions, j^couvert par les deux feuillets du ligament large qui s'élaJent

IKEXES DE L CTEBUS

SUT lui. Il est ùictiiB dans le ligameot large. Le mécaDisme de

leur production est simple. Il sullit que le kyste se développe du cdlé du hile de l'ovaire. Il se porte alors entre les deux feuillels de l'aileron postérieur qui se déploie et disparait. Il s'insinon aouB la trompe, se développant peu à peu dans le tissu cellolaire du ligament large dont les deux feuillets s'écartent de plus en plus (lig. 168)- Terb]i.lo.\ les considère comme eicep-

SchéiQa destine à i

Vlg. 168.

ontrer le mode d'enclave nient de ccrliiiiis I dans lu ligament large.

c iocliu di

I lu ligi

lionnellement vasculaires. Cela tient sans doute à ce que les seines, qui rampent sur le pôle supérieur pour gagner le pédicule utéro-ovarien, sont moins distendues, moius comprimées et plus visibles. Il y a d'ailleurs en général, dans ces cas, deni pédicules vasculaires, l'uu en dehors, du côté de l'artère utéroovarienne, l'autre en dedans, vers la corne utérine.

l,es divers organes voisins sont repoussés cxcentriquemenl. L'utérus est dévié du câté opposé, et la vessie, qui s'étale sur la face antérieure du kyste, a souvenl son sommet attiré vere le haut.