KÏSTES DE L0VA1HE

Les kystes de l'ovuire, qu'Us soient dermoïdes ou mucoides. peuvent, lorHf]u'ils prennent un grand dÉveloppemeut, se mettre en contact avec tous les organes abdominaux. S'ils repoussent sauvent la vessie en bas, ils peuvent, comme je viens de le dire, l'attirer vers le haut on l'étalant k leur surface. Mais cela n'est guère possible que pour les kystes intra-ligamentaires. L'utérus est, en général, refoulé en bas et du cùti! opposé au kyste. Dans certains cas, il peut adhérer au kyste et être au contmire entrainé vers le haut. .

Les kystes repoussent encore peu à peu l'intestin vers le haut, compriment et dévient plus ou moins le rectum et le côlon pelvien, refoulent souvent, lorsqu'ils conlinueal à grossir, les intestins dans les flancs, en venant se mettre au contact de la paroi abdominale. Ils peuvent entln remplir complètement l'abdomen et atteindre l'estomac, la rate, la face inférieure du foie et le diaphragme lui-même.

Parfois ils sont absolument libres dans la cavité abdominale et sans autre attache que leur pédicule. Mais il n'en est pas toujours ainsi et, soit k la suite de poussées inllaminatoires, soit à la suite du développement de végétations épithêliales,ils contractent souvent des adhérences avec les organes voisina, gros et petit intestins, épiploon, péritoine pariétal. Ces adhérences, plus ou moiiks vasculaires, plus ou moins résistantes, constituent pai-fois un obstacle des plus sérieux au cours de l'extirpation.

11 n'est pas rare de voir les kystes de l'ovaire s'accompagner d'autres lésions qui viennent les compliquer.

C'est ainsi que leur présence amène souvent la production d'un certain degré d'agcile dans la cavité péritonéale. Le liquide de cette ascite est, en général, plus riche eu matériaux Qxes que celui de l'ascite ordinaire. C'est qu'en effet, s'il est possible qu'elle soit due en partie ou dans certains cas à l'irritation et à la réaction péritonéales, il est bien probable, comme le pense QuRNU, que le liquide ascilique est sécrété par les végétations qui existent à la surface du kyste. C'est, en effet, dans le» tumeurs végétantes que l'épanchement péritonéal se montre

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le plus souveoL 11 est quelquefois teiuLé de sang. Celle ascile qui accompagne ordiuairemeat les kystes à iendiii hissante est donc un signe assez inquiëlaut-

Certaiiies hémorragie» peuvent se produire dans l'intérienr du kyste et colorer plus ou moins le liquide qui y est coalenn. Diais ces hémorragies sont rarement importantes et graves.

Il est, au contraire, d'autres acuideuts qui peuvent, eux, venir 'SinguliJ:remenl compliquer la situation.

Le kyste peut «'in/pc/er. Le liquide qu'il conlienl,esl n lement aseptique, mais il peut perdre sa stérilité et deveoir purulent en entraiaaul les accidents les plus redoutables.

On y a trouvé le coli-baciile, le staphylocoque, le streptocoque, qui peuvent être transportés dans le kyste, soildirsctcmenl. àla suite d'une ponction par une aiguille septique, 90it à - travers les adhérences qui unissent l'intestin à la paroi kystique, soit enfin par le sang, au cours des maladies infectieusas comme la fièvre puerpérale ou la fièvre typhoïde.

Cette mppuration du kyste ne tarde pas, si l'on hésite 4 intervenir, à amener rapidement des uccideuls mortels, soil par septicémie, soit par péritonite. L'ouverture du kyste suppuré peut cependant se faire au dehors, à la suite de l'adhérence de la tumeur k la paroi abdominale, et le kyste peut même, par ce mécanisme très exceptionnel, guérir sponlaué-

Sous l'innuence d'un choc, d'une chute, ou de l'augmentation graduelle de la pression intra-kystique, te kyste peut se rompre. Les cas n'en »out pus très rares. La rvplure peut d'ailleurs se faire soit dans le péritoine, soit, grlce aus adhê- >rences, dans quelque cavité, comme l'intestin, le rectum, \t vagin, la vessie. Cetaccidenl, lorsque le liquide n'est pas înfeclé, peut se terminer par la gnérison. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir survenir des phénomènes inquiétants, et 1«> rupture d'uu kyste ovarique doit, en somme, être considérée comme une complication Irùs sérieuse. Fossabo' pense mflme 1

' Fosbaho. Rupture îi^iuntando dus k y stu s de l'ovaire. Th. Paria. IWt. J

iBeals les kystes purovftriens sont susceptibles de guérir à beuite d'une rupture.

■ Du des accidents les plus graves qui puissent compliquer le j de l'ovaire est \n torstoH de son pddicule. Il n'est pas !, et j'en ai pertonupllcment observé sept ou huit cas. Il

faut, bien entendu, que le pédicule soit un peu long. Cependant, dans quelques cas, fort rares il est vrai, on a pu voir se tordre des kystes ovariques à pédicule court ou même complètement sessiles.

Chose curieuse, la torsion se fait en général sui' les kystes de l'ovaire droit, la pai-tie interne de la tumeur devenant antérieure, puis externe.

Le pédicule peut ne faire qu'un demi-tour sur lui-mfme.

CUIRUEIGIK DfiS A^^XEXES I

Mais, en général, il y en a au moins un et on en rencontre jusqu'à cinq ou six {fig. 169 et 170).

Lorsque la torsion est complÈte et que le pédicule est serré. il peut y avoir arrêt complet du cours du sang, artériel cotninp ;, dans l'intérieur du kysle. Privé de son apport san-

m du pôilicule (Kbllt),

guiu, le kysle s'aliophic, ou, ce qui est plus fréquent, se spLacèle et entraîne rapidement une péril^jnite mortelle.

Quand la torsion n'est pas trop forte, il so peut que le sang continue à arriver dans le kysle par les artères encore per-. méables, alors qu'il ne peut être évacué par les veines oblïlérées, et thrombosées. Il y a alors des hémorragies capillaires, puisdfi véritables ruptures veineuses, soil inti-a, soit extra-kystiques; le Ityste devient turgescent, violacé, noir, se couvre de dép6l4' Dbrineux, contracte des adliérences avec les parties voisines, puis se rompt par places et Dnit ainsi par entraîner des acci-

KïiTES DK L'uVAILIK 337

denU mortels. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi, et les adhérences qui se forment, peuvent donner passage à des vaisseaux de nouvelle formation par l'intermédiaire desquels le kyste pourra continuer à se nourrir.

Lorsque la torsion s'accentue et que la malade ne succombe pas, le pédicule peut se rompre uu niveau du point de torsion. Cette rupture du pédicule est suivie soit du sphacéle du kyste, soil de son atrophie, à moins qu'il ne continue à vivre en contractant de nouvelles adhérences,

La torsion du pédicule est lente ou brusque et les causes en peuvent être multiples. La longueur du pédicule y prédispose évidemment. De même la régulai'ité du kyste et sa sphéricité plus ou moins parfaite. Mais les causes déterminantes sont variées. Un choc, une exploration intempestive, la contraction abdominale, les grands mouvements respiratoires, parfois m@me l'accroissement régulier du kyste et son passage du petit dans le grand bassin, passage qui s'accompagne d'un mouvement du rotation. La ponction a pu être aussi suivie de cet accident; et l'on comprend fort bien qu'un kyste vide puisse. m^me sous la seule influence des contractions intestinales. tordre sou pédicule.

DÉuiwÉREsCE-iCB DES KYSTES DE l'ovaihk. — Généralement bénins et guérissant sans retour, les kystes de l'ovaire peuvent se transformer en tumeurs malignes et se généraliser. Les kystes de l'ovaire les plus simples, uniloculaires et non végétants ne sont pas à l'abri de cette évolution. Personnellement, j'ai opéré un kyste uniloculaire contenant 19 litres, parfaitement lisse et arrondi, et qui présentait seulement quelques adhérences dans la région épigasliique. Quelques mois après, la malade présenta dans la paroi abdominale, au-dessus de l'ombilic, une induration diffuse. Pensant à quelque suppuration épiploîque ou pariétale, j'intervins de nouveau et je trouvai un néoplasme ayant infiltré la paroi abdominale et rem-, plissant toute la région : malgré une lorge extirpation, une dissection complète de l'estomac et l'extirpation de tout le bord antérieur du foie envahi par le néoplasme, l'évolution

^^^ eu». DEÏ ANNEXES DE l'cTÈHUS, 30

.13S CUIRL'RGIE DES \SKE\KS DF. L UTÉRUS

continua et la malade succomba au bont d'environ deux mo)5.

Mais il est certain que la dégénérescence malice se *uit surtout dans les tumeurs v<^géiantes, h grande activité cellnlaire, à prolifération abondante. Il n'est pas rare, dans ces cas, de rencontrer des grelTe s néoplasiquessurle périloine poriélal, les intestins et les divers organes abdominaux. La r^'cidivc eA alors pour ainsi dire constante. Mais les tnmeurs végétantes, prises à temps, avant qu'elles aient eu la possibilité de m grelTer sur les parties voisines peuvent gufrir et guérissent en général radicalement.

Cette évolution maligne n'a rien d'étonnant. C'est la marche ordinaire des proliférations Opithéliales, et nous avons m que les kystes mucoïdes n'ont pas d'autre origine.

La di^générescence maligne s'observe également dons ks kystes dermoïdes. Le fait est plus rare, mais il n'en est pu moins asseï souvent obsené. C'est là un processus éfalemenl simple, et il se produit, comme dit Babd, une tumenr de tumeur. D'ailleurs si les kystes mucoïdes ne se généralisent gne sous la foime d'épi théli ornas, on peut au contraire, dam \ti kystes dermoïdes, voir nallre également des sarcomes el rencentrer plusieurs variétés d'épiûiéliomas.

L'épithélioma peut se développer aux dépens des gltodesda la peau, des glandes sébacées en particulier. C'est UD épïtbfr liome cylindrique, un cancer glandulaire. Développé siu' dépens de Tépithélium corné de l'épiderme, il constitae un épithéitoma pavimenteux. EnOn on a observé assez souvent des-sarcomes développés aux dépens du tissu conjonclif du kyste '. Telle est l'origine de ces divei'ses tumeurs qui, une fois néeSi se développent et se généralisent parfois comme les pires des

Ëtialogîe. — C'est pendant la période d'activité génitale de la femme que les kystes de l'ovaire s'observent le plus communément, lis sont donc rares avant vingt ans ou après soixante.

KÏSTES DE l'oVAIHE 339

Cela est vrai tmrlout pour les kystes dermaïdes, Cepeadant on a observi; des kystes ayant nécessité une opération chez des eaiauls dont l'Age variait de vingt mois k sept ans.

L'hérédité peut faire sentir son influence et on a assez souvent vu des kystes ovariques dans la même famille.

Et c'est tout ce qu'on sait sur les conditions dans lesquelles ils se développent. 11 ne semble pas que la grossesse ait une influence sut- eux, et Us ne sont pas rares chez les vierges et les nu 11 i pares.

Symptômes et dia^ostic. — Au début, les kystes de l'ovaire ne se traduisent par aucun symplôaie. Us passent complètement iimperçus. Ce n'est guère que lorsqu'ils atteignent le volume d'une orange ou du poing qu'ils peavent, surtout lorsqu'ils sont enclavés dans le bassin, provoquer quelques troubles, quelques douleurs vagues, quelques sensations de -pesanteur et de tiraillements qui engagent à pratiquer l'examen qui les fait découvrir.

Mais lorsque leur volume s'accroit, alors même qu'il ne se traduit pas par une augmentation visible de volume du ventre, Us peuvent être l'origine de quelques troubles et retentir sur la santé générale de la malade.

C'est ainsi qu'il y a des douleurs pelviennes, abdominales, crurales, dues â, certaines compressions nerveuses. Quelquefois ces douleurs se localisent à la tumeur elle-même, dans le basventre, toujours au même point, et peuvent présenter des exacerbatiouE plus ou moins violentes, tenant sans doute à des . poussées congestives et quelquefois même à de légers phénomènes de péritonite partielle. Il y a aussi des troubles dyspeptiques d'origine vêllexe, nausées, vomissements, douleurs gastriques, et enfin des troubles souvent sérieus de la menstruation. Les règles sont modifiées, supprimées même assez souvent, une fois sur cinq, d'après Gallard, dérangées dans leur époque d'apparition, plus rarement augmentées, et les œénorragies accompagnent exceptionnellement les kystes de l'ovaire.

lonception n'en est pas moins possible et les femmes ne