AMYGDALES. FORMES PARTICULIÈRES

établit une grande distinetion entre l'amygdalotomie pratiquée sur un enfant, et celle qu'on pratique sur un adulte.

A la connaissance de l'aspect général des amygdales, il faut ajouter celle de certaines formes qu'elles revêtent dans des circonstances particulières et qui ont la plus grande importance au point de vue clinique : l'amygdale est quelquefois parfaitement ronde et représente une véritable cerise; c'est l'amygdale qui donne les plusbeaux succès aux médecins peu familiers avec le maniement du bistouri, car il est très facile de la faire passer dans la lunette de l'amygdalotome ; d'autres fois elle est réniforme ; elle est bilobée ; elle représente encore une sorte de cerise ; mais, en bas, se trouve surajouté un gros lobule qui occupe la partie inférieure de la loge amygdalienne et qui est inaccessible a la. vue.

Quand vous cherchez à charger une amygdale semblable avec famygdalotome, vous ne pouvez pas y parvenir, et vous faites fuir devant l'instrument la glande dont vous ne coupez qu'une petite partie.

Il en est de même de l'amygdale en grappe. Dans certaines circonstances on a observé des amygdales pédiculées; c'est ce qui a fait le succès de Blandin, qui cueillait alors l'amygdale comme une prune de reine-claude avec sa queue et vous la présentait avec une sorte de coquetterie.

.('arrive à l'amygdalotomie. Sans vouloir vous faire un historique d'une longueur démesurée, je dois vous rappeler qu'elle est extrêmement ancienne et je vous demande à ce sujet la permission de vous citer une phrase en latin dont vous allez comprendre facilement avec moi la plus grande partie, et peut-être aussi considérer avec moi une partie Comme obscure: « Tonsillas autem quœ post infiammatio-

nem induriierunt quum sub levi tunica sint » «Lorsque.

à la suite de l'inflammation, les amygdales sont devenues

dures, quand elles ne sont couvertes que d'une membrane mince...» Jusqu'ici, pas de difficulté. « ...Oportet digito circumvadere et evellere... » «... Il faut les arracher en les décollant avec le doigt. » Je laisse à l'auteur la responsabilité de ce moyen d'avulsion, dont il ne lui aurait peut-être pas été facile de prouver l'efficacité ; mais voici un autre moyen très péremptoire et très moderne : «... Si nec quidem resolvuntur, hamulo excipere et scalpello excidere. » « Si ce procédé ne réussit pas, il faut les saisir avec une érigne et les exciser au moyen du bistouri. » Cette phrase est de Celse, ce qui vous prouve que l'opération est vieille. Depuis, il y a eu un Italien, du nom de Borelli, qui a eu l'idée <le restaurer la méthode de Celse, et il a publié un mémoire sur l'opportunité qu'il y avait à enlever les amygdales avec le bout du doigt, en les raclant avec l'ongle, ce qui n'est pas facile, quoique ce soit faisable. Chose curieuse, on trouve aussi chez Paul d'Egine la description exacte du procédé que j'emploie tous les jours, et que j'ai employé avant de savoir qu'il était décrit par cet auteur. Je reconnais que je ne puis réclamer un droit de priorité à l'égard de Paul d'Egine, mais je dois affirmer que je ne l'avais pas lu quand je me suis décidé à faire usage d'un procédé analogue au sien.

Paul d'Egine dit qu'il faut prendre les amygdales avec des pinces et les couper avec des bistouris, mais, comme la langue pourrait gêner, il a soin de faire remarquer qu'on doit se servir de bistouris à courbures, en rapport avec le côté à opérer ; or, les bistouris que j'emploie, et qu'on pourrait appeler les bistouris de Paul d'Egine, sont juste, ment des bistouris courbes; pour prouver une fois de plus qu'il n'y a rien de nouveau sous le soleil.

Malgré les résultats nombreux qu'avaient obtenus Celse et Paul d'Egine, on trouve l'amygdalotomie en baisse du

AMYGDALOTOMES. HISTORIQUE. 35J

temps d'Ambroise Paré; puis elle tombe toutàfait, et on ne vent plus faire cette opération. Pour la faire reparaître il faut arriver à la grande épidémie d'angine diphthéri tique de Naples, en 1657. Marc-Aurèle Séverin remit à cette occasion l'amygdalotomie en vogue; il coupa la plupart des amygdales malades, procédé qui a été préconisé depuis par mon savant collègue le Dr Bouchut, qui peut parfaitement l'avoir réinventé, tout aussi bien que j'ai réinventé les bistouris de Paul d'Egine. J'ai, moi-même, sur. l'invitation de M. Bouchut, coupé des amygdales diphthéritiques à des malades de son service, et je regrette de constater que cette opération ne donne pas tout ce qu'elle promet; au lieu, en effet, d'amener une cure radicale de l'angine dipnthéritique, elle augmente les chances de propagation en offrant des surfaces saignantes à l'implantation des fausses membranes.

Si nous citons Moscasi, qui est venu cent ans environ après Marc-Aurèle, nous aurons dit à peu près tout ce qu'il y avait à dire de l'amygdalotomie chez les anciens. Cette histoire n'offre rien de bien particulier jusqu'à Desault. Ce dernier ne s'en tint pas aux procédés connus, et appliqua, à l'excision des amygdales, un instrument particulier appelé ki atome.

Vous pourrez voir, dans l'arsenal de l'habile constructeur M. Collin, cet instrument, très curieux par sa rusticité, qui donne une belle idée de la tolérance de ceux de nos ançètres qui se sont laissé introduire dans la bouche un pareil engin.

C'est un rectangle de bois dans lequel on faisait entrer l'amygdale qu'on guillotinait ensuite. Le kiatome de Desault n'eut pas grand succès, mais il donna cà Fahnestock l'idée de son amygdalotome, cet instrument qui a mis la médecine deplain pied avec la chirurgie et rendu l'opération abordable à la généralité des praticiens.

Il n'y a aucun inconvénient, il y a même avantage sérieux pour le public à ce que l'intervention chirurgicale soit pratiquée par un grand nombre de membres instruits du corps médical. D'ailleurs, ces derniers, en raison même de leur valeur intrinsèque, n'ont garde de réclamer pour leurs mains, quand elles sont inexpérimentées, la tâche qui pourrait être accomplie par des mains plus accoutumées à cet emploi. Je suis sûr de me faire l'écho de leur pensée en affirmant ici qu'un des inconvénients de la vulgarisation de l'intervention chirurgicale est, en dehors d'un certain nombre d'opérations manquées par les présomptueux et les inhabiles, l'abus qui se fait de ces mêmes opérations, entreprises pour répondre à des indications insuffisantes.

Ainsi, je vous ai dit combien on avait abusé des opérations de strabotomie, mais le nombre des tendons d'Achille sectionnés n'est rien en comparaison de celui des amygdales qu'on a enlevées. Des maisons d'éducation tout entières ont payé tribut à cette opération; et, chose curieuse, elle a été encore plus demandée qu'elle n'a été faite. Il semblait que tout le monde se sentît immédiatement gêné par ses amygdales, et la probité professionnelle, que je n'ai nullement visée quand j'ai parlé d'opérations faites sur des indications insuffisantes, a été la seule digue opposée à cette manie envahissante, qui menaçait d'emporter toutes les amygdales de France.

Cet engouement tenait au préjugé déplorable que l'instrument de Fahnestock avait fait concevoir au public sur la facilité et l'innocuité de l'opération.

Je vais d'abord vous parler de cet instrument puis de quelques-uns de ceux qui en dérivent, car, bientôt, chacun eut son amygdalotome ; Velpeau avait le sien, Ghassaignac également et, naturellement, alors, Maisonneuve en inventa un autre. (Notre figure 53 représente un de ces instruments

AMYGDAL0T0MES. HISTORIQUE

anciens.) L'instrument de FahnestGck se composail de trois pièces principales : une lunette, une lame tranchante dans cette lunette, comparable au couperel de la guillotine, et puis enfin une broche. On introduisail l'amygdale dans la lunette, on l'y faisail saillir, el on la piquail avec labroche ;

on faisait alors niarelier la lame qui se trouvait dans la In-

Figure 53. — Ancien modèle d'amygdalotome.

nette et l'amygdale était coupée. L'instrument de Fahnestock ne portait pas sur la broche des dents en forme d'hameçon, de sorte qu'il arrivait quelquefois que, l'amygdale une fois coupée, se détachait et que le malade l'avalait. Pour sous- Irairc les malades à ce péril d'autophagie, et pour convaincre en même temps les plus sceptiques qui, en l'absence de corps du délit, auraient tenté de nier le succès de l'opération, Velpeau, toujours si pratique, inventa une broche dentelée. Cette broche était très petite. Guersant en mil deux de telle façon qu'une fois l'amygdale embrochée, il devint impossible de dégager son instrument ; cela eul des

suites imprévues. Je vis, dans un de nos hôpitaux, un malade parcourir les salles avec un amygdalotome suspendu au pilier antérieur de son voile du palais, de sorte qu'il fallut lui faire une opération secondaire pour l'en retirer.

Telles furent les premières modifications, très légères et utiles en somme, apportées à l'instrument de Fahnestock ; mais un pareil succès ne pouvait durer sans appeler l'inévitable série des perfectionnements à l'infini.

On se dit : pour se servir de l'instrument, il faut les deux mains, eh bien, nous allons en faire un, construit de telle sorte qu'on n'en aura plus besoin seulement d'une; on s alors imaginé l'instrument de Luer, de Mathieu ou de Charrière.

Vous introduisez l'amygdale dans la lunette, vous poussez la broche ; arrivé au bout vous tirez, et l'amygdale est coupée. Cet instrument (voir notre figure 5i, est très joli comme invention, mais il est beaucoup moins pratique que celui de Fahnestock, en ce sens que vous ne savez pas ce que vous faites ; au moment même ou vous poussez la broche automatique, la lunette part, de sorte qu'il arrive ce qui est arrivé à beaucoup d'individus, que

Figure 54 — Amygdalotome perfec tionnê (Charrière).

CAUTERISATION ET LIGATURE. • <■>•>

vous ébarbez simplement l'amygdale, et pour peu qu'elle soit friable, vous ne coupez rien du tout. Il résulte de là que si vous vous décidez à vous servir de famygdalotome, il vaut mieux: vous servir de l'ancien. On a dit souvent et on a répété encore dernièrement à la. Société de chirurgie que Chassaignac enlevait deux amygdales dans une môme opération; il faisait, disait-on, mettre ses malades sur une seule rangée, et, en passant devant eux, leur enlevait les deux amygdales sans désemparer. Chassaignac avait en cffetl'habilude, et ses nombreux détracteurs disaient, la manie, d'enlever les deux amygdales en une séance, mais il choisissait ses malades, comme je les choisis moi-même ; car, dans le cas de gorges bien accessibles, et après avoir placé mes deux pinces, j'enlève quelquefois aussi les deux amygdales en une seule séance, sans interrompre l'opération ; dans les cas de gorge étroite et d'accès difficile, il faut faire deux séances, et quoi qu'on ait dit, Chassaignac n'a jamais procédé autrement.

J'arrive à deux méthodes qui ont été complètement abandonnées pour un temps, et qu'on a maintenant une certaine tendance à vouloir relever; il s'agit de la cautérisation et de la ligature. La cautérisation est l'amygdalotomie des praticiens un peu timorés, de ceux qui redoutent les opérations sanglantes; elle a été employée de tout temps, même d'une façon déplorable dans bien des circonstances. J'ai vu ii n chirurgien étranger enlever les amygdales par un procédé de cautérisation qui dénotait une grande patience de sa part et de celle des malades. Il avait fait construire deux petites cupules d'argent, dans lesquelles il avait fait fondre de la potasse caustique; ces cupules, il les appliquait pendant cinq ou six minutes par jour sur lesamydales et prétendait ainsi les détruire ; vous voyez quelles eschares pouvait faire la potasse eu coulant le long i\(>* parois du pharynx. Mai-

sonneuve avait imaginé d'enlever les amygdales par la cautérisation en flèche, et pour cela il fendait l'amygdale, dans laquelle il introduisait une flèche de pâte de Ganquoin ; ce procédé, excellent dans tant d'autres de ses applications, est ici un procédé mauvais et dangereux, car, si le voisinage de la carotide interne n'est pas effrayant pour le bistouri, conduit par une main intelligente et sûre, je puis dire que je ne me risquerais pas volontiers à exposer une artère de ce volume à l'action aveugle et subreptice de caustiques abandonnés en place. C'est du reste un procédé auquel Maisonneuve a renoncé et la cautérisation elle-même semble avoir été un instant abandonnée en bloc, après cette tentative. Krishaber l'a faite heureusement revivre dans les derniers temps et a réussi au moins à supprimer une partie du danger inhérent à l'emploi de ce moyen. Ce regretté confrère, dont j'estime beaucoup les travaux, imagina de faire l'amygdalotomie avec le thermocautère, et voici comment il procédait : Il faisait, avec le petit couteau du thermocautère, quatorze ou seize piqûres dans l'amygdale, puis il recommençait quelque temps après; il fallait, par ce procédé, huit à neuf séances pour détruire une amygdale; et, malgré cette lenteur, tout danger n'était pas supprimé, car il fallait introduire un fer incandescent, non pas une fois, mais sept ou huit, en une séance, dans la gorge d'un enfant difficile à tenir.

La ligature, par ses procédés particuliers d'application, de fixation, par les propriétés hémostatiques qui lui sont propres, méritait plutôt de devenir un procédé vraiment diirurgical d'amygdalotomie. Chassaignac, qui avait donné à la ligature une forme si heureuse, dans son écraseur linéaire, ne pouvait manquer de se servir de cet instrument pour enlever les amygdales. Mais il rencontra de telles difficultés pour charger l'amygdale qu'il dût y renoncer.

INDICATIONS de l'opération. 357

Maisonneuve, dont on disait qu'il avait écrasé l'écraseur de Chassaignac, ne pouvail manquer d'essayer le pouvoir de son serre-nœud, là où l'écraseur avait échoué. On a beaucoup attaqué, dans son temps, l'amygdalotomie par lcserrenoiiil, comme on attaquait tout ce que faisait Maisonneuve, et maintenant ce procédé est oublié, malgré l'intérêt tout particulier qui s'attache à la valeur de la compression dans une opération dont l'hémorrhagie est, surtout chez les adultes, le plus grand danger.

Abordons maintenant quelques considérations très importantes sur l'amygdalotomie. L'amygdalotomie est-elle loujours utile? Il faut bien avouer qu'elle est souvent inulile, parce que l'hypertrophie des amygdales ne cause pas de troubles suffisants pour la justifier; aussi j'insiste sur le précepte que je vous ai déjà implicitement donné. N'enlevez les amygdales que quand elles se touchent. De plus, si vous êtes en présence d'un sujet lymphatique, anémique, il faut éviter l'amygdalotomie, pour ne point lui faire perdre de sang. Si vous êtes au milieu d'une épidémie de diphthérie, coupez le moins possible d'amygdales hypertrophiées. Je vous citerai à la fin de cette leçon un accident qui m'est arrivé; il est unique, il est vrai, mais la diphthérie est née sur deux amygdales coupées par moi, et le malade a succombé. L'imminence de l'âge nubile chez les filles est aussi une contre-indication ; il m'est arrivé souvent d'être consulté pour des jeunes filles de treize, quatorze ou quinze ans, qui portaient des amygdales hypertrophiées ; je demandais, sont-elles réglées; on me répondait « non ». Eh bien alors, disais-je, attendez; car il m'est arrivé, à la suite de l'apparition des règles, de voir les amygdales diminuer de volume.

Quels sont, me direz-vous, les moyens doux que vous employez dans ce cas et dans tous ceux ou l'expectation sera

indiquée par rapport à l'action chirurgicale? Le plus simple est l'application du jus de citron, qui est préférable à l'alun, au tannin, au nitrate d'argent. Si l'enfant refuse de se prêter à l'application d'un topique quelconque, vous lui ferez manger tout simplement des quartiers d'orange : ce fruit, qui a les mêmes propriétés styptiques que le citron, donnera à l'enfant les avantages du gargarisme sans lui en donner le désagrément.

Une contre-indication importante, c'est l'inflammation. Ne coupez jamais d'amygdales enflammées, car c'est ainsi que vous auriez des accidents, des hômorrhagies, même chez l'enfant. Par conséquent, toutes les fois que l'on vous montrera des grosses amygdales rouges, temporisez; plus tard, après un léger traitement, elles seront plus denses, et vous n'aurez plus de sang, ou du moins, vous en aurez très peu.

Quel âge doit on adopter pour l'amygdalotomie ? Autrefois on la faisait très tard, et c'est Guersant, qui, le premier a démontré qu'il fallait la faire de bonne heure. Il a dit : « L'opération est-elle utile ou inutile ? » Si elle est utile, si réellement le rétrécissement de l'isthme du gosier chez un enfant le rend plus sujet qu'un autre à avoir des angines graves, il faut le faire bénéficier le plus tôt possible de l'opération; aussi Guersant est le premier qui ait coupé les amygdales à deux ans. Il conseillait en somme de les couper de deux à huit ans.

Avant de couper les amygdales, y a-t-il lieu à une préparation? Cette préparation est nécessaire lorsque les amygdales sont enflammées, ou même quand elles sont un peu rouges; elle est inutile lorsqu'elles ont la densité et la coloration voulues. En principe d'ailleurs, il ne faut point partir en guerre pour couper des amygdales qu'on n'a point vues; il faut toujours avoir vu au moins une fois le malade avec