DIX-NEUVIEME LEÇON

DE LA TRACHÉOTOMIE.

Historique de la bronchotomie. — Description de la région du cou. — Description des procédés classiques de trachéotomie. — Laryngotomies : thyroïdienne (Desault) ; — crico-thyroïdienne (Vicq-d'Azyr, Fourcroy, Bichat). — Laryngotrachéotomie (Boyer). — Trachéotomie proprement dite et son histoire jusqu'à Trousseau et Guersant. Procédés de ces derniers.

Messieurs,

L'étude que nous entreprenons aujourd'hui peut être faite de diverses façons. Laissant absolument de côté la question des indications et des contre-indications, au moins sous le rapport médical, j'aborderai la trachéotomie par son côté purement chirurgical.

On a dit et répété que l'opération qui nous occupe était passée dans le domaine de la médecine.

Il est vrai qu'elle est pratiquée par un grand nombre de médecins, et je suis loin de m'en plaindre. Sa vulgarisation même prouve combien son utilité est aujourd'hui universellement reconnue et le nombre, nécessairement restreint, de ceux qui font profession d'être de purs chirurgiens ne suffirait pas, en ce genre, aux besoins des villes et des campagnes.

Beaucoup de médecins donc la pratiquent très habilement et font ainsi œuvre de chirurgiens, car, comme il a été déclaré, dans une discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie, en 1874, par tous les membres de cette Société moins un seul (et celui-là n'était pas moi), la trachéotomie

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est une des opérations les plus émouvantes, les plus fertiles en incidents imprévus, nécessitant, par conséquent, plus que toute autre, le sang-froid etl'expéricnce de l'opérateur . Si donc un certain nombre de médecins proprement dits pratiquent avec une rare habileté la trachéotomie, cela ne veut pas dire que cette opération soit tombée dans le domaine de la médecine ; cela veut dire que les médecins auxquels je viens de faire allusion, et dont le nombre est limité, ont, je le répète, acquis, par une longue pratique et une expérience souvent répétée de la même opération, l'habileté de main toute spéciale, la dextérité et le sang-froid indispensables. Quant à l'opération en elle-même, je ne veux pas en discuter avec vous la valeur. Il est bien reconnu aujourd'hui que c'est la plus belle et la plus efficace des opérations qui se puissent pratiquer.

Voici quelle est la marche que nous suivrons. Après un aperçu historique très succinct, nous accorderons quelque temps à la description de la région du cou ; puis, passant en revue les diverses méthodes ou procédés, nous arriverons au procédé classique, que nous exposerons dans tous ses détails. Lorsque nous serons suffisamment édifiés sur la région et sur les moyens que la chirurgie met à notre disposition, je vous exposerai ma manière de faire, et, envisageant la question au point de vue absolument pratique, je vous conduirai depuis le moment où l'on vient vous chercher en toute hâte pour opérer un croup jusqu'à la conclusion heureuse ou fatale, c'est-à-dire la guérison ou la mort de votre opéré. Cela dit, je commence.

Dans l'étude historique des divers moyens proposés el employés pour pratiquer l'ouverture artificielle et méthodique du canal aérien, nous croyons utile de conserver le titre général de bronchotomie qui, au moment où ce mot fut créé, signiûait ouverture d'un point quelconque de

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l'arbre respiratoire, et qui résume, par conséquent, la trachéotomie, la laryngotomie et la laryngo-trachéotomie.

Tout en étant fort ancienne, la bronchotomie ne remonte cependant pas jusqu'à Hippocrate, qui conseillait, lui, l'introduction d'une canule dans la trachée par les voies naturelles.

Attribuée par Galien à Asclépiade, qui était médecin à Rome cent ans avant Jésus-Christ, pratiquée par un autre chirurgien romain, Anthyllus, dont Paul d'Egine nous décrit le procédé, mentionnée, mais repoussée par Arétée et Cœlius Aurelianus, la bronchotomie ne trouve dans les arabistes (Razès, Avicenne), qu'un appui bien tiède, puisque le plus célèbre d'entre eux, Albucasis, nous apprend que, dans son pays, personne n'oserait la pratiquer. Guy de Chauliac, lui aussi, ne la propose que timidement, quand on croit que le malade se perdra. « Il veut, dit-il, qu'on ouvre la canne ou gargamelle entre les deux anneaux, tellement qu'il puisse halciner, le laissant ouvert durant trois jours et non plus, jusqu'à ce que la malice du mal soit passée, puis soit cousu et incarné. »

Si nous nous rapprochons de notre époque, nous sommes forcés de constater que c'est d'Italie que nous viennent les premiers travaux relatifs au sujet. En 1546, Musa Brassavoie, médecin du duc de Ferrare, relate la première observation de bronchotomie faite avec succès dans un cas d'angine grave, et, vers 1585, Sanctorius, professeur à l'université de Padoue, imagine d'introduire dans la trachée à l'aide de son trocart destiné à la paracentèse, une canule qu'il laisse dans la plaie. Enfin, vers 1600, Fabrice d'Aquapendente et Casserio donnent une vigoureuse impulsion à l'opération qui nous occupe, en s'élevant, comme le fit plus tard Garengeot, contre le préjugé qui, depuis Arétée, voulait que les plaies des cartilages ne se cicatrisassent pas.

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En 1020, Habicot, chirurgien de Paris, publia trois cas de guérison à la suite de bronchotomics pratiquées deux fois dans des cas d'angine, une fois dans un cas d'obturation de la glotte par un corps étranger, et, en 1644, Frédéric Monavius, professeur à Stetlin, traduisait mot pour mot, mais sans le citer, le travail d'Habicot ; disons pourtant qu'il conseillait, ce qui avait échappé à l'homme dont il était le plagiaire, l'application de la bronchotomie à l'extraction des corps étrangers introduits au fond des voies aériennes. De 1016 à 1G75, René Moreau, doyen de la Faculté de médecine, Marc-Aurèlc Séverin, Scultet se prononcent pour l'opération ; par la suite, Dionis Ledran, Garengeot en France, Yirgili en Espagne, Chowel en Angleterre, la pratiquent ou la conseillent; mais la plus grande impulsion lui est, sans contredit, communiquée par les deux mémoires que Louis présente à l'Académie de chirurgie. A partir de ce moment, les travaux abondent. Vicq d'Azyr, Desault, Boyer et, plus près de nous, Pelletan, Bretonneau, Trousseau, publient des travaux extrêmement importants sur l'application de l'opération au croup, et vulgarisent absolument la trachéotomie ; mais bien que le procédé décrit par Trousseau soit resté le procédé classique, cela ne veut point dire qu'on en soit resté là. C'est ainsi que nous aurions à passer en revue, pour arriver jusqu'à nos jours, le procédé de Chassaignac à l'aide du ténaculum cannelé, le trachéotome dilatateur de Maisonneuve, les trachéotomes de Langenbeck, de Marc Sée, etc., etc. Nous terminerons par un exposé de la bronchotomie par le galvano-cautère, par \c cautère actuel et enfin par le thermo-cautère.

Arrivons maintenant à l'anatomie chirurgicale de la région laryngo-trachéale, c'est-à-dire à la description du terrain sur lequel nous sommes appelés à opérer.

La région laryugo-trachéale représente un triangle isocèle,

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limité en haut par l'os hyoïde, en bas par la fourchette sternale, latéralement, par le bord antérieur des muscles sterno-mastoïdiens, en arrière, par la colonne vertébrale et les muscles prévertébraux. La face antérieure ou superficielle de la région présente un certain nombre d'inégalités (dépressions ou saillies), dont quelques-unes ne se trouvent

Figure 57. — Région sous-hyoïdienne. Couche superficielle (à droite). Couche profonde (à gauche).

bien nettement que chez le sujet adulte maigre et non infiltré, mais dont un certain nombre aussi constituent des points de repère, immuables à tous les âges et dans tous les états, même dans ceux de brièveté ou de congestion du cou.