ANATOMIE RÉGIONALE

Chez l'adulte on trouve, d'une manière plus ou moins accusée, suivant qu'on s'éloigne de l'âge de la puberté :

1° Au-dessous de l'os hyoïde, une dépression correspondant à la membrane hyo-thyroïdienne et, immédiatement au-dessous, la saillie vulgairement appelée pomme d'Adam, qui est formée par la rencontre des deux lames du cartilage thyroïde, lesquelles lames forment de chaque côté un plan oblique en dehors et en arrière ;

2° La membrane crico-thyroïdienne sensible, surtout au toucher ;

3° La saillie du cartilage cricoïde ;

4° La fossette sus-sternale.

Notons que ces différentes saillies ou dépressions sont possibles et même faciles à percevoir chez l'enfant même très jeune, et que le procédé le plus commode pour les trouver consiste à procéder de bas en haut, c'est-à-dire de la fourchette sternale à l'os hyoïde. (V. nos figures 57, 58 et 59, pour la région sous-hyoïdienne, le larynx, la trachée et leurs rapports.)

Premier plan. — La peau forme chez les enfants, au niveau de la partie correspondante à la fossette sus-sternale, un pli cutané transversal qui décrit une courbe gracieuse, à laquelle on a donné, chez la femme, le nom de collier de Vénus. Fine et mobile, elle se laisse distendre pour ainsi dire indéfiniment, comme on peut le voir sur certains goitres. Elle fournirait facilement des lambeaux à l'autoplastie, si son extrême mobilité n'interdisait d'une manière presque absolue la réunion par première intention.

Deuxième plan. — La couche sous-cutanée se divise en deux parties : 1° Une couche cellulo-graisseuse très prompte à s'infiltrer et à s'hypertrophier, et 2° un fascia superficialis, qui renferme le peaucier, les vaisseaux et les nerfs superficiels.

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L'aponévrose cervicale superficielle recouvre toute la région. Insérée en haut à l'os hyoïde, elle se dédouble en bas en deux lames qui, s'insérant à la poignée du sternum, sont séparées par son épaisseur. Elle présente sur la ligne

médiane un épaississement linéaire appelé improprement ligne blanche cervicale, et oppose par sa résistance un rempart des plus solides à la marche des collections purulentes soit antérieures, soit postérieures à elle.

Très peu de vaisseaux artériels parcourent ce plan.

On peut y signaler cependant quelques petits rameaux provenant de la thyroïdienne supérieure. .

Les deux veines jugulaires parcourent la région du haut en bas et sont réunies par une ou deux grosses branches transversales.

Figure 58. — Cartilages du larynx vu par sa face antérieure ; membrane crico-thyroïdienne (6,6').

Le réseau lymphatique est assez fourni. Les abcès dont il est parfois le siège sont tous superficiels.

Troisième plan. — Le muscle sterno-hyoïdien, vertical, et l'omo-hyoïdien, légèrement oblique, l'occupent presque en entier. Rien de particulier à y noter en fait de vaisseaux importants.

Quatrième plan. — On y trouve le sterno-thyroïdien et le thyro-hyoïdien, ainsi que le crico-thyroïdien. Ces trois muscles sont entourés d'un tissu conjonctif très lâche qu'on

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a voulu à tort diviser en plans aponévrotiques et qui ne peut opposer un obstacle sérieux à la migration des foyers sanguins ou purulents.

L'artère carotide primitive se voit en dehors du muscle thyro-hyoïdien, et il est facile de sentir ses battements, 3e cou étant dans l'extension, à l'aide du doigt placé en dedans du sterno-mastoïdien, juste au-dessus du cartilage thyroïde.

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Figure 59. — Trachée et organes thoruciques vus par devant.

Cinquième plan. — L'os hyoïde, limite de la région, y est facilement accessible au toucher. Il est uni au larynx par la membrane thyro-hyoïdienne, cà qui son élasticité permet le contact de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde et, dans l'extension, un écartement de 3 centimètres. La face antérieure

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de cette membrane est recouverte par une bourse séreuse, qui s'enflamme et donne lieu à des fistules presque incurables.

Sa face postérieure ne correspond point à la cavité laryngée, mais bien à la face antérieure de l'épiglotte. Ainsi, la prétendue laryngotomie sous-liyoïdienne de Malgaigne et de Vidal n'est-elle, comme le fait observer Richet, qu'une véritable pharyngotomie. Cette opération a, du reste, sa raison d'être, etFollin a pu enlever par cette voie, avec succès, un polype inaccessible par les voies naturelles.

Si nous détaillons les diverses parties de l'arbre respiratoire, nous voyons que le cartilage thyroïde, par sa saillie constante, doit être considéré comme un précieux point de repère, mais ne doit, dans aucun cas, être choisi comme lieu d'élection de la laryngotomie, à cause de l'insertion des cordes vocales vers le milieu de son angle rentrant, et à cause des ventricules du larynx qui se trouvent sur les parties latérales. Il n'en est pas de même du cartilage cricoïde dont la minceur est extrême en avant, dont la lésion ne paraît pas avoir d'inconvénient bien grand, et surtout de la membrane crico- thyroïdienne, plus large, à la partie moyenne, que partout ailleurs, recouverte, en partie seulement, par les muscles crico-thyroïdiens, qui, s'écartant à sa partie supérieure, laissent libre un triangle, à sommet inférieur, et perforé seulement de deux petits orifices qui donnent passage aux artères crico-thyroïdiennes. Nous verrons tout le parti que l'on peut tirer de cet espace si bien limité et si facilement accessible.

Nous arrivons à la trachée-artère. Les anneaux qui la forment ne constituent que les deux tiers d'un cercle qui est complété par une lame membraneuse, facile, par conséquent, à entamer, alors qu'il est extrêmement difficile à un instrument qui a traversé la membrane crico-thyroïdienne de

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perforer la paroi postérieure du cartilage cricoïde auquel elle correspond. La trachée présente des dimensions variables, suivant les âges. Voici quelques chiffres approximatifs relatifs à ces variations :

Chez l'homme adulte le diamètre antéro-postérieur oscille entre 18 et 19 millimètres, et le diamètre transversal entre 18 et 2i- millimètres.

Chez la femme adulte, le diamètre antéro-postérieur oscille entre 14 et 15 millimètres, et le diamètre antéro-transversal entre 14 et 20 millimètres.

Chez les enfants de dix-huit mois à quatre ans, le diamètre antéro-postérieur et le transverse oscillent entre 6 et 8 millimètres ; il est, à onze ans, de 10 millimètres ; à seize ans, de 14 millimètres.

Aussi Guersant disait-il que le diamètre des canules à trachéotomie doit aller de 6 à 15 millimètres ; celles de 12 à 15 millimètres doivent être réservées pour les adultes. Quant à celles qui seront employées chez les enfants, il les divise en quatre numéros :

N° 1. 6 millimètres. Enfants de 1 à 4 ans. N° 2. S — — de 4 à 8 ans.

N° 3. 10 — — de 8 à 12 ans.

N° 4. 12 — — de 12 à 15 ans.

D'une manière générale, on peut dire que les diamètres du larynx, au niveau de la membrane crico-thyroïdienne, sont, toutes choses égales d'ailleurs, de quelques millimètres plus considérables que ceux de la trachée. Si l'on considère également que le canal aérien a, par rapport à l'axe du cou, une direction fort oblique d'avant en arrière, on arrive à cette conclusion que si le larynx est plus facile à saisir comme point de repère que la trachée, à cause de son volume, il est aussi beaucoup plus facile à diviser, à cause de sa position beaucoup plus superficielle. Nous croirions