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avoir commis une grave omission si nous ne parlions pas du corps thyroïde, dont la présence est un des impedimenta de la trachéotomie. Ses deux lobes latéraux sont le plus souvent unis par une commissure, qui couvre ordinairement le troisième et le quatrième anneau de trachée. Quelles conclusions ne doit-on pas tirer de ce rapport important au point de vue de la nécessité de faire la bronchotomie le plus haut possible !

L'œsophage commence au niveau du cartilage cricoïde ; il sépare la trachée de la colonne vertébrale et est uni à elle par une seule et même gaine celluleuse. De là la gêne que produisent sur la respiration les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, et l'accident opératoire, qui consiste à perforer l'œsophage à travers la trachée-artère dans la trachéotomie.

Terminons cet aperçu d'anatomie topographique par quelques mots sur les vaisseaux.

La carotide primitive est située à la partie inférieure du cou, immédiatement en dehors de la trachée: d'où l'on peut conclure que la crainte de léser la carotide dans la trachéotomie pratiquée très bas n'est pas absolument chimérique.

L'artère thyroïdienne supérieure fournit un rameau laryngé supérieur, qui va perforer la membrane thyro-hyoïdienne et ne saurait être intéressée que dans la pharyngotomie sous-hyoïdienne, et un autre rameau bien plus intéressant pour nous, le crico-thyroïdien, qui, traversant la membrane du même nom, doit nécessairement être lésé dans la laryngotrachéotomie. Enfin, n'oublions pas l'artère thyroïdienne de Neubauer, fournie par la crosse de l'aorte et se distribuant au corps thyroïde.

Les veines qui nous intéressent le plus sont celles qui viennent du corps thyroïde et constituent le plexus thyroïdien. Ce plexus a tellement préoccupé les chirurgiens au

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sujet de la trachéotomie, que Récamier conseillait l'opération en deux temps et que certains auteurs conseillent de lier ces veines les unes après les autres avant d'ouvrir la trachée. Trousseau, le premier, rassura les opérateurs en conseillant de s'en peu inquiéter et d'ouvrir largement la trachée pour faire cesser l'afflux sanguin.

Terminons par le tronc brachio-céphalique et la veine sous-clavière, que l'on a parfois lésés dans la trachéotomie faite trop bas. Ce danger se comprendra mieux encore, quand on se souviendra que c'est dans la fossette sus-sternale que les boucliers introduisent le couteau pour saigner les animaux.

Après l'examen nécessaire de la région trachéale que nous venons de terminer brièvement, je me propose, messieurs, de vous exposer les procédés classiques de la laryngotomie et de la trachéotomie. Les inconvénients graves qui peuvent résulter de ces procédés ressortiront naturellement à la suite de mon exposé et vous prépareront à saisir les indications du mode opératoire que j'ai cru devoir adopter et qui a paru réussir à en éviter un grand nombre.

La laryngotomie se divise, par rapport au siège précis de l'opération, en laryngotomie thyroïdienne et crico-thyroïdienne.

Laryngotomie thyroïdienne. — Pratiquée peut-être par les anciens chirurgiens, qui créaient une voie artificielle, sans trop déterminer le point par lequel ils pénétraient, l'ouverture du larynx, au moyen d'une section verticale et médiane du cartilage thyroïde, a été, pour la première fois, décrite, comme opération réglée, par Dusault, dont voici le procédé :

Le larynx étant fixé, les téguments tendus par la position de la tête et par la main gauche de l'opérateur, une pre-

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mière incision divise la peau et le tissu cellulaire depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu'à la base du cricoïde.

Cherchant alors la membrane crico-thyroïdienne, le chirurgien, guidant son bistouri sur son ongle, perfore cette membrane, puis, glissant une sonde cannelée jusqu'en haut, il divise avec l'instrument tranchant le cartilage thyroïde sur la ligne médiane et dans toute sa hauteur.

Bien qu'en général aisée, à cause du peu d'épaisseur des parties à diviser, cette méthode peut donner lieu à des accidents assez graves.

L'ossification sénile ou morbide du thyroïde peut forcer l'opérateur à terminer l'opération avec des cisailles ou même la scie, ce qui compromettrait grandement les cordes vocales. Celles-ci sont, du reste, souvent intéressées dans la laryngotomie thyroïdienne, même lorsqu'elle est faite de la manière la plus régulière, à cause de la difficulté qu'on éprouve à se tenir constamment sur la ligne médiane d'un organe aussi mobile que le larynx.

L'hémorrhagie, accident signalé par Marjolin et Monod, provient, dans ce cas, de la blessure des rameaux artériels qui rampent à la face interne du thyroïde et proviennent du rameau laryngé de la thyroïdienne supérieure.

Un autre accident plus grave et propre à la laryngotomie, a été signalé par Blandin : c'est le passage des boissons par la plaie pendant la déglutition. Ce fait, qui confirme les idées de Magendie relatives au rôle protecteur de la glotte dans la déglutition, n'a pas de gravité, quand la laryngotomie est faite temporairement pour l'extraction d'un corps étranger, par exemple ; mais il n'en serait pas de même si une canule devait être placée à poste fixe dans la plaie. La laryngotomie thyroïdienne doit donc être absolument réservée pour l'extraction des corps étrangers du larynx.

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La laryngotomie crico-thyroïdienne. — Proposée pour la première fois par Vicq d'Azyr en 1776, réimaginée en 1779 par Fourcroy dans une thèse où il ne eite pas Vicq d'Azyr, réinventée par Bicliat, cette méthode est minutieusement décrite par ce dernier, qui conseille même d'inciser la membrane plus près de son bord inférieur que de son bord supérieur, afin d'éviter la blessure de l'arcade résultant de l'anastomose des deux artères crico-thyroïdiennes. Cette sage précaution juge la valeur du procédé de Ch. Bell, qui conseillait de fendre la membrane circutairement. Voici, textuellement à ce sujet, l'opinion de Lcnoir : Par le procédé de Bichat, la laryngotomie crico-thyroïdienne est une opération des plus simples et des plus faciles. Elle s'exécute promptement ; elle a l 'avantage de ne porter que sur une membrane fibreuse peu sensible; de ne diviser que peu de parties, car cette membrane est superficiellement placée ; de n'exposer à la blessure d'aucun vaisseau qui puisse fournir une quantité notable de sang ; enfin de laisser la glotte libre et de n'intéresser aucune portion essentielle du larynx, et cependant elle est entièrement rejetée de la pratique actuelle. Elle doit cette exclusion au seul reproche qu elle mérite, celui de fournir une ouverture insuffisante pour le passage de la canule (1).

Laryngo-trachéotomie. — De beaucoup la plus récente

(l) Krishaber, reprenant l'idée de Vicq d'Azyr, a proposé de pénétrer dan* les voies respiratoires par la seule division de la membrane crico-thyroïdienne. Ses expériences faites sur les animaux semblaient prouver qne le reproche de Lenoir est peu fondé et qu'une grosse canule peut y être facilement introduite. J'ai craint surtout que la crico-tliyiotomie ne donnât souvent lieu à des nécroses consécutives des bords du thyroïde et du cricoïde qui forment le cadre delà membrane cicro-thjroïdienne ; les expériences que j'ai faites moi-même m'ont porté à craindre que cette introduction, possible dans l'extension de la tète, ne devienne impossible dans la flexion.

(Note de l'auteur.)

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parmi les méthodes de trachéotomie, elle est décrite par Boyer dans son Traité des maladies chirurgicales. 11 paraît, en effet, l'avoir exécutée le premier en 1820, de la façon suivante : il fit, sur la ligne médiane du cou, une incision de un pouce et demi d'étendue, plongea un bistouri dans la partie supérieure de la trachée, puis incisa de bas en haut, sur la sonde cannelée, les premiers anneaux de la trachée, le cricoïde et la membrane crico-thyroïdienne.

Nul doute qu'il ne soit beaucoup plus commode d'entrer d'abord dans la membrane crico-thyroïdienne et de sectionner de haut en bas le cricoïde et la trachée.

Cette opération est rendue facile par la position superficielle de la membrane crico-thyroïdienne ; elle n'offre que peu de chances d'hémorrhagie, en raison du très petit volume des crico-thyroïdiennes, et elle fournit une ouverture très suffisante au passage de canules volumineuses. Elle n'a pour Lenoir qu'un inconvénient, c'est le danger de laisser, pendant un temps qu'il est impossible de fixer à l'avance, une canule à demeure à une aussi courte distance des cordes vocales.

Nous savons aujourd'hui par expérience que cette distance est assez considérable pour qu'il n'en puisse absolument résulter rien de fâcheux pour la phonation.

Trachéotomie. — C'est la méthode de bronchotomie la plus ancienne et la plus souvent pratiquée.

Historique. — Ànthyllus renversait fortement en arrière la tête du malade, puis incisait en travers la peau et la trachée entre le troisième et le quatrième anneau. Il conseillait d'inciser d'abord la peau soulevée par un crochet, si l'on tenait absolument à ménager les veines.

Fabrice d'Acquapendente et Casserius divisaient la peau

en long, puis la trachée en travers et laissaient une canule dans la plaie.

C'est ce procédé qui, enseigné en 1821 par Boycr, a subi cependant quelques moditications. Déjà Dionis etGarengeot conseillent de couper la peau sur un pli, d'entrer dans la (radiée à l'aide d'une lancette et de glisser dans l'interstice nu stylet conducteur de la canule. Sans parler des divergences d'opinion au point de vue de l'intervalle qu'il faut choisir entre les cerceaux de la trachée, disons qu'un progrès remarquable est celui du bronchotome, qui, toutencréani un très petit orifice, donne en même temps passage à la canule. Tels sont les procédés de Sanctorius, de Duker, de Bauchot, de Bichter, etc.

Quelle que fût l'opposition systématique faite au bronchotome par Van Swieten, il n'en fut pas moins, souvent, dans le siècle dernier, mis en parallèle avec le bistouri et parfois même avec succès (Heister). Malgré cette vogue du temps, on peut dire que cette métliode pèche par deux points : 1° difficulté de ponctionner toujours un canal aussi mobile que la trachée ; 2° difficulté d'introduire après la ponction des canules assez grosses pour permettre l'accès d'une quantité d'air suffisante.

Voici le procédé de trachéotomie classique d'Heister. Nous verrons, chemin faisant, les modifications qu'y ont apportées Trousseau, Guersant, etc.

Appareil instrumental. — Il se compose d'un bistouri droit à lame étroite, d'un bistouri boutonné et d'une paire de ciseaux. Il est nécessaire d'y adjoindre un instrument appelé dilatateur, et l'on a le choix entre les différents modèles de Trousseau, de Laborde, de Gliassaignac, de Nélaton. A défaut de dilatateur, on pourrait à la rigueur se servir ou des écarteurs employés dans la ligature des artères ou d'une

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simple pince à pansements. Je n'ajoute ici que pour mémoire la longue pince courbe dite à fausses membranes et que l'on pourra utiliser pour l'extraction des corps étrangers des voies aériennes.

Position à donner au patient. — Verduc et Garengeot voulaient qu'on assît le patient sur une chaise. La plupart des auteurs conseillent le décubitus horizontal sur un matelas, la tête fortement étendue à l'aide d'un coussin dur placé sous la nuque. Bien que chacune de ces méthodes semble avoir ses dangers, et que si, d'une part, Trousseau relate un fait de syncope mortelle chez un malade opéré par lui sur une chaise, Foville cite, de son côté une asphyxie presque subite chez une femme dont la tête était dans l'extension forcée ; on ne peut nier que pour l'opérateur, pour les aides et pour le sujet, la position du décubitus horizontal avec extension modérée de la tête (Ledran) ne soit de beaucoup la meilleure situation à conseiller. Dans l'immense majorité des cas, le chirurgien se place à droite et fixe ainsi facilement de sa main gauche le larynx et la trachée.

Trois aides sont nécessaires. Le plus indispensable est celui qui, placé vis-à-vis de l'opérateur, suit chacun de ses mouvements et l'aide suivant les besoins, soit en abstergeant le sang qui s'écoule, soit en comprimant les vaisseaux qui donnent, soit enfin en écartant les lèvres de la plaie. Les deux autres aides maintiennent, solidement fixée, la tête du patient, ses bras et ses jambes.

Les choses ainsi disposées, le chirurgien fait à la peau une incision depuis le cartilage cricoïde jusqu'à la fourchette sternale et sectionne avec précaution, mais en un ou deux coups, la peau et l'aponévrose cervicale superficielle. Il entre alors dans le sillon celluleux qui sépare quelquefois les muscles sterno-hyoïdiens ou pénètre dans le tissu mus-

culaire lui-môme, s'il y a fusion intime entre ces deux muscles. Cette incision n'a pas besoin d'être aussi étendue que l'incision cutanée. La même manœuvre est employée poulies slLTuo-thyroïdicns et le doigt, placé sur la trachée, s'assure d'abord qu'il n'y a pas, au devant d'elle, d'anomalie artérielle importante, puis se lixe sur le point au-dessus duquel doit commencer la section trachéale. Le bistouri droit, glissé alors sur le bord cubital de ce doigt conducteur, pénètre dans la trachée par ponction, puis achève l'incision de bas en haut en lui donnant l'étendue nécessaire. Le malade est immédiatement assis ; puis le dilatateur est introduit et enfin la canule.

Notons que, dans la grande majorité des cas où l'on fait la trachéotomie, la suffocation est imminente. Le cou est gonflé et le sang veineux ne circule pas. Aussi est-il nécessaire, dans la prévision des grandes difficultés qui peuvent survenir, et qui seront d'autant plus grandes que l'asphyxie sera plus considérable, de pratiquer une très large incision à la peau, sans qu'il y ait besoin pour cela de fixer à l'avance son incision ou de faire un pli cutané, comme le conseille Trousseau.

Le suintement que fournissent continuellement les vaisseaux artériels ou veineux, divisés chemin faisant et surtout au niveau de l'isthme du corps thyroïde, crée une certaine difficulté en masquant les parties à diviser et peut devenir un véritable danger, tant par l'abondance de l'hémorrhagie que par l'introduction possible du sang dans les voies aériennes.

Aussi Velpeau veut-il qu'on lie tous les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils donnent, et Récamier conseille-t-il de faire la bronchotomie en deux temps séparés par quelques heures. Ces moyens sont le plus souvent inapplicables et peuvent être remplacés par l'incision rapide et large de la

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trachée. En effet, cent onze fois sur cent treize, ^Trousseau a vu le sang s'arrêter dès l'ouverture cle la trachée ; aussi conseille-t-il d'écarter avec des érignes mousses tous les vaisseaux qu'on peut apercevoir dans la plaie. S'il est impossible de les ménager, on les coupera franchement en travers et l'on se hâtera de terminer la trachéotomie. Il faut bien dire que, le plus souvent, on ne s'aperçoit de la présence d'un vaisseau que quand on en a fait la section.

La mobilité extrême de la trachée, ses mouvements d'ascension et de descente pendant la déglutition et la respiration constituant une difficulté sérieuse, ont inspiré à Bauchot et à Sanson aîné, l'idée d'employer des instruments fixateurs. Trousseau et Monod condamnent cette méthode et conseillent, le premier, de profiter de chaque expiration pour inciser à petits coups les couches prétrachéales, le second d'opérer à la volée.

Dans le cas où le bistouri s'échappe de la plaie trachéale avant que l'incision soit assez étendue, le chirurgien s'arme d'un bistouri boutonné et agrandit l'incision ; ce procédé vaut mieux que celui de la sonde cannelée et des ciseaux.

Parmi les accidents qui peuvent accompagner ou suivre l'opération, on a signalé la blessure de l'artère carotide (étudiant de Béclard), du tronc brachio-céphalique (Blandin). Ces cas sont fatalement et rapidement mortels, mais heureusement fort rares. Le plus souvent, l'hémorrhagie est de source voisine, on y portera remède par la ligature des deux bouts du vaisseau. Lorsque le sang s'est introduit en abondance dans les voies aériennes, Roux conseille de l'aspirer directement; nous repoussons absolument ce moyen comme inefficace et dangereux; s'il existe une thyroïdienne de Neubauer et qu'on l'ait sectionnée, on la liera comme dans les cas ordinaires.

On peut, en ponctionnant trop vigoureusement, perforer

la paroi postérieure de la trachée, ainsi que l'œsophage. Sédillol eite un cas de mort à la suite d'une hémorrhagie due à la section d'une veine préœsophagienne.

L'emphysème, bien que cité, est rare surtout avec les grandes incisions. Il en est de môme de l'entrée de l'air dans les veines, malgré les craintes de Trousseau à cet égard.

De cet examen, il résulte que la trachéotomie est, au point de vue opératoire, la méthode de bronchotomie la plus dangereuse et la plus difficile à exécuter ; mais elle respecte l'intégrité des cordes vocales sur le moment mémo et dans l'avenir; elle fournit facilement une longue ouverture pour lcxlraction des corps étrangers et pour l'introduction d'une grosse canule.