PANSEMENT DES ULCÈRES SIMPLES ET SCROFULEUX. 4L

sont indiscutables, mais dont les propriétés cicatrisantes sont à peu près nulles. Le pansement par occlusion au sparadrap jouit, au contraire, de ces propriétés au plus haut degré. 11 y a donc intérêt à substituer le second au premier.

J'arrive aux plaies chroniques, ou mieux aux ulcères. Je prends pour premier exemple l'ulcère de jambe, assez commun chez les apprentis et très commun chez les blanchisseuses. Ces ulcères prennent quelquefois des proportions inquiétantes, et j'en ai vu décortiquer pour ainsi dire toute une jambe avec une rapidité extrême. Le traitement de ces ulcères doit être conduit avec résolution et sévérité. Avec de la conviction, de l'autorité, de la persévérance, on peut guérir un ulcère. Sans ces qualités et sans la bonne volonté nécessaire pour les mettre en œuvre, on n'y arrive jamais. Les points les plus importants du traitement sont: le repos au lit et l'élévation du membre, siège de l'ulcère ; les applications topiques ne jouent qu'un rôle secondaire; mais le pansement par occlusion, qui termine la scène, a un rôle aussi important que le repos au lit et l'élévation du membre. Le malade devra donc être tenu absolument au lit, sans qu'il lui soit permis de mettre le pied par terre, même pour satisfaire ses besoins. La jambe sera tenue élevée sur un coussin et pansée à l'aide de la charpie imbibée d'eau chlorurée. Cette eau chlorurée s'obtiendra toujours d'une manière uniforme en mélangeant la liqueur de Labarraque de trois fois son volume d'eau. Avec ce pansement bien simple, vous obtenez en peu de temps des bourgeons charnus très abondants et très vigoureux, qui comblent bientôt toutes les anfractuosités que l'ulcération avait produites et sont même doués d"une certaine exubérance. Arrivés à cette période, vous employez le pansement par occlusion au sparadrap, décrit plus haut, et lorsque la plaie est absolument guérie,

vous. ne permettez à votre malade de marcher que la jambe solidement maintenue à l'aide d'un bas lacé ou élastique.

Voilà pour les ulcères proprement dits ; j'arrive maintenant à ces plaies essentiellement chroniques, que l'on trouve principalement chez les scrofuleux, plaies dont la surface est généralement baveuse et ne tend que très difficilement à la cicatrisation. La première préoccupation du chirurgien doit être de s'assurer si la plaie est superficielle ou si elle ne correspond pas à un trajet plus ou moins long, lequel mène le plus souvent à une surface nécrosée ou cariée. Dans le premier cas, je conseille les cautérisations superficielles au fer rouge et l'occlusion. Dans le second cas, il est nécessaire de dilater au plus vite le trajet fistuleux et d'en modifier rapidement les parois.

Voici comment je procède. Après avoir quelque peu créé la voie à l'aide du stylet ou de la sonde cannelée, j'introduis jusqu'au fond du trajet fistuleux une tige de laminaire bien polie ; je la retire le lendemain et j'en introduis deux autres, de façon à obtenir un trajet où le doigt se trouverait à l'aise; ce résultat s'obtient d'habitude en quarante-huit heures. Cela fait, je pousse dans le cul-de-sac, ainsi constitué, une injection de teinture d'iode pure ou de liqueur de Villatte. J'ai souvent obtenu, par ce moyen, des résultats d'une rapidité extrême, et j'ai même observé que, dans les cas où Ton avait affaire à une nécrose limitée, l'élimination du séquestre s'en trouvait singulièrement facilitée.

Quelques plaies ne présentent d'énormes difficultés pour leur cicatrisation qu'en raison de la région qu'elles occupent et des mouvements incessants qui rendent le travail de réparation impossible. Je prends pour exemples le pli dû coude et le creux poplité. Une seule règle de conduite est à adopter dans ce cas. L'immobilisation, soit à l'aide de l'attelle plâtrée, soit à l'aide du carton mouillé, soit au moyen

PANSEMENTS MODERNES. IRRIGATION CONTINUE. 'k3

des gouttières métalliques, et une fois l'immobilisation obtenue, l'application des topiques que nous venons de préconiser pour les plaies simples

Après avoir sommairement exposé les moyens que nous employons pour le pansement des plaies, permettez-moi de vous entretenir de trois modes de pansement très employés aujourd'hui : je veux parler de l'irrigation continue, du pansement ouaté et du pansement antiseptique, dont le dernier surtout a pris, depuis quelques années, une importance énorme par l'immunité qu'il a semblé conférer aux opérations les plus hardies. 11 ne peut pas être question pour nous d'examiner comme des moyens nouveaux, et dont les preuves sont à faire, des méthodes éprouvées, la méthode antiseptique surtout, à laquelle la chirurgie de la fin du xixc siècle devra probablement sa marque et son rang dans l'histoire du progrès de l'art chirurgical ; mais il y a toujours intérêt, pour le praticien, à se rendre compte de la valeur d'un moyen généralement excellent, en présence d'une catégorie particulière de malades. C'est à ce point de vue que je vais vous parler des difficultés que rencontre quelquefois l'application de l'irrigation continue, du pansement ouaté et du pansementantiseptique, dans la chirurgie des enfants.

Un pansement doit, pour être applicable à la chirurgie des enfants, réunir certaines qualités qui ne sont pas aussi indispensables dans la chirurgie des adultes. Il ne doit pas être trop fréquemment renouvelé, de façon à ne pas répéter trop souvent l'irritation nerveuse, l'agitation extrême dans laquelle le pansement plonge la plupart des enfants ; il ne doit pas être non plus trop rare, car j'ai déjà fait remarquer qu'il est à peu près impossible de s'en rapporter aux enfants, au sujet de la douleur perçue dans tel ou tel appareil, et j'ai vu des eschar-es d'une profondeur effrayante chez des enfants qui, interrogés tous les matins, me répondaient

imperturbablement qu'ils n'éprouvaient aucune douleur. Il est donc indispensable de les surveiller et de voir, par ses propres yeux, où en est la plaie au moins tous les quatre jours. Enfin, il ne faut pas oublier que la propreté est presque impossible à exiger des enfants très jeunes, et même des enfants de 8 à 10 ans, dont l'éducation a été très négligée. Il faut donc que les appareils de pansement puissent être levés assez fréquemment.

L'irrigation continue a des avantages, mais elle a plusieurs inconvénients qui me l'ont fait abandonner. D'abord la réfrigération quelle détermine chez les jeunes sujets quand on doit l'employer sur une assez grande surface. Cette réfrigération n'a, certes, pas été étrangère au développement de certaines affections thoraciques aiguës : de plus, quand l'appareil à irrigation continue est installé, il faut, pour que l'harmonie persiste dans ses différentes pièces d'agencement, que le malade garde dans son lit une certaine attitude à peu près constante, ou du moins ne se déplace qu'avec une grande circonspection. Je considère comme impossible d'obtenir ce calme et cette précaution chez la plupart des enfants. Aussi arrive-t-il, ce que j'ai vu vingt fois : pour peu que la surveillance se relâche, l'enfant se livre, dans son lit, à quelques mouvements désordonnés. L'irrigation ne se fait plus sur le siège de la blessure. Les tissus se réchauffent, et une phlegmasie éclate pendant que le liquide qui a perdu sa voie se répand soit dans le lit, soil sur le parquet.

Une raison, qui est indépendante des considérations que je vous présentais à l'instant et qui cependant a bien sa valeur dans l'espèce, m'a fait aussi renoncer à l'emploi de l'irrigation continue : je veux parler de l'extrême lenteur avec laquelle marche, sous l'eau froide, le travail de cicatrisation des plaies. Ce défaut, que nous retrouverons tout à l'heure