VINGTIEME LEÇON

DE LA TRACHÉOTOMIE.

(Suite.)

Description du procédé opératoire en un seul temps. — Conduite à tenir par le chirurgien, depuis le moment où il est appelé pour un croup, jusqu'à celui où l'enfant opéré est recouché dans son lit. — Détail de l'opération et soins consécutifs.

Messieurs,

Les inconvénients et les difficultés des procédés classiques de la trachéotomie, que je viens de vous exposer, sont peu de chose si on les compare aux dangers qui résultent de l'emploi des instruments spéciaux, si ingénieux qu'ils puissent être ou paraître. Sans compter la nécessité de les avoir, de les entretenir en bon état, de les manier aussi habilement que ceux qui les ont imaginés, ils ne peuvent pas répondre à toutes les nécessités, à tous les cas.

Messieurs, sachez-le bien, la trachéotomie est essentiellement une opération d'urgence. Il faut la simplifier assez, tant au point de vue des instruments à employer que du manuel opératoire à suivre; il faut, dis-je, la rendre assez simple pour qu'elle puisse être pratiquée par tous les médecins et dans toutes les circonstances.

Ce n'est pas à dire qu'il faille se préoccuper d'aller vite, comme ont fait ceux qui ont inventé dans ce but des appareils spéciaux. D'autres ont voulu aller lentement pour aller sûrement: nous repoussons également cette méthode, qui offre de nombreux inconvénients. Elle dure longtemps et

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elle expose le malade à mourir suffoqué pendant l'opération; elle laisse une plaie cutanée très vaste et très exposée à. toutes les complications (phlegmons, érysipèle, diphthérie, etc.). Enfin, elle peut être la cause d'une hémorrhagie considérable, qui aggrave d'autant la situation du malade.

N'est-il pas possible de réunir les avantages de ces deux méthodes et d'écarter leurs inconvénients?

Depuis près d'un demi-siècle, la trachéotomie est devenue une opération presque journalière dans les hôpitaux d'enfants, où elle incombe à l'interne de garde. Je l'ai pratiquée largement et l'ai vu pratiquer bon nombre de fois pendant mon internat et depuis ; il m'a paru que, par le fait de la tradition et de l'expérience, on avait reconnu la nécessité d'aller vite, sans toutefois rien brusquer, et qu'on avail abandonné à peu près complètement le procédé de Trousseau. Le manuel opératoire que l'on emploie souvent dans les salles de garde est mixte : c'est celui de Bourdillat.

La peau et les parties molles jusqu'à la trachée sont divisées dans le premier temps ; l'incision de la trachée constitue le second.

Ce n'est pas un mauvais procédé; il est rapide etassez sûr, il n'exige point l'emploi d'instruments spéciaux, il est applicable chez tous les sujets et dans toutes les circonstances. Je n'ai pas d'objection capitale à lui adresser. Pourtant, je crois qu'on peut encore éviter les petits inconvénients qu'il présente, l'hémorrhagie entre autres, en faisant la trachéotomie en un seul temps.

C'est ce procédé que je vais maintenant vous exposer. Pardonnez-moi les détails dans lesquels je serai obligé de descendre, les minuties que je vous recommanderai. J'estime que pour une opération aussi importante et aussi urgente il n'y a point de petite manœuvre, de petit tour de main qui n'ait sa valeur.

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Je vous ai promis, clans le commencement de ces leçons, de vous conduire par la main depuis le prologue jusqu'à l'épilogue d'une action qui n'est que trop souvent un drame réej et des plus tragiques. Je vais aujourd'hui tenir ma promesse.

La nuit est froide. Votre chambre est tiède, et depuis deux heures vous vous livrez à un sommeil réparateur. On sonne. Vous vous réveillez en sursaut. On vient vous chercher pour un croup.

Premier conseil. — Messieurs, n'hésitez pas à vous déranger et sur-le-champ, que vous soyez appelés directement par les parents de l'enfant malade, ou que vous soyez mandés par un confrère. Dans le dernier cas, c'est un devoir rigoureux auquel vous ne pouvez vous soustraire. Dans le premier, vous ferez souvent buisson creux, et vous vous bornerez plus d'une fois à constater une laryngite striduleuse, mais enfin vous aurez rassuré la famille et vous pourrez vous rendormir avec la quiétude qui suit toujours le devoir accompli. Ce principe est de la plus haute importance, et vous le sentirez quand vous aurez quelques années de plus. Vous aurez des enfants ; ils seront malades — vous n'oserez les soigner vous-mêmes ; vous aurez recours aux lumières d'un ami, d'un confrère, et quand vous vous serez plus d'une fois impatientés pour un petit retard, souvent de quelques moments, vous sentirez alors quelle gratitude vous pouvez attendre des parents qui vous voient accourir près de leur enfant malade, et quelle antipathie profonde ils conserveront pour le médecin qui, sourd à leur appel, les aura remis à la première sortie du lendemain.

C'est donc convenu, vous vous habillez et vous partez. N'oubliez jamais d'emporter avez vous les instrument nécessaires à la trachéotomie; une boîte, si vous en avez une, ou à défaut de celle-ci un petit paquet, que vous ferez sagement

d'avoir toujours en double, serré clans un coin bien accessible et bien en vue, cl dont je vous recommande la composition : un bistouri droit dit à trachéotomie, neuf ou fraîchement repassé au poli; un bistouri boutonné, un dilatateur, une petite et une moyenne canule; enfin deux mètres de ruban de fil,le tout enveloppé soigneusement dans un morceau de taffetas gommé et maintenu à l'aide d'un caoutchouc. Avec cela vous pouvez aller au bout du monde.

Vous voilà parti. La route se fait d'habitude en compagnie du père de l'enfant. Que ne vous fera-t-il pas, chemin faisant, de questions relatives à la nécessité de l'opération, aux chances de succès, à votre statistique, etc. Répondezlui doucement, mais brièvement, et d'une manière quelque peu réservée. Ne vous livrez pas, ne vous usez pas. Vous aurez tout à l'heure un moment pénible à passer à tous les points de vue. Réservez vos forces et votre éloquence. Vous voilà arrivé, et, comme je vous suppose chirurgien, vous trouvez ordinairement près de l'enfant le médecin ordinaire, avec lequel vous vous concertez.

Le plus souvent, il faut bien le dire, vous avez affaire à un praticien instruit, qui a suivi la marche de l'affection depuis son début et qui vous a fait demander pour l'opération, soit qu'il n'ait pas l'habitude de la trachéotomie, soit que, considérant les chances défavorables du résultat, il tienne à ce que vous partagiez la responsabilité avec lui. Vous êtes par conséquent le plus souvent dispensé de peser les indications et les contre-indications, de même que l'opportunité stricte de la trachéotomie.

Cela est vrai, je le répète, dans la plupart des cas. Il faut cependant se garder d'agir à l'aveuglette, et il est nécessaire de se réserver, fût-ce in petto, le droit de contrôle. J'ai été appelé une fois pour faire la trachéotomie à une jeune fille, (|iii était en proie à une violente attaque d'hystérie et qui,

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disait-on, avait une suffocation mortelle; une autre fois, pour opérer de la même façon une vieille femme de 82 ans, qui venait d'être frappée d'apoplexie et dont la respiration bruyante et stertoreuse avait inspiré à son voisinage l'idée de la nécessité de l'opérer.

Si vous êtes à la fois médecin et chirurgien, faites pour le mieux ; mais à moins que vous ne soyez seul, absolument seul dans la localité, faites demander un confrère qui partage avec vous la responsabilité de la résolution que vous allez prendre.

Votre consultation est terminée, votre décision prise, la trachéotomie est reconnue chose nécessaire et urgente. €'est en général à vous de prendre la parole et de soumettre à la famille de l'enfant cette décision. J'ai assisté plusieurs fois à l'énoncé de cet arrêt, et j'ai presque constamment vu se produire la résistance et l'opposition immédiate à toute intervention chirurgicale, puis les mêmes arguments avoir raison de cette résistance.

Exposez aussi nettement que possible, avec fermeté, mais sans brusquerie, la position absolument désespérée de l'enfant si l'on ne l'opère pas ; faites luire aux yeux des parents un certain espoir, si on l'opère; citez la statistique, vous en avez le droit, je dirai plus, le devoir; promettez une chance sur cinq, et vous vaincrez assez facilement l'opposition que l'on vous aura faite tout d'abord. Glissez cependant, dans voire plaidoyer, que l'opération est chose grave et que, exceptionnellement il est vrai, mais quelquefois, on a vu la mort survenir pendant l'opération même. C'est une bonne précaution ; il faut tout prévoir.

Après une série de pourparlers, les parents consentent. Occupez-vous immédiatement des aides. À ce propos, il faut tâter les assistants. Éloignez avec soin ceux qui sont capables de se trouver mal, et choisissez autant que possible des

étrangers. Cette règle est loin d'être absolue. Je me rappelle, en effet, avoir vu «les parents insister pour me servir d'aides, et le faire avee une énergie et un courage réellement admirables. Ne comptez pas cependant sur les parents.Vous vous exposeriez à des défaillances dont le résultat pourrait être déplorable au milieu même de l'opération.

Une fois vos aides recrutés, au nombre de deux au moins et de trois ou quatre si vous pouvez, parmi les amis,lesvoisins (les concierges sont, sous ce rapport, des gens précieux), vous devez vous occuper du meuble qui vous servira à placer le malade et de l'éclairage nécessaire. N'opérez jamais un malade sur son lit, toujours trop bas et trop mou. Choisissez une table, on mieux une commode; disposez-la de façon qu'on puisse circuler autour d'elle; recouvrez-la d'un petit matelas, protégé lui-même par un taffetas ou une toile cirée, et disposez aussitôt le rouleau qui, placé sous la nuque ou mieux sous les épaules de votre malade, vous permettra de rendre l'extension aussi complète que possible. La confection de ce coussin est chose importante. Demandez un oreiller, une bouteille vide et une corde ou une bande. Placez la bouteille au centre de l'oreiller roulé en boudin, et ficelez le tout aussi fortement que possible.

Ce petit procédé, que je tiens de mon collègue et ami M. le Dr Archambault, m'a rendu trop de services pour que je n'insiste pas sur son utilité.

J'arrive maintenant à l'éclairage. Je ne partage pas l'opinion de Gucrsant, qui se servait volontiers des lampes astrales dites suspensions, ou lampes de salle à manger. Ou la suspension est trop élevée, et la lumière fait défaut; ou elle est à hauteur convenable, et le chirurgien ou ses aides se heurtent à chaque instant contre elle. Exagérez l'éclairage, allumez sur la cheminée voisine ou sur un meuble suffisamment élevé tout ce que vous trouverez dans la mai-

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son de bougies ou de chandelles, obtenez une véritable illumination. Défiez-vous surtout d'un éclairage unique, si intense qu'il soit, surtout s'il est mobile et confié à un aide. La rupture d'un verre de lampe, un défaut d'équilibre, un faux pas, un coup de coude, peuvent vous plonger tout d'un coup dans l'obscurité. Votre table d'opération est prête, votre éclairage suffisant ; disposez à votre portée vos instruments et garnissez la canule que vous aurez choisie. Cette opération consiste à attacher deux morceaux du ruban de fil que vous avez apporté aux ailettes de votre canule, ou mieux aux trous qui sont pratiqués sur ses parties latérales ; je préfère, en effet, ce système ; les boucles peuvent se rompre, se perdre, et je me serais, à la suite d'un accident semblable, trouvé absolument désarmé, si mon excellent maître, M. le Dr Roger ne m'avait pas donné le conseil de n'employer que la canule interne, remettant au lendemain l'application d'une autre canule double. Un taffetas ciré, perforé à son centre, termine cette première disposition. Vous placez votre canule à votre portée ; vous ouvrez votre bistouri en en fixant solidement le coulant, et vous disposez à côté votre dilatateur, après en avoir indiqué l'usage à vos aides, afin qu'on vous le mette dans la main aussitôt votre incision faite. J'ai même l'habitude, quand je ne connais pas mes aides, de placer cet instrument dans la poche droite de mon gilet.

Un mot sur cet instrument : servez-vous du dilatateur à deux branches, si vous le trouvez plus commode, ou du dilatateur de Laborde, allongé et aminci, cela importe peu, mais j'insiste sur ce fait : ne vous embarquez jamais dans une trachéotomie sans dilatateur. Je me suis trouvé, cet été dernier, privé de cet instrument, à une certaine distance de Paris ; j'ai dû me servir d'une pince à pansement, et l'absence même de dilatateur m'a fait apprécier cet instrument

PROCÈDE EN UN TEMPS. DÉTAILS OPÉRATOIRES. o!)7

à sa juste valeur. J'aimerais mieux faire une trachéotomie

sans canule que sans dilatateur; car une fois celui-ci introduit, je considère mon opération comme faite, et j'ai tout le temps nécessaire pour la parachever.

Il est prudent également de tenir à votre portée un bistouri boutonné; bien que je m'en serve rarement, cela ne peul nuire. Les instruments disposés sont cachés, non pas au malade, qui le plus souvent est bien indifférent à ce qui se passe autour de lui, mais aux parents. Ne vous embarrassez pas trop d'eau chaude, d'eau froide, de cuvettes, d'éponges, etc. Ce luxe était indispensable avec l'ancien procédé, et la direction de tout ce système était placée sous la responsabilité d'un aide spécial. Une ou deux éponges dans une cuvette d'eau tiède suffiront pour le procédé que nous allons employer.

Allez chercher vous-même le petit malade. Vous coupez ainsi court à toutes les scènes de larmes et de désespoir qui ne peuvent que nuire, vous l'apportez sur la table d'opération et vous le déshabillez complètement. Toutes les pièces de vêtement que vous laisseriez seraient certainement souillées. Vous avez tout bénéfice à le mettre absolument nu, et à l'envelopper dans une couverture qui a le double avantage de faciliter, par son enveloppement, la contention des bras et des jambes, et de maintenir le malade à une bonne température.

Le moment est venu de donner à chacun de vos aides la distribution de son rôle: les bras et les jambes peuvent être immobilisés par le même individu qui, à genoux, au bout de la table, ou assis sur une chaise, se penche sur le petit malade de façon que sa figure repose presque au niveau de son bassin, lui saisit fortement les mains étendues dans les siennes et enveloppe pour ainsi dire en la comprimant, toute la partie inférieure, du corps de l'enfant. J'ai pu, dans quel-

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ques circonstanees'oùles aides me faisaient défaut, confier ce rôle au père de l'enfant qui, dans cette situation, ne pouvait voir ce qui se passait, et ne pouvait, par suite, être impressionné parla vue du sang et les péripéties de l'opération. Votre aide principal : en général, le médecin qui vous a appelé ou le confrère dont vous avez sollicité l'assistance, se charge de la tête, et pour le bien convaincre du degré d'extension qu'il devra lui donner, je vous conseille de faire pour ainsi dire une répétition de l'opération, le coussin dur placé sous les épaules du malade. Ainsi renseignés sur leur place et sur ce qu'ils ont à faire, deux aides suffisent.

Voici le moment de votre intervention arrivé. L'enfant étant tenu immobile dans la position que nous venons de décrire, vous prenez vos points de repère et vous marquez avec l'ongle ou avec un crayon la limite inférieure du cartilage, thyroïde. Ce signe n'est qu'un jalon ; ce n'est pas à ce point précis que vous enfoncerez peut-être votre bistouri, mais il est précieux en ce sens qu'il vous donne le niveau de votre incision et vous empêche défaire un écart par trop considérable. Cela fait, vous saisissez fortement, entendezvous bien, le larynx de l'enfant entre le pouce, d'une part, l'index et le médius de la main gauche, d'autre part, non pas par un mouvement de pincement et d'écrasement, mais comme si vous vouliez l'énucléer, pour ainsi dire, le faire saillir en avant en cherchant à faire rejoindre le bout de vos doigts en arrière de lui. De cette façon vous amenez le larynx et la trachée au-devant de votre bistouri et vous évitez l'aplatissement de la trachée qui aurait lieu infailliblement, si vous vous borniez à la fixer par une pression directe. Vous remarquez alors, au niveau du point que vous avez tracé, une dépression transversale, un pli rentrant de la peau que vous avez ainsi fortement tendue. Ce pli correspond exactement à la membrane crico-thyroïdienne.

Essayez cette manœuvre comme je l'ai faite sur une quantité considérable d'enfants, et vous verrez combien est précieux ce point de repère.

M. Millard, dans un travail remarquable, s'est élevé contre cette fixation absolue du larynx, en assurant qu'elle pouvait déterminer une asphyxie immédiate. Si cette manœuvre est bien faite, telle que je la comprends, telle que je vous l'ai décrite, je crois pouvoir vous affirmer que vous n'augmentez pas la difficulté de la respiration ; car le diamètre du canal aérien n'a pas changé.

Voilà donc le lieu d'élection pour votre ponction. Votre bistouri est tenu comme une plume à écrire, fortement serré entre les doigts, le médius solidement appuyé sur la face de lame qui vous est opposée, limite absolument la longueur de cette lame à 1 centimètre 1/4 comme le ferait un curseur. C'est ainsi que j'ai l'habitude de tenir mon bistouri. Les expériences que j'ai faites sur le cadavre me donnent la conviction infime que, dans aucun cas, il ne me serait possible, avec une telle longueur de lame, d'aller loucher la paroi postérieure de la trachée, à plus forte raison l'œsophage. On pourrait à la rigueur enrouler ou du diachylon ou du ruban de fil autour de la lame, de façon à limiter la longueur du tranchant ; mais, à mon avis, aucun moyen ne vaut le curseur intelligent formé par le médius. Enfoncez alors votre bistouri perpendiculairement, au milieu de la dépression dont je vous parlais à l'instant. A un moment donné vous sentez (pour ma part, cette sensation ne me laisse pas de doutes, maintenant que l'habitude et l'expérience me permettent de me fier à mes impressions), vous sentez, dis-je, une résistance vaincue : vous avez perforé la membrane crico-thyroïdienne (1).

(1) Ce temps de ponction a été quelque peu modifié par un de mes interne?

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Gardez-vous alors de faire ce que je faisais au début, de sectionner par pression le cricoïde et les premiers anneaux de la trachée, ainsi que tous les tissus qui les recouvrent, y compris la peau. Vous feriez une mauvaise besogne ; ce point vaut bien la peine d'être mis en lumière.

Je procédais de cette façon quand une trachéotomie que j'eus l'occasion de faire, dans le service de M. Roger, me fit faire un retour sur moi-même. L'opération fut pratiquée d'un seul coup, mais j'eus une peine énorme à placer la canule, qui semblait trop courte. L'enfant mourut quelques jours après, et je trouvai à l'autopsie une énorme disproportion entre la plaie cutanée de 2 centimètres 1/2 et la plaie trachéale qui comprenait le cricoïde et cinq anneaux de la trachée, ce qui expliquait, par parenthèse, la difficulté d'introduction de la cànulè et de son maintien. Lorsque vous sectionnez par pression, vous avez à vaincre deux résistances absolument inégales : celle de la peau et celle de la trachée. La trachée n'étant pas élastique dans ce sens, se laisse facilement sectionner. La peau, très élastique, au contraire, fuit devant le bistouri et ne se trouve divisée que dans une étendue moins considérable. C'est, du reste, une expérience que j'ai faite et que vous pouvez facilement répéter à l'aide d'une trachée de poulet recouverte d'un tube de caoutchouc.

Gardez-vous donc de sectionner par pression, mais bien en sciant, et cela avec une certaine lenteur, jusqu'à ce que vous ayez coupé le cricoïde et deux anneaux de la trachée,

M. Dubar, qui propose d'attendre le sifflement caractéristique de l'air et la .petite pluie de sang sur la lame du bistouri avant de procéder au temps de l'incision. Pour cela, il fait subir a son bistouri de petits mouvements de latéralité analogues à ceux que l'on pratique quand on cherche à obtenir du pus dans la ponction d'un abcès. Il a fait même fabriquer un bistouri présentant sur une de ses faces une rainure assez profonde qui permet à l'air de se frayer une issue plus prompte. (Note de Fauteur.) .

ce qui correspond à peu près à une plaie cutanée de 2 centimètres; puis vous relirez votre bistouri obliquement, de façon à étendre quelque peu l'htcision de la peau et à la faire descendre plus bas que la plaie trachéale. A peine votre bistouri est-il retiré que le bruit caractéristique se produit, une bouffée d'air expiré s'échappe avec une pluie de sang et vous indique que vous avez pénétré dans la trachée. Si ce phénomène ne se produit pas, il faut, sans cesser la fixation du larynx, réintroduire le bistouri au fond du sillon que l'on vient de tracer pour compléter l'ouverture trachéale.

Cet inconvénient est assez rare. La trachée est ouverte'; vous confiez le bistouri à un aide, et vous saisissez le dilatateur que vous avez prudemment serré, ne l'oubliez pas, dans la poche droite de votre gilet.

Un mot au sujet du choix de cet instrument. Bien que je n'attache pas une énorme importance à l'adjonction d'une troisième branche au dilatateur ordinaire, je crois qu'elle est loin de nuire : aussi est-ce le dilatateur de Laborde que j'ai adopté, en le modifiant quelque peu, c'est-à-dire en allongeant les branches de 2 centimètres au moins et en les amincissant à leur extrémité. Le dilatateur à trois branches n'a pas besoin de point d'arrêt. Quant au dilatateur à deux branches, il est utile d'y adjoindre une crémaillère qui limite son écartement et qui permette de le laisser en place en attendant l'introduction de la canule, combinaison que Krishaberafait exécuter par Mathieu. Cet instrument n'a pas tenu tout ce qu'on en attendait. La crémaillère est embarrassante et elle n'est pas suffisamment résistante.

Pour introduire le dilatateur, il faut le saisir par le milieu, de façon à n'exercer aucune pression sur les branches et le diriger, en se guidant sur le doigt indicateur gauche, placé à la limite supérieure de la plaie. Gela fait, on lui fait subir un changement de direction qui coïncide avee un change -

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ment d'attitude du malade, c'est-à-dire que le malade est relevé sur son lit. et le corps du dilatateur, tenu perpendiculairement à la plaie qu'on vient de pratiquer, est introduit aussi profondément que possible. Gela fait, vous pouvez prendre votre temps et laisser respirer votre malade. La trachéotomie est faite, et il n'y a plus, pour la parachever, qu'à introduire la canule. Il est indispensable, pour ce dernier temps, de ne se pas presser, faute dans laquelle on tombe toujours. De là des accidents fâcheux, tels que la difficulté d'introduction, le décollement de la trachée et surtout l'application de la canule en dehors de l'arbre respiratoire.

Faisons justice du procédé qui consiste à se passer de dilatateur, et à introduire la canule sur le doigt index de la main gauche, à la façon d'un bouton dans une boutonnière. Ce moyen, préconisé par quelques médecins habiles et très heureusement employé par notre regretté collègue Archambault, exige une grande habitude de ce tour de main, et encore suis je convaincu qu'il est susceptible d'échouer souvent. Aussi le condamné-je d'une manière absolue. Je proscris également, pour les cas ordinaires, le procédé de Guersant, qui consiste à introduire la canule sur une sonde conductrice. A moins d'être parfaitement sûr d'avoir introduit la sonde dans la trachée, ce qui n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire, à moins de pousser l'algalie jusqu'à la bifurcation de la trachée, on s'expose, en se guidant sur un conducteur, dévoyé lui-même, à placer la canule à côté. On a déplus, pendant tous ces tâtonnements, la canule obturée par la sonde, et des accidents mortels arrivent vite en pareil cas.

En revanche, jetrouve heureuse la modification du procédé qui consiste à introduire le bout de l'index gauche dans la trachée, aussitôt après son ouverture, et à guider son dila-