ÊTRE

ostérieur

au 3* anneau

de la trachée.

IH A. M transv

au niveau

du cricoïde

•:tre

ersal

niveau

du 3°

anneau.

Fille

Cent.

7fi

l-OO

Millim.

0.009 0.005 0.011 0.009 0.010 0.009 0.011 0.009 0.012 0 010 0.010 0.010 0.011 0.010 0.010 0.012 0.012 0.015 O.Oil 0 011 0.011 0.012 0.011 0.011 0.U10 0.013 0.013 0.010 0.011 U.013 0 012 0.011 0.013 0.012 0 012

Millim.

Fille

Garçon

Fille

Grarç-on

-ille

Fille.

ille.

Fiile

Pille

Bi Lie

La canule à bec m'a rendu service dans une opération d'urgence que j'ai pratiquée sur un adulte et dont je rendrai compte à propos des indications propres à cet âge.

Dans ce cas, où j'ai dû opérer sans aide, j'ai pu introduire facilement la canule de Krishaber sur mon doigt.

408 DE LA TRACHÉOTOMIE.

Archambault, comme je l'ai dit, introduisait toujours aussi la canule ordinaire sur son doigt. Si vous adoptez ce procédé, il vous sera rendu plus facile par l'emploi de la canule de Krishaber, qui est un excellent instrument.

Cette canule a encore un autre avantage, c'est d'être construite dans un rapport exact avec le tableau qui précède. Frappés du peu de facilité qu'avaient les praticiens à se retrouver dans les dénominations usitées autrefois pour le classement des canules (le zéro, le double zéro, etc.), — et celui de savoir si les numéros progressaient avec la taille des canules ou s'ils étaient en progression inverse, n'était pas le moindre, — nous avons voulu, Krishaber et moi, créer des termes d'entente plus précis et nous sommes arrivés, en moulant des trachées d'enfant, à établir l'échelle dite échelle de Krishaber. Cette échelle permet, étant donnés l'âge et la longueur d'un enfant, de savoir quelle est la grosseur de la canule qu'il faut lui mettre ; elle a été adoptée par MM. Mathieu et Collin, ce qui permet, en donnant les deux renseignements dont je viens de parler, de trouver chez ces fabricants une canule ajustée à la trachée de l'enfant qu'on doit opérer.

Dès que ma canule est en place, elle ne doit plus être retirée. Je ne puis, par conséquent, dégager mon instrument qu'en divulsant légèrement la plaie, de façon à empêcher la constriction de la canule et en ramenant en même temps le corps de l'instrument au parallélisme sternal. Aussitôt la canule en place et le dilatateur retiré, vous appuyez le pouce et l'index droit sur le pavillon de la canule, et vous faites passer le ruban de fil à l'aide qui était chargé de la contention de la tête. Il fait une rosette assez serrée pour que la canule ne puisse pas s'échapper; et vous vous occupez aussitôt de la toilette sommaire de votre opéré. Ne vous inquiétez pas trop du filet de sang qui s'échappe au-

PROCÉDÉ EN UN TEMPS. SOINS CONSÉCUTIFS. il»1.)

dessous ilf la canule; épongez-le de temps à autre et enlevez par la même occasion le sang qui a pu souiller les régions avoisinantes. Ne commettez pas à ce moment la faute de tous les novices qui, dans la joie d'en avoir terminé, font immédiatement venir les parents, qu'on avait éloignés à dessein duranl l'opération. Ils arrivent en pleine toilette, voient leur enfant couvert de sang, et ce spectacle est encore la cause d'émotions pénibles qu'il faut leur éviter; ne rappelez donc pas les parents avant que toute trace de désordre ait disparu.

Je vous conseille, lorsque le sang continue à sourdre sous la canule, d'interposer entre la plaie et le pavillon de celleci, une lamelle d'amadou, qui arrête le plus souvent l'hémorrhagie. Si elle persiste, ce qui tient presque toujours h l'insuffisance de la respiration, enlevez votre canule et remplacez-la par une autre, d'un diamètre plus considérable : elle aura le double avantage de comprimer légèrement les bords de la plaie et de permettre l'entrée plus abondante de l'air. Si malgré cette précaution, la respiration s'établit mal, excitez directement la face interne de la trachée, afin de provoquer la toux.

Le suintement arrêté, l'enfant débarbouillé, placez au devant de la plaie une mousseline claire en forme de cravate, dont le plein répondra à la partie antérieure du cou, et dont les deux chefs iront se croiser et se fixer sur là nuque.

Voici le but de cette cravate : dans les conditions normales de la respiration, l'air, en traversant les fosses nasales, s'échauffe el se charge d'humidité ; il faut, autant que possible, mettre noire opéré dans les conditions qui se rapprochenl le plus de l'état normal. La cravate de mousseline <i pour effet de maintenir au niveau de la canule une couche d'air à une température constante et légèrement chargée de

410 DE LA TRACHÉOTOMIE.

vapeur d'eau. Ce soin perd beaucoup de sou importance, si l'on maintient clans la chambre du malade une température constante et un air saturé de vapeur d'eau au moyen d'un vase rempli d'eau bouillante.

La toilette terminée, vous reportez le petit malade dans un lit préalablement muni d'une boule d'eau chaude, et vous faites annoncer aux parents que tout est terminé. Le plus souvent, le soulagement qui suit l'opération est tel, l'amélioration est si notable, l'aspect du petit malade a tellement changé, qu'un véritable enthousiasme éclate. On croit l'enfant sauvé, on vous remercie avec effusion; on a banni toute crainte. C'est ici que je vous conseille de jeter, dût-il vous en coûter, un peu d'eau froide sur ce feu de paille.

Rappelez que tout n'est pas fini; que les conditions et les chances sont encore douteuses, et qu'il vous faut au moins trois fois vingt-quatre heures accomplies pour promettre quelque chose. Si vous ne prenez pas cette garantie, l'enthousiasme de tout à l'heure devant tomber de lui-même au moindre incident fâcheux, une réaction déplorable se produira, et vous ne tarderez pas à en ressentir les effets. Il est donc bien entendu que la famille a compris qu'avant l'opération l'enfant était absolument condamné, qu'un sursis lui a été accordé par la trachéotomie, et que c'est à la nature ou à la thérapeutique de guérir l'affection première, le croup.

Préoccupez-vous, si vous ne l'avez déjà fait, de la personne qui, durant un temps, variable de trois à dix jours, restera près du petit malade et lui donnera les soins nécessaires.

Les soins consécutifs entrent pour une énorme part dans le résultat de la trachéotomie, et, à mon avis, le chirurgien qui néglige cet élément de succès, risque de compromettre singulièrement sa statistique. Défiez-vous, pour remplir cet

PROCÉDÉ EN ON TEMPS. SOINS CONSÉCUTIFS. i-1 1

office de garde^malade éclairé et intelligent, d'un membre de la famille.

Je me souviendrai toute ma vie d'un pauvre petit opéré, qui lui absolument étouffé par son père, qui avait, tenu à soigner lui-même son enfant et avait laissé, malgré nos recommandations, s'accumuler un bouchon de mucosités et de fausses membranes h l'extrémité de la canule externe. Les meilleurs garde-malades, je le déclare hautement, sont les internes habitués à la trachéotomie; et je ne crains pas, pour ma par , de leur attribuer une très large part dans les succès que j'ai pu obtenir. C'est qu'en effet personne plus qu'eux n'est apte à saisir les indications qui nécessitent une intervention immédiate : gène croissante de la respiration, accès de suffocation, etc.

Vous comprenez que c'est là une ressource qui manque souvent, soit à cause de la situation éloignée des centres, soit à cause des conditions de fortune des parents. La surveillance du petit opéré est de tous les instants; elle exige des connaissances particulières et n'est point sans dangers ; je vous rappelle qu'un certain nombre de médecins, Valleix, Gillette, Henri Blache, ont contracté auprès de leur malade les affections diphthériques auxquelles ils ont succombé.

A défaut d'internes, ayez sous. la main une garde-malade ou une religieuse, à qui vous aurez montré la conduite à tenir, qui doit se résumer ainsi :

l" Faire que la canule interne ne s'engoue pas; 2° obvier autant que possible aux accès de suffocation qui pourront se produire malgré la présence de la canule.

Pour atteindre ces deux buts, il est nécessaire d'enlever loi il es les deux heures la canule interne, de l'écouvillonner avec soin soit avec une plume d'oie, soit avec une petite brosse spéciale, analogue à celles dont se servent les lu-

412 DE LA TRACHÉOTOMIE.

meurs pour nettoyer leurs pipes, et quand la canule est absolument nette, de la réintroduire complètement; je ne saurais trop insister sur cette précaution. Les personnes très habituées à la trachéotomie, sûres qu'elles sont d'amener les deux pavillons au contact parfait, peuvent négliger de fermer à chaque réintroduction le petit verrou qui fixe les deux canules. Comme nous ne pouvons compter sur les personnes étrangères à la chirurgie, exigez d'elles que le verrou soit fermé chaque fois. De cette façon seule vous aurez la certitude que la canule interne est complètement en place et que rien ne pourra s'accumuler par l'extrémité de la canule externe; vous n'oublierez pas cette précaution, si vous vous souvenez de ce petit malade de deux ans, qui mourut par un bouchon de fausses membranes qui obturait la canule externe, alors que la canule interne était absolument libre

M. Roger conseille de provoquer de temps à autre une toux expulsive, en instillant de temps en temps quelques gouttes d'eau de chaux dans la trachée ; peut-être se jointil à cet effet une action dissolvante sur les fausses membranes.

Le service est donc bien établi : la canule fonctionne bien, et cependant l'enfant respire mal. La respiration, d'abord ample et silencieuse, s'accélère peu à peu, devient saccadée, incomplète et de plus en plus perceptible à l'oreille ; son timbre s'élève progressivement et prend un caractère métallique analogue au souffle tubaire ; la toux est sèche et rude, ou bien tout d'un coup un bruit de clapet, de drapeau, se fait entendre ; le tirage revient et la cyanose apparaît. Soyez persuadé que vous avez au bout de votre canule une fausse membrane, à moitié détachée qui fait soupape et empêche l'accès de l'air.

C'est ici que vous allez intervenir utilement.

PROCÉDÉ EN UN TEMPS. SOINS CONSÉCUTIFS. tl3

Sollicitez un êfforl de toux plus violenl par la titillation directe de la trachée; bien souvenl vous obtiendrez l'expulsion de l'obstacle qui, tantôl sera projeté directement au deliors, tantôl s'arrêtera dans la canule interne, à cause de sa viscosité. Si vous n'avez obtenu aucun résultat, enlevez tout l'appareil. Allez au besoin chercher dans la trachée, à l'aide de la pince à fausse membranes, l'obstacle en question. Beaucoup de petits malades n'ont dû leur salul qu'à cette précaution prise à temps.

Rappelez-vous que l'alimentation du malade est une des plus importantes conditions à remplir. Que les parents s'ingénient à trouver les aliments les plus propres à exciter l'appétit de l'enfant, déjà dégoûté, écœuré par les vomitifs dont il a été saturé avant l'opération. A défaut d'aliments solides, administrez des liquides réconfortants : vin de Bordeaux, vins d'Espagne et surtout du vin de Champagne. Je conseille aussi souvent une glace à la vanille, au café ou au chocolat, et j'ai vu bien rarement les enfants refuser absolument cet aliment, qui a pour eux le mérite de la nouveauté, et dont la basse température leur est fort agréable. Quelquefois l'enfant résiste aux tentatives les plus ingénieuses faites pour l'alimenter, et cette résistance a une telle importance au point de vue du pronostic final, que je compte vous en parler avec quelques détails, à propos des complications el des accidents.

Vingt-quatre heures se sonf écoulées, et ce ne sont pas les plus pénibles; eu effet, même dans les plus mauvais cas, on observe ordinairement, pendant la première journée qui suit l'opération, une rémission notable; la respiration étant devenue relativement libre el la l'aligne aidant, l'enfant a plusieurs heures de sommeil et son faciès parait beaucoup meilleur. Quelquefois même, l'étal général du malade est satisfaisant. Vous devez retirer complètement la double

414 DE LA TRACHÉOTOMIE.

canule et laisser, si faire se peut, le malade livré à lui-môme pendant quelques minutes.

Cette pratique a l'avantage de faire reposer quelque peu la plaie, de permettre de la toucher soit avec une solution de chlorate de potasse, soit comme je l'ai vu faire constamment dans le service de mon excellent collègue le docteur Labric, à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent.

N'oubliez pas ici une recommandation capitale. Ayez à votre portée une canule garnie de même calibre, et un dilatateur. N'oubliez pas non plus de replacer autant que possible, pour ce premier retrait de canule, l'enfant dans la situation où il était pour l'opération.

C'est pour avoir négligé cette précaution, que j'ai failli perdre sous mes yeux un enfant vigoureux, que j'avais simplement fait tenir devant la fenêtre sur les genoux de son père. En se débattant, l'enfant m'empêchait de replacer la canule et faillit étouffer.

Au bout de vingt-quatre heures, en effet, la voie n'est pas entièrement tracée. La plaie extérieure n'a pas encore affecté cette forme d'ouverture, taillée à remporte-pièce que vous constaterez les jours suivants. Il faut donc se mettre en garde contre toute espèce de difficultés.

L'enfant a bien supporté le retrait de la canule; il est cependant un peu anxieux; il sent que la prise d'air a perdu de son ampleur ; une petite quinte survient, et avec elle un peu de suffocation ; réintroduisez la canule, en suivant pour cette opération le même procédé que la première fois, à savoir la présentation suivant l'horizontale et le demi-tour de maître.

Vous atteindrez ainsi le plus souvent votre but; mais pour peu que vous ayez des difficultés, n'hésitez pas à introduire aussitôt votre dilatateur et votre canule ensuite. Cette manœuvre se répétera au moins toutes les vingt-quatre heures

PROCÉDÉ EN l'.N TEMPS. Soins CONSÉCUTIFS. tlO

durant ln>is jours environ, et vous devrez vous efforcer chaque fois de laisser l'enfant sans canule le plus longtemps qu'il vous sera possible. Dans certains cas très favorables on a pu, le troisième ou même le deuxième jour, retirer absolument la canule et laisser l'enfant livré à lui-même. Je n'ai pas besoin <lc faire observer que c'est surtout dans ces cas qu'une surveillance rigoureuse est indiquée. Le retrait définitif de la canule se fait habituellement du huitième au douzième jour.

Je n'aborderai pas ici la question si importante des cas dans lesquels il est impossible de retirer la canule; ce sont des cas anormaux encore mal définis, mal expliqués, sur lesquels je compte plus tard attirer votre attention.

Votre rôle est à peu près fini; cependant la cicatrisation • le la plaie n'est pas faite, vous devez la surveiller. N'employez ni taffetas ni diachylon, et ne cherchez pas à obtenir une réunion trop rapide. Cela est au moins inutile et parfois nuisible. Bornez-vous à réprimer de temps à autre avec le nitrate d'argent des bourgeons trop exubérants; et vous serez frappés de la rapidité avec laquelle marche ce travail de réparation.

Voilà, messieurs, comment je pratique la trachéotomie, et bien qu'on ait une tendance à admettre que le modus faciendi de cette opération n'a que bien peu d'importance sur I»' résultat, je consigne pourtant avec plaisir le résumé de ma statistique de 1873 à l'année courante (188 i), à savoir, ■v:! guérisons sur 329 trachéotomies.