VALEUR DE LA TRACHÉOTOMIE

n'est jamais un moyen curatif. Un malade suffoque pour un motif ou pour un autre ; il est certain que si nous ne prolongeons pas sa vie, en établissant une prise d'air artificielle, la suffocation, qui n'est qu'un symptôme, un épiphénomène quelquefois, suffira pour l'emporter. Il succombera sans pouvoir profiter des chances de guérison que la marche de son affection pouvait comporter, suffocation h part, mais en supposant que vous l'opériez heureusement, admettant même que l'entrée plus libre de l'air dans les voies respiratoires apporte un appoint aux chances heureuses ultérieures, il n'est pas pour cela sauvé, et la marche de l'ensemble' des phénomènes morbides ne saurait être préjugée. Avant l'opération, le malade est un condamné à mort; il a môme, si vous le voulez, la corde au cou. Vous coupez la corde ; il vit, mais sa grâce n'est pas assurée ; ce peut n'être qu'un sursis. Il n'est pas moins vrai que s'il en réchappe définitivement, il vous devra la vie.

Ce point si simple n'est pas compris de tout le monde, même dans la profession médicale : on est porté à attendre trop de la trachéotomie, à lui attribuer une responsabilité trop grande en cas d'événement funeste, et, par une contradiction aussi injuste qu'illogique, à en contester l'utilité, dans certains cas heureux, quand la marche générale de l'affection a pris un cours favorable. La trachéotomie est destinée à remédier au symptôme suffocation, lequel se produit avec une autorité menaçante et péremptoire dans des affections dénature et de pronostic différents. L'enfant suffoquait-il, était-il évident qu'il allait succomber, quand vous êtes intervenu? Vous avez bien fait d'intervenir.

Ici se place tout naturellement la question du signe qui doil déterminer l'opérateur à agir sans hésitation ni retard. dite question m'a été souvent posée. Je réponds invariablement : quand il y a un tirage marqué. Toutes les fois que

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vous aurez affaire à un malade présentant à chaque inspiration une dépression au niveau du creux épigastrique, quand il semblera aspirer son diaphragme, quand vous observerez une forte dépression sus-sternale, vous devrez opérer. Je ne m'inquiète pas de la cause ; je ne sais s'il a le eroup, ni sous l'empire de quelle cause ce croup s'est produit; j'ignore si l'enfant a ou n'a pas un corps étranger dans la trachée ; mais je sais qu'il étouffe, j'ai donc le droit et le devoir de lui donner de l'air.

Ne ferez-vous jamais la trachéotomie que quand il y a du tirage? Je me rappelle à ce sujet une observation très curieuse que je veux vous citer : on amène à l'hôpital une enfant qui avait aspiré, disait sa mère, une perle bleue provenant d'un collier; elle avait eu plusieurs accès de suffocation. Elle était, lorsque nous la vîmes, en parfaite santé, elle parlait et n'avait pas du tout de tirage. Je me demandais si nous devions faire la trachéotomie ; Krishaber, qui était présent et auquel je demandai son avis, hésitait beaucoup à me le conseiller. L'état momentanément satisfaisant de l'enfant, par rapport à la respiration, nous inspirait même des doutes sur l'existence du corps étranger. Je fis part de mes doutes à mon excellent maître, M. Roger, dont la compétence en matière d'auscultation fit cesser toute hésitation ; il examina l'enfant, l'ausculta et me dit : « Elle a un corps étranger, et ce corps étranger est dans la bronche gauche, parce que, en l'auscultant, à gauche, j'ai trouvé la respiration plus faible. Elle ne tire pas, mais, si vous n'opérez pas, elle aura une pneumonie qui la tuera. » La trachéotomie fut faite, et, quand la trachée fut ouverte, la perle nous tomba dans la main.

Dans ce cas, vous le voyez, il n'y avait pas de tirage, et pourtant l'opération était urgente. Il en résulte qu'il y a des cas où il faut opérer, même en dehors du tirage;

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mais il reste établi que là où il y a tirage évident et accentué, il faut toujours opérer. Je ne connais pas de contre-indication qui prévale contre cette indication. Je vous suppose toujours chirurgien de profession et appelé, pour opérer, par un confrère qui a suivi jusque-là le malade. Dans ces conditions, votre responsabilité, limitée à l'indication précise du moment, est entièrement couverte dès que vous avez constaté le tirage. Je sais bien que ce signe, suffisant dans tous les cas, est commun, tout comme la suffocation ellemême, à des cas assez favorables et à des cas presque désespérés. Qu'importe? Dans les premiers, la suffocation pourrait tuer le malade ; dans les seconds, le retour de l'air peut laisser place à une guérison douteuse, maispossible.il faut donc opérer et opérer vite, comme je vous ai enseigné à le faire. Peut-être votre statistique sera-t-elle chargée de quelques opérations malheureuses déplus, pour avoir opéré presque in extremis; mais personne, de ceux qui connaissent notre art, ne vous imputera, ou au moins ne vous imputera sincèrement ces insuccès. Il ne s'agit pas de statistique, quand on doit répondre immédiatement à une indication d'urgence. Néanmoins, comme je vous l'ai dit déjà, ue laissez pas ignorer que l'enfant peut succomber pendant l'opération. Cette précaution est aussi utile que celle qui consiste à tempérer la joie de la famille après l'espèce de résurrection qui suit presque toujours l'opération. Je vous ai également conseillé de faire entendre que tout danger n'est pas passé, ce qui n'est que trop souvent justifié par l'événement.

J'arrive maintenant à la question beaucoup moins nette de la trachéotomie chez l'adulte, qui n'est pas précisément de notre sujet, mais qui s'y rattache d'une manière intime, tant il est important d'éviter une généralisation imprudente,

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par rapport à l'adulte, des procédés qui réussissent le plus ordinairement chez l'enfant.

D'abord, les occasions de faire la trachéotomie chez l'adulte sont moins fréquentes que chez l'enfant. Ce n'est pas que ces occasions manquent : la tuberculose laryngée, l'œdème de la glotte, plus fréquents que dans l'enfance, compensent la diminution des cas de corps étrangers introduits dans l'arbre aérien, forcément plus rares, vu les habitudes plus posées de l'âge adulte. Quant à la diphthérie, chacun sait qu'elle atteint les adultes comme les enfants, mais chez les adultes elle ne commande pas l'intervention chirurgicale d'une manière aussi impérieuse.

Il est d'observation, en effet, que, dans l'angine diphthéritique des adultes, le larynx est assez développé pour permettre un certain passage à l'air et que la plupart d'entre eux meurent plutôt par le fait de l'empoisonnement que par le fait de l'obstacle laryngé.

J'ai, pour ma part, eu rarement l'occasion d'opérer dans ces circonstances. J'y ai été obligé pourtant plusieurs fois, et ce sont ces opérations que je voudrais vous rapporter pour vous faire profiter de l'expérience qui en est résultée pour moi.

D'abord, il y a des cas où on est obligé de céder à la pressante requête d'un adulte, qui, très capable de se rendre compte de son état et de partager la responsabilité de l'événement, veut absolument être opéré. La condition n'est pas évidemment la même ici que s'il s'agissait d'un enfant inhabile à se gouverner. Ce n'est pas que je sois partisan des opérations de complaisance; mais peut-on appeler une opération de complaisance, celle qui consiste à soulager un homme qui étouffe, étouffât-il lentement? Je veux vous faire juges du cas suivant :

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Un dentiste était soigné par MM. Peter et Krishaber pour une angine diplithérilique, et quoique ayant eu seulement quelques accès de suffocation, s'éteignait lentement. Tout à coup, son larynx se prit et son agitation devint extrême : « Docteur, écrivait-il sur une ardoise, je veux être opéré, je suffoque. Je me jette par la fenêtre si on ne m'opère pas. » Mandé près de lui, quoique n'espérant pas de guérison, en raison de la gravité de son état général, et le considérant comme perdu, je l'opérai, et même, en vue d'adoucir ses derniers moments, je lui promis une guérison complète. La canule fut introduite, et il nous exprima ses remerciements. Le soir, il respirait facilement; le lendemain, il était mort à onze heures, mais il était mort content.

Tout dernièrement encore, je fus mandé par mon confrère et ami, M. le Dr Bougon, chez un tailleur de la rue Richelieu, atteint d'une diphthérie infectieuse. Les fausses membranes avaient envahi successivement la luette, les piliers du voile du palais et l'arrière-gorge ; le soir où je le vis, comme il n'avait qu'un léger tirage sus-sternal, je crus devoir différer l'opération. Pendant la nuit, on.fit venir un homœopathequi, comme toujours, se plaignit d'avoir été appelé trop tard; il ordonna du brome et ce médicament, par hasard, soulagea le malade. Le lendemain, il étouffait moins, mais, vers midi, on revint me chercher et j'assistai au spectacle le plus saisissant qu'on puisse voir. Je ne puis le comparer qu'à celui d'un pendu récalcitrant qui voudrait être débarrassé de son lien ; le malade saute de son lit, se roule, râle et bleuit. Je remporte et le dépose sur son comptoir, je lui place la tète sur mon genou, qui me servait de coussin, et je l'opère en un seul temps. J'incise au-dessous du crieoïdc et fends trois anneaux de la trachée. La canule introduite, le malade revient à lui, reprend connaissance, avale quelques aliments; sa famille croit à une résurrection ; mais, la diphthérie pour-

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suit sa marche, et il s'éteint le soir sans la moindre lutte. Là encore, la trachéotomie l'avait soulagé en le soustrayant à une affreuse agonie.

Dans la première comme clans la seconde circonstance, j'ai eu, comme vous le voyez, la main forcée. J'ai eu, dans ces cas désespérés, à procurer un soulagement momentané à un malade entièrement perdu, et j'y suis allé par la voie la plus prompte. C'est pour cela que j'ai employé le procédé en un temps.

Mon opinion est pourtant que le procédé en un temps est une mauvaise opération, chez l'adulte, à cause de l'hémorrhagie,qui ne cesse pas aussitôt après l'entrée de l'air dans le canal aérien, comme chez l'enfant. Aussi, étant donnée l'espèce de loisir que laisse ordinairement à l'intervention chirurgicale, la lenteur de l'asphyxie chez l'adulte, c'est aux procédés de lenteur que je m'adresse, dans l'espèce, et comme procédé lent, celui de Trousseau est le plus parfait. C'est de cette façon que j'opérai, dernièrement une fille de salle atteinte de diphthérie laryngée.

Je fis une très grande incision cutanée de 8 à 9 centimètres, partant du cartilage cricoïde et allant jusqu'à la fourchette sternale. L'aponévrose cervicale superficielle fut divisée sur la sonde cannelée; je tombai ainsi sur l'interstice musculaire inter-thyroïdien, puis, après, sur l'intersterno-lhyroïdien ; à ce moment, abandonnant le bistouri, je décollai l'aponévrose moyenne, et écartai le corps thyroïde ; après avoir rencontré un petit vaisseau veineux qui fut pris dans une pince hémostatique, j'arrivai enfin sur la trachée, dont trois ou quatre anneaux apparurent absolument exsangues. A l'aide du bistouri pointu, je sectionnai de bas en haut jusqu'au cartilage cricoïde ; le dilatateur et la canule furent introduits successivement. L'opération s'est

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faite, comme vous le voyez, sans hémorrhagie ; cela tient à ce que j'ai employé le bistouri le moins possible.

Lorsque je me servais, au début, du procédé en un temps, chez l'adulte, sans avoir encore eu de raisons pour m'aviser des mêmes précautions, j'ai failli avoir trois morts sur la table d'opération.

Maintenant, je suis convaincu que, quel que soit le procédé adopté en définitive pour l'adulte, le procédé de Trousseau oula thermotrachéotomie, l'opération doit se faire posément, lentement.

Ceci m'amène à donner mon opinion dernière et, tout me porte à le croire, définitive, sur un point sur lequel je suis revenu bien souvent, sans pouvoir, dès l'abord, trouver de motifs suffisants pour me fixer. Il s'agit de la valeur de la thermotrachéotomie appliquée à l'enfant et à l'adulte.

Dès 1875, la pensée si naturelle d'éviter l'iiémorrhagic, même chez l'enfant, où elle s'arrête ordinairement d'ellemême, me conduisit à essayer le procédé suivant, dans une opération dont j'ai d'ailleurs rendu compte à la Société de chirurgie.

Je n'ai, pour cela, rien modifié aux préparatifs que j'ai décrits précédemment, ni fait usage d'aucun instrument spécial. Je me contente d'ajouter à notre arsenal une forte lampe à alcool, ou, mieux encore, une de ces lampes à double courant, dites éolypiles, qui permettent d'obtenir en très peu de temps une chaleur considérable. Le malade étant placé et tenu, comme je l'ai dit, je prends dans la boîte à trachéotomie le petit bistouri mousse qui s'y trouve toujours, cl qui offre cette particularité, qu'au lieu d'être réellement boutonné, et de présenter un renflement en saillie à son extrémité, il est purement vl simplement arrondi comme un couteau de table.

11 faut qu'il réunisse les qualités que j'ai exigées du bis-

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touri droit, au point de vue de la netteté de la lame et du tranchant. Je le garnis à son talon, dans une étendue de 1 centimètre et demi environ, d'un ruban de fil mouillé. Cette garniture est destinée à me permettre de serrer, sans me brûler, le bistouri entre les doigts. Gela fait, je le présente au jet de la flamme éolypile, et je le porte au rouge blanc; puis je le plonge perpendiculairement au niveau de la membrane crico-thyroïdienne. Il pénètre par ponction à travers les tissus avec la plus grande facilité, et la sensation de résistance vaincue, quand il est arrivé dans le larynx, est encore beaucoup plus nette qu'avec le bistouri ordinaire. Ce premier temps exécuté, je me comporte comme je l'ai décrit déjà, je scie le cricoïde et deux anneaux de la trachée ; puis je scie obliquement, de façon à sectionner la peau un peu plus loin que la trachée ellemême.

Ce procédé a été mis en pratique une seule fois, par moi, sur un enfant de 3 à 4 ans et, je dois le dire, a pleinement réussi, en ce sens, que, d'une part, nous n'avons pas eu de sang et que nous avons pu parfaire notre opération absolument; et que, d'autre part, lorsqu'après huit jours, l'enfant a succombé à l'envahissement de la diphthérie, j'ai pu faire son autopsie et montrer à la Société de chirurgie son larynx, absolument indemne de toute eschare, soit sur la paroi postérieure, soit sur les parties latérales. On m'a bien fait observer que la chaleur pouvait exercer une fâcheuse influence sur les cordes vocales. Je n'ai, dans l'espèce, aucune crainte d'un accident de ce genre, et si j'étais conduit à pratiquer cette opération par des raisons meilleures que celles qui me l'ont fait reléguer au second plan, jusqu'à nouvel ordre, je ne désespérerais pas de vous faire voir un malade de ce genre guéri et parlant.

La grande raison qui m'a fait abandonder cette opération

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pour l'enfance, c'est que, malgré sa simplicité, elle nécessite un outillage encore plus compliqué que l'opération au bistouri, bien plus propre à parer à un danger urgent.

Quant à être une bonne opération, je ne fais pas le moindre doute qu'elle n'en soit une. Je dirai même qu'elle conviendrait parfaitement aux adultes, par ses résultats exsangues. Reste à voir si, dans la môme voie, elle n'a pas été dépassée par d'autres procédés analogues.

N'allez pas considérer comme un perfectionnement de la thermotrachéotomie la trachéotomie faite par le galvanocautère, qui en diffère absolument. Je n'ai vu employer cette méthode que deux fois : la première sur un enfant, la seconde sur un adulte, et deux fois, sans parler des difficultés énormes que présenta l'opération, du temps qu'elle nécessita, de l'hémorrhagie qui survint, on dut terminer l 'opération avec le bistouri. Ce n'est pas tout; je suivis ces malades et je vis se développer, notamment sur le premier,, une eschare bilatérale énorme, puisqu'il eût fallu, pour la recouvrir, deux pièces de cinq francs en argent. Cette eschare, due à la chaleur considérable développée parle galvanocautère, chaleur sans cesse renaissante et renouvelée, me paraît impossible à éviter, et c'est, à mon avis, une des principales objections que l'on pourra faire à la galvanocaustie appliquée à la trachéotomie.

Citons cependant aussi : 1° la nécessité d'avoir à sa disposition, pour une opération d'urgence, un appareil aussi compliqué que le galvanocautère ; 2° le temps relativement très long qui est nécessaire à cette opération, faite couche par couche, et qui rend impossible le point que je considère peut-être comme le plus important, la fixation absolue du larynx entre les doigts de la main gauche ; 3° la possibilité d'une hémorrhagïe due à la température trop élevée du galvano-caulèrc. Cet accident, auquel j'ai assisté deux fois,

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oblige l'opérateur à brusquer le dénouement à l'aide du bistouri et fait, par conséquent, perdre au malade le bénéfice de la cautérisation commencée.

Enfin, l'objection que Ton a faite à tort, je le crois, à la trachéotomie par le cautère actuel (bistouri chauffé), relativement à l'intégrité de la voix, me paraît avoir ici une bien autre valeur, en raison de l'intensité de la chaleur développée par la méthode galvanocaustique, intensité dont portent témoignage les deux eschares bilatérales produites par une sorte de coction des tissus circonvoisins, moins réfractaires que le tissu prétrachéal.

En résumé, la trachéotomie par le galvanocautère a pu être pratiquée avec succès par des chirurgiens habiles, maniant cet instrument avec facilité, sur des adultes, et pour des lésions qui permettaient de consacrer à l'opération le temps nécessaire; mais je n'hésite pas à la déclarer impraticable chez l'enfant atteint de croup, tant à cause des difficultés inhérentes à l'opération et que j'ai signalées dans le cas que j'ai vu, que pour les eschares énormes qui en sont la conséquence.

Reste à examiner la valeur de la thermotrachéotomie par le cautère actuel, sous la forme ingénieuse que le Dr Paquelin a donnée à cet engin : je veux parler du thermocautère.

Je suis absolument convaincu que c'est une très bonneopération sur l'adulte, d'après ce que j'ai vu des succès obtenus par Krishaber en ce genre. Je dirai tout à l'heure dans quelles conditions ces succès pourront se reproduire.

En est-il de même chez l'enfant? Je ne puis encore l'affirmer. Malgré le mémoire si remarquable de M. Bœckel, qui a obtenu 5 résultats heureux dans 7 opérations de thermotrachéotomie, pratiquée sur des enfants de 3 à 7 ans, je

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crois que les difficultés opératoires sont ici beaucoup plus considérables que chez l'adulte, en raison de la contention très difficile de l'enfant, de la nécessité d'en finir rapidement et de l'épaisseur considérable des parties molles à traverser ; et j'estime qu'une partie des objections que je faisais à la galvanotrachéotomie pourrait être faite à la thermotrachéotomie.

Il est cependant rationnel de poursuivre ces essais, et peut-être arrivera-t-on à généraliser l'emploi de cette méthode à tous les âges, toutes les fois qu'une suffocation imminente n'imposera pas l'emploi du bistouri à l'exclusion de tout autre instrument compliqué et encombrant.

Quoi qu'il en soit, je rappellerai quelques précautions indispensables à observer dans l'emploi du thermocautère :

1° Le couteau thermique devra toujours être maintenu au rouge sombre ;

2° La division des parties molles devra toujours être pratiquée, non pas sous forme d'applications étendues et prolongées d'une manière continue, mais de ponctuations faites à petits coups ;

3° L'hémorrhagie, si elle se présente, devra être arrêtée, soit par des attouchements faits à l'aide de la lame thermique, soit par l'application des pinces hémostatiques, soit enfin par des ligatures; mais dans aucun cas la trachée ne devra être ouverte avant l'hémostase absolue;

4° La trachée devra toujours être ouverte à l'aide du bistouri et non avec la lame thermique.

Ces différents moyens, dont l'efficacité résulte des observations de MM. Verneuil, Krishaber, Gillette, etc., mettront à l'abri des eschares larges et profondes que l'on a reprochées h la thermofrachéolomie, et qui se produisaient quand les précautions susdites étaient négligées.

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Laissant de côté la trachéotomie de l'adulte, dont nous avons dit seulement ce qui était strictement nécessité par l'importance des accidents que pourrait amener une généralisation erronée des pratiques reconnues inoffensives dans la chirurgie infantile, revenons maintenant à notre sujet propre et épuisons la question des indications et des contre-indications de la trachéotomie chez les enfants.

Y a-t-il, par rapport aux enfants, des contre-indications d'âge? Y en a-t-il une tirée du bas âge? J'ai affirmé plusieurs fois a priori que, pour moi, il n'y en avait pas, et que m'apportât-on un enfant de quinze jours, s'il présentait du tirage, je n'hésiterais pas à l'opérer. Or, le fait de Steinmeyer, qui a pratiqué avec succès la trachéotomie sur un enfant de 9 semaines, est venu confirmer mon dire (1).

J'arrive maintenant aux contre-indications tirées de la gravité de l'état général. Il n'y en a pas non plus, à proprement parler. On vous dira : n'opérez pas cet enfant, parce qu'il a des bubons, parce qu'il est arrivé au dernier degré de l'intoxication.

Mais, messieurs, comme je vous l'ai dit déjà, l'opération est toujours suivie d'une crise favorable, et qui peut savoir ce qu'un organisme aussi vivace que celui de l'enfant peut conserver de ressources pour profiter de cette crise ? 11 y a des cas de résurrection véritable. Krishaber m'a raconté un fait de ce genre. Il avait d'abord, considérant l'enfant comme perdu, refusé l'opération; puis, cédant aux sollicitations du père, il mit l'enfant sur une table et commença l'opération

■'1) V. Revue des muladas de l'enfance, février 1883, p. 97. Il n'y a donc pas lieu de tenir compte d'une certaine opinion timorée, d'après laquelle on ne devrait pas opérer avant 2 ans. J'ai opéré deux enfants au-dessous de 2 ans, (dont l'un de 19 mois), qui ont, guéri. M. Peter en a opéré un de 17 mois qui a survécu. Il n'y a donc pas de ccntie-indication dans le bas-âge.

(Note de l'auteur).