CONTRE-INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE

par une incision à la peau; le patient se raidit en arrière et mourut. La consternation fut grande parmi les opérateurs ; L'interne qui servait d'aide reçut la mission de porter la mauvaise nouvelle à la famille, qui attendait dans la pièce. adjacente, et la déclina. Krishaber, forcé de s'exécuter, fit rentrer dans la chambre les père et mère désolés, et ne sachant comment couvrir la retraite, eut l'idée d'ouvrir la trachée, puis de faire, à tout risque, la respiration artificielle. Au bout d'un certain temps, qu'il ne se rappelait pas, L'enfant lit une inspiration et revint à la vie. Une fièvre considérable se déclara, suivie par un état de dépression dans lequel il succomba au bout de vingt-quatre heures. Mais il aurait pu guérir. Cet enfant, sous l'influence de l'ouverture trachéale, était donc littéralement ressuscité, après un temps très appréciable.

Après avoir reconnu que l'opération est parfaitement indiquée, vous opérerez par le procédé que je vous ai minutieusement décrit, par le procédé en un temps. Il n'est pas inutile, à ce propos, que je vous prémunisse contreune confusion qui pourrait se faire dans votre esprit entre ce procédé et celui de Bourdillat, usité aussi à l'hôpital des Enfants, et que je vous ai également décrit dans une leçon antérieure. C'est aussi un procédé rapide et non sans mérite, mais beaucoup moins sûr. 11 consiste à faire, au moyen d'une incision, la section de toutes les parties molles qui se trouvent audevant de la trachée, à introduire son doigt dans la plaie pour y chercher cet organe et à en faire ensuite la section. Je trouve l'exécution de ces deux temps beaucoup plus difficile que celle du procédé en un temps, auquel on donne généralement mon nom : il faut en effet que l'opérateur ait pour ainsi dire un œil au bout du doigt, qu'il sente avec précision le point culminant de la convexité trachéale, sous peine de faire une incision latérale. Un opérateur

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inexpérimenté, dès qu'il a le doigt dans la plaie, ne sait plus où il est, et ne se sent pas à l'aise pour s'orienter dans cette petite ouverture.

Lorsque je pris mon service de chirurgie à l'hôpital des Enfants, il y a environ douze ans, M. Roger qui me voulait beaucoup de bien, me fit venir et me dit : « Vous serez certainement appelé, en raison de votre situation, à prendre autorité dans la pratique de la trachéotomie : il faut que vous ayez une compétence exceptionnelle sur ce point ; mon service vous est ouvert ; dès que j'aurai une opération à faire, je vous appellerai. »

Ceci se passait le 1er janvier 1873. Le 2 janvier, M. Roger me fit demander; il avait comme interne dans son service M. Homolle, qui faisait très bien la trachéotomie ; mais il me confia le bistouri en me disant : « Surtout, mon cher ami, allez très lentement. » M. Homolle était vis-à-vis de moi, M. Roger tenait la tête de l'enfant. Je fis une section à la peau, M. Homolle épongea; je fis une seconde section, un jet de sang partit, M. Homolle épongea de nouveau ; j'introduisis alors mon doigt dans la plaie et je puis dire que je ne sentis absolument rien de distinct. J'étais baigné de sueur, et je commençais à trouver le temps long. M. Roger, qui me disait au commencement d'aller lentement, me disait par sa contenance qu'il était temps d'aller vite; bref, j'étais sur le point de remettre le bistouri à M. Homolle, lorsque j'obtins le sifflement caractéristique, et appris ainsi que j'avais pénétré dans la trachée.

Le lendemain, M. Labric me fit aussi appeler pour opérer; je rencontrai les mêmes difficultés dans l'application du procédé lent, et faillis même perdre mon malade pendant l'opération. Aussi je me mis à pratiquer des opérations sur le cadavre, à faire des recherches bibliographiques et le procédé de Vicq d'Àzyr ou procédé en un temps ayant

attiré mon attention, je le mis en œuvre avec un succès qui s'esl montré «1rs te début et ne s'est jamais démenti.

Je n'ai pas à défendre, ici, ce procédé contre les attaques dont il a élé l'objet. Un de mes anciens internes, M. Dubar, ;i l'ail im excellent mémoire en ce sens. Je vous exposerai seulement les résultais qu'il a donnés. J'ai fait, comme je vous l'ai dit, 329 trachéotomies en un temps; je compte 83 guérisons, et ma statistique ressemble beaucoup à celle de L'hôpital. J'ai donc un peu moins d'une guérison sur 4 opérés, el un peu plus d'une sur 5. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que, sur 329 cas, je n'ai pas perdu un seul malade sur la table.

Je voudrais à ce propos m'expliquer une bonne fois sur la raison décisive qui m'a déterminé à adopter le procédé en un temps, qu'une longue série d'opérations m'a mis en main d'une façon toute particulière. Ce n'a pas été certes l'ambition de paraître faire une découverte en restaurant un procédé ancien. C'est que j'ai obtenu tout de suite, par ce moyen, des succès nombreux, en évitant les principales diflieultés que j'avais rencontrées dans la pratique des autres procédés. Le récit que je viens de vous faire de ces premiers insuccès vous a paru peut-être instructif.

J'ai terminé, messieurs, avec la trachéotomie, soit par le fer, soit par le feu. Un mot des accidents immédiats ou consécutifs que vous aurez à combattre.

Je place en première ligne l'asphyxie, qui détermine à elle seule la plupart des cas de mort subite sous le couteau, et contre laquelle il est bien difficile de lutter avec succès, siée u'esl par une ouverture de la trachée aussi rapide que possible. La syncope, due ordinairement h la formation de caillots dans lecœur, est singulièrement favorisée par l'émotion de l'enfant ; car on ue saurai! se dissimuler que le petit malade, dans un état très précaire avant le commencement

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de son opération, a encore perdu beaucoup de sa résistance dès que le bistouri a commencé la section de la peau.

Ces deux états s'ajoutent souvent. Le seul remède héroïque, c'est l'arrivée rapide et abondante de l'air dans les poumons, où assez souvent, malgré l'ouverture de la trachée, la respiration ne s'établit pas. Faites alors pratiquer au thorax des mouvements de respiration artificielle. Excitez la peau par la flagellation du thorax et du visage, au moyen de compresses mouillées, et titillez la trachée, voire même les grosses bronches, avec une barbe de plume.

La mort subite par pénétration du sang dans les bronches est extrêmement rare,^s-urtout si l'on opère rapidement, car il est d'observation que l'hémorrhagie cesse dès que la trachée est largement ouverte. A ce propos, gardez-vous d'un héroïsme inutile dont les chirurgiens se sont à peu près tous rendus coupables, et qui a été exalté au profit de quelques individualités. Je veux parler de la succion de la plaie trachéale par l'opérateur, dans le but d'aspirer le sang tombé dans la trachée. Ce procédé est doublement mauvais : il est sans efficacité pour l'enfant, et il peut être très nuisible pour l'opérateur. Vous obtiendrez, au contraire, un bon résultat par la titillation de la surface interne de la trachée à l'aide d'une barbe de plume. Cet attouchement détermine, en effet, une toux expultrice qui ne tarde pas à chasser le sang épanché.

La blessure d'un gros vaisseau artériel ou veineux (tronc brachio-céphalique) est un cas désespéré dans lequel il n'y a rien à faire. J'ai vu arriver cet accident, entre les mains d'un interne de M. Labric, une nuit où, mandé à l'hôpital pour un enfant écrasé par un tramway, j'avais été aussi invité à opérer un croup et m'étais borné à servir d'aide pour respecter le droit de l'interne. La trachéotomie fut faite couche par couche et très bas. Un énorme flot de sang

sortit de la plaie, et l'enfant mourut. On lui avait ouvert le tronc veineux brachio-céphalique. Cela nous prouve que la trachéotomie faite très bas a de fort graves inconvénients.

La perforation de la trachée est un accident qui m'est arrivé une seule fois, dans les circonstances suivantes. Un jour, on me fit demander chez M. Labric, pour faire une trachéotomie. Par \u\ faux sentiment de sécurité, né d'une grande habitude de l'opération, je négligeai de limiter avec mou doigt la portion de pointe à introduire, comme je vous ai recommandé de le faire. Je pratiquai, en tenant mon bistouri comme pour ouvrir un abcès, la ponction et la section de la trachée, et je mis ma canule avec une certaine difficulté. L'enfant mourut, on fit l'autopsie, et je trouvai la trachée perforée à sa paroi postérieure. Cet accident pourrait se renouveler, si on négligeait les règles que nous avons posées, car il est certain que le bistouri étant aveugle, il faut absolument le guider.

Je ne vous parlerai pas de la difficulté de l'introduction du dilatateur ou de la canule. Je vous ai recommandé de continuer la fixation du larynx jusqu'à ce que le dilatateur soit dans la plaie trachéale. C'est pour avoir négligé celte précaution indispensable que certains opérateurs se sont trouvés embarrassés. Quant à l'introduction de la canule, elle sera toujours possible et même facile à l'aide du procédé que nous avons décrit.

Survient-il une hémorrhagie légère duc à une canule trop petite, alors le remède est tout trouvé : remplacez-la par une canule plus furie; si l'Iiemorrliagie est produite par la lésion d'une artère de petit calibre, la ligature est ici indiquée.

Les accidents consécutifs onl aussi leur importance. L'érythème, l'érysipèle, le phlegmon du cou sont de très

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fâcheuses complications et très difficiles à combattre. J'estime pourtant qu'il doit être possible de les prévenir en enlevant souvent la double canule, de façon à laisser reposer la plaie, à en laver le pourtour avec soin, puis à enduire la peau de cérat ou de cold-cream, et enfin à recourir à la cautérisation quotidienne de la plaie à l'aide du nitrate d'argent. Je ne parlerai pas de la congestion pulmonaire de la bronchite, de la pneumonie, qui compromettent si souvent le succès de la trachéotomie. Ces affections sont du ressort absolument médical.

Quant aux ulcérations de la trachée, dues au séjour prolongé de la canule, je ne crois pas la chose bien fréquente, surtout si Ton a la précaution de se servir de canules mobiles sur leur pavillon et permettant au tube de suivre les mouvements de la trachée, sans qu'il y ait pour cela transmission de mouvement à la plaque extérieure.

Un phénomène beaucoup plus fréquent et qui m'a parfois singulièrement embarrassé, c'est la difficulté que l'on éprouve à retirer définitivement la canule. Différentes théories ont été proposées pour expliquer ce fait incontestable, depuis l'influence nerveuse, et celle de l'imagination du malade, jusqu'aux bourgeons charnus développés au niveau de la plaie trachéale et nécessitant une compression constante à l'aide d'un corps étranger. Je ne veux pas entrer ici dans ces diverses appréciations; ce que je veux seulement vous conseiller c'est d'attendre, de mettre votre malade en bon air et de boucher de temps en temps, à son insu, pendant le sommeil, l'orifice antérieur de la canule, pour essayer si la perméabilité laryngée est établie. Ne commettez pas surtout la faute qui consiste à diminuer progressivement le volume et par conséquent la prise d'air de vos canules. J'ai vu, à la suite de l'application de ce système, le petit malade s'étioler et présenter les signes d'une asphyxie

lento. Ce n'est pas tout: lorsque vous voulez, après, réintroduire une canule suffisante, vous êtes forcé d'agrandir de nouveau la plaie à l'aide du bistouri boutonné, ce qui est un surcroit d'opération très pénible.

On a accusé le procédé de la crico-trachéotomie de produire de mauvais résultats au point de vue de la voix ; on a dit aussi qu'il rendait difficile le retrait de la canule. Faisons justice de ces allégations. La première est sans fondement, .le possède 83 guérisons, et je dois vous dire que, sur ce nombre, il y a 81 opérés qui parlent admirablement et dont la canule a pu être retirée. Quant aux deux autres cas, voici ce qui s'est passé : mandé par mon ami, le Dr Cadet de Gassicourt, près de la petite fille d'un de nos confrères, atteinte d'un faux croup, avec menace de suffocation imminente, je fis l'opération et l'enfant guérit parfaitement bien; au bout d'un certain temps, il fallut retirer la canule. Tout allait bien déjà depuis quelques heures, lorsque cette petite fille eut l'idée de se regarder dans une glace. Elle s'imagina que l'ouverture que nous avions faite se rétrécissait à vue d'oeil, et elle eut une attaque hystériforme accompagnée de menaces de suffocation. Depuis, le père n'a pas voulu que l'on touchât à la canule; nous avons pourtant fait tout ce que nous avons pu pour arriver à ce résultat. Nous lui avons dit : « Nous allons endormir l'enfant, nous fermerons l'ouverture avec notre doigt, et lorsque vous serez bien convaincu que l'enfant respire parfaitement, nous retirerons la canule.» Ce père n'a pas voulu entendre raison, et il persiste cà laisser la canule à l'enfant. L'autre cas est celui d'un petit garçon deLevallois, qui n'a pas pu se passer de sa canule, sans qu'il nous ail été possible de comprendre pourquoi. Mais, messieurs, on a les mêmes accidents avec tout autre moyen, comme je vous l'ai fait remarquer plus haut: il y a peu de mois que notre regretté Archambault, qui n'opérait pas par

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mon procédé, me citait le cas d'un enfant chez lequel il n'avait pas pu retirer la canule.

On peut enfin considérer comme une véritable complication de la trachéotomie la résistance vraiment singulière qu'opposent certains sujets à l'alimentation, après cette opération.

Personne n'ignore qu'en dehors des nombreuses causes d'insuccès définitif qui subsistent après la trachéotomie, une des grandes pierres d'achoppement est la résistance opiniâtre qu'opposent les opérés aux efforts qu'on fait pour les alimenter. Cette résistance, dont nous allons passer en revue les principales causes, amène lentement, il est vrai, mais sûrement, un résultat fatal et donne en quelque sorte plus de regrets à l'opérateur, en raison même du succès de l'opération, de l'innocuité de ses suites et des légitimes espérances qu'il avait été permis de concevoir.

Il y a là une athrepsie d'une nature particulière, à laquelle j'ai, comme les autres, dû plus d'un mécompte, et contre laquelle on s'explique l'irritation de Trousseau qui, disait-il, battait les petits opérés pour les forcer à manger. Si l'on ne peut les faire manger, il faut les faire boire et les alimenter à tout prix. Je citerai à ce propos l'exemple de mon collègue et ami, le Dr Labric, que j'ai vu, avec un certain étonnement d'abord, à mon arrivée à l'hôpital des Enfants, il y a près de douze ans, faire avaler près d'un litre de vin par jour à des enfants de 4 ans récemment opérés du croup.

Quelles sont les causes de cette résistance des petits opérés à l'alimentation et quels moyens pouvons-nous lui opposer?

D'abord il se trouve parmi eux des enfants gâtés par leurs parents, volontaires, nerveux, qui refusent systématiquement presque tous les aliments. Ils peuvent avaler; la déglutition leur est aussi facile qu'en parfaite santé ; la para-