DIFFICULTÉS DE L* ALIMENTATION

lysie diphthéritique ne laisse point passer les aliments dans leurs voies respiratoires. S'ils ne mangent pas, c'est parce qu'ils m' veulent pas manger. On s'estime encore heureux quand leur caprice, si bizarre qu'il soit, leur fait adopter une boisson unique; et l'on s'efforce d'utiliser ce véhicule pour leur l'aire avaler subrepticement un liquide plus nutritif qu'on y introduit; mais ils déjouent ces tentatives avec une pénétration désespérante. C'est ainsi qu'il y a quelques années, j'ai observé, avec autant d'attention que d'impatience, un petit garçon, le jeune B..., fils d'un honorable négociant de la rue d'Amsterdam. Cet enfant, sur lequel j'avais pratiqué avec succès la trachéotomie, refusa systématiquement de rien prendre pendant quatorze jours, en dehors de l'eau sucrée, dont il absorbait près d'un litre et demi par vingt-quatre heures. Mes internes, placés près de lui, employèrent vainement à tour de rôle la douceur et la véhémence ; rien n'y fit : l'enfant s'en tint à son eau sucrée et ne se décida que le quinzième jour à accepter une alimentation plus sérieuse. Il guérit, du reste, en dépit de son obstination, mais ne dut son salut qu'à la vigoureuse constitution dont la nature l'avait doué.

Un autre groupe d'enfants, plus intéressants parce qu'ils ne sont pas la cause de leur malheur, est constitué par les petits malades qui, atteints, non pas de croup d'emblée, mais d'angine diphthérilique, ont été traités parles cautérisations pharyngées. Ce mode de traitement est plus fréquemment adopté qu'on ne pense, et donne, le plus souvent, les plus déplorables résultats, soit qu'on emploie le nitrate d'argent, soil qu'on ail recours aux caustiques violents, tels que l'acide chlorhydrique ou le perchlorure de fer. J'ai remarqué, en effet, que les seuls cas dans lesquels la cautérisation avail été inoffensive étaient des cas d'angine pultacée ou bénigne; du moment qu'on a affaire à une véritable angine

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diphthéritique, les cautérisations n'enrayent nullement la marche de la diphthérie, mais produisent en revanche des eschares larges et profondes qui s'opposent à peu près complètement à la déglutition. Un fait de ce genre m'a beaucoup frappé, il y a huit ans, et m'a inspiré une horreur salutaire pour l'usage des cautérisations du pharynx dans l'angine diphthéritique.

Une charmante petite fille de 5 ans, originaire de Séville et demeurant dans le quartier des Champ-Élysées, avait été atteinte dîme diphthérie du pharynx; le larynx ayant été à son tour envahi, je fus mandé par deux de mes confrères pour pratiquer la trachéotomie.

L'opération ayant parfaitement réussi, je conseillai d'alimenter l'enfant le plus possible; mais quoique sa bonne volonté fût extrême, quoiqu'elle introduisît elle-même dans sa bouche les aliments qu'on lui présentait et fit des efforts inouïs pour les avaler, je dus, le soir même de l'opération, constater que la déglutition était impossible. J'examinai alors sa gorge et sa bouche et constatai que non seulement les piliers et le voile du palais, mais la face interne des joues et même la paroi postérieure des lèvres étaient noircis, cautérisés profondément par des applications réitérées de perchlorure de fer. Tous nos efforts pour alimenter la malade furent vains dans de pareilles conditions, et la pauvre enfant, guérie de la diphthérie, mourut littéralement de faim, le huitième jour, en faisant jusqu'au bout d'inutiles efforts pour avaler les aliments qu'on lui présentait.

De tels faits ne sont pas rares et méritent d'être connus. Il faut que le praticien y puise une conviction suffisante pour résister aux instances des parents qui réclament la cautérisation, si longtemps préconisée parles autorités médicales, et dont les suites désastreuses provoquent maintenant, chez

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le médecin éclairé qui es! appelé à les constater, un sentiiiic;ii de réprobation el de révolte.

Une dernière catégorie d'enfants ne pouvant se nourrir est représentée par ceux dont la paralysie du voile du palais est telle que la moindre goutte de liquide passe immédiateiin'iii dans la trachée ei détermine un accès de suffocation. Le plus souvent, heureusement, la paralysie est incomplète, ei la portion, 1res minime d'ailleurs, des liquides ou des solides qui faif fausse route est aussitôt expulsée. Mais, dans certains cas, la paralysie est si complète que toute substance alimentaire, solide ou liquide, est immédiatement entraînée dans le larynx, passe entre la canule et la trachée et provoque (U^ efforts de toux d'une violence inouïe, par lesquels de petits fragments de substances alimentaires sont pu «jetés à travers la canule.

J'ai eu, au commencement de cette année, l'occasion d'observer ce fait plus complètement qu'il ne m'avait été donné de le faire jusqu'ici.

Un de mes anciens collègues d'internat me fit mander au mois de février dernier pour opérer du croup une petite fille de la rue Saint-Denis. L'enfant, âgée de 4 ans 1/2, était chétive, maigre, pâle. Le milieu clans lequel elle se trouvait était absolument malsain. L'air et la lumière n'arrivaient que 1res parcimonieusement dans sa chambre, et le mépris profond que ses parents semblaient professer pour la propreté la plus élémentaire rendait encore plus problématique le résultat de notre intervention.

Il n'y avait pas à hésiter cependant; l'enfant asphyxiai! , el je l'opérai vers minuit. L'opération l'ut faite en un seul temps; l'introduction de la canule présenta quelques difficultés, mais enfin pul être obtenue, après quelques tâtonnements, etl'enfant fut immédiatement soulagée après avoir expulsé plusieurs fausses membranes tubulées.

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Les deux premiers jours se passèrent bien ; la réaction fut à peu près nulle et l'alimentation possible dans une certaine mesure.

C'est ainsi que le premier jour la petite malade absorba une demi-bouteille de vin de Bordeaux, un peu de lait et de bouillon. Le second jour, l'enfant, malgré sa répugnance, avala un peu de crème, un peu de glace au café ; mais le troisième jour toute alimentation devint impossible, en raison de la paralysie du voile du palais qui se manifesta pour ainsi dire brusquement. Navré de cet état de choses, au moment où l'affection primitive semblait enrayée, où la plaie avait un bel aspect, où l'enfant commençait à supporter pendant quelque temps l'absence de la canule, j'employai tous les moyens imaginables pour empêcher l'introduction des aliments dans les voies respiratoires.

Renonçant aux liquides, qui pouvaient plus facilement changer de voie que les solides, j'essayai des soupes épaisses, des aliments pâteux, comme les quenelles, les cervelles, etc., rien n'y fit: je tentai même un procédé qui aurait, dit-on, réussi dans quelques circonstances ; j'essayai de faire boire et manger la petite malade, la tête très basse, la tête en bas, pour ainsi dire ; le même phénomène se produisit avec la plus désolante persistance ; j'en fus réduit bientôt aux lavements alimentaires, moyen qui, jusqu'ici, m'a toujours paru très infidèle, en raison de la facilité avec laquelle les enfants rendent presque aussitôt les lavements qui leur sont administrés. Bref, le cinquième jour, je trouvai l'enfant dans un état de prostration des plus alarmants, et la mort par inanition me semblait imminente, lorsque l'idée me vint, un peu tardivement peut-être, d'employer chez ma petite malade le moyen qui, dans ces derniers temps, a donné de si bons résultats, à la suite des opérations pratiquées sur la cavité buccale, sur la langue, etc., je veux parler du gavage

DIFFICULTÉS DK L' ALIMENTATION. GAVAGE. iil

ou de L'alimentation par la sonde. Je fis immédiatemenl prévenir mi de mes internes d'avoir à se rendre près de ma malade,munî d'une sonde en caoutchouc ronge, el je l'enga= geai à introduire celte sonde dans l'estomac par une des narines, puis à injecterpar ce moyen des doses, progressivement croissantes, de vin, de bouillon et de lait. Le programme fui fidèlement exécuté dans la soirée et, le lendemain, nous fûmes absolument stupéfaits du changement qui s'étail opéré chez l'enfant.

Elle avait pu absorber de la sorte, en sept ou huit séances, 500 grammes de liquides alimentaires; la prostration avait disparu, le pouls était remonté, et nous assistions à une véritable résurrection. Ce système fut continué jusqu'au neuvième jour; de temps en temps, nous essayions de reprendre l'alimentation par les voies ordinaires et, chaque fois, nous nous heurtions contre lesmêmes difficultés. Nous engageâmes alors les parents à introduire eux-mêmes la sonde ; ils hésitèrent longtemps, mais enfin ils le tentèrent et arrivèrent bientôt à pratiquer l'opération eux-mêmes avec Ja plus grande facilité.

L'enfant ainsi reconfortée revint bientôt à la santé et la canule fut supprimée. La plaie était guérie; mais la paralysie persistait. Dans cet état de choses, bien certain que les parents pourraient continuer le traitement et convaincu que l'enfant se rétablirait plus vite à la campagne que dans le milieu insalubre où elle se trouvait, nous conseillâmes le transport de la petite malade à la campagne. Le gavage fut continué par les parents une quinzaine de jours ; puis l'enfanj demanda elle-même à boire un peu de lait et put facilement l'avaler. A partir de ce moment, l'alimentation à l'aide de la sonde putêtre supprimée et, six semaines après, lii petite fille me fui ramenée absolument guérie.

Frappé à juste titre d'un fait si remarquable, car nous

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avons soustrait, par le gavage, notre opérée à une mort certaine et imminente, je résolus d'appliquer désormais ce procédé aux cas analogues à celui que je viens de relater. J'engageai mes internes, dont l'intervention avait été si efficace, à faire connaître son heureux résultat à leurs collègues de l'hôpital des Enfants, et j'appris avec plaisir, ces jours derniers, qu'au pavillon d'isolement de l'hôpital, le gavage avait été employé chez un enfant atteint d'une paralysie après la trachéotomie et dont l'observation m'a été communiquée. Malgré l'insuccès relatif constaté dans ce cas, y a-t-il lieu d'abandonner, sans le soumettre à une expérimentation nouvelle, un procédé auquel j'ai dû ailleurs un succès éclatant et qui pourrait, dans des circonstances du reste favorables, préserver un grand nombre d'enfants, voués d'avance à une mort certaine ? Je ne le crois pas, et la tentative que je viens de citer, même avec le résultat négatif qu'elle a rencontré, a prouvé l'efficacité d'un procédé auquel on a dû trois jours d'alimentation au lait saus vomissements. Nous voyons donc que le gavage sera applicable :

1° A ces enfants volontaires et gâtés qui refusent absolument de se nourrir et sur lesquels auront échoué tous les moyens de coercition ou de douceur. Je dirai plus, l'introduction de la sonde par les fosses nasales, sans être pénible, ne manquera pas d'inspirer une salutaire appréhension à ces jeunes rebelles, comme il arrive souvent pour l'huile de foie de morue que les mêmes sujets se résignent quelquefois à ingurgiter pour éviter l'introduction des cuillers ad hoc ou d'autres engins de compulsion.

2° Aux intéressantes victimes des cautérisations intempestives, dont la bonne volonté, impuissante, dans l'état ordinaire des choses, à procurer la déglutition, se prêtera facilement à une manœuvre, d'ailleurs inoffensive, dans laquelle ils reconnaîtront bien vite un véritable secours.

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3° Enfin, aux petits opérés qui, frappés de cette paralysie absolue du voile du palais dont j'ai cité plus haut un exemple, risquent de s'éteindre dans une athrepsie complète, s'ils ne succombent pas avant ce terme à une asphyxie foudroyante, par l'introduction subite d'une grande quantité de liquide à la fois dans les voies respiratoires.

Le gavage est d'ailleurs une opération facile qui, après une répétition ou deux, peut être pratiquée par les parents. C'est une opération qui, dans l'espèce, est préservée des chances de fausse route que présente, en général, le cathétérisme de l'œsophage, puisque la canule, en fermant la trachée, préserve les voies aériennes de l'introduction de la sonde. C'est enfin, qu'on me permette de le rappeler en finissant, une opération à laquelle j'ai dû un succès unique, il esl vrai, jusqu'à présent, mais des plus encourageants, dût-on restreindre l'application du procédé au défaut d'alimentation causé par la paralysie du voile du palais dans lequel il a réussi. On peut espérer, par ces moyens, diminuer le nombre des échecs si pénibles que rencontre le praticien, au moment où tout semble l'autoriser à croire à une guérison et, ce qui est plus grave, à la proclamer.

En terminant, messieurs, je voudrais vous citer un fait relatif à l'histoire des polypes ou bourgeons charnus développés sur la cicatrice du larynx. Appelé par MM. Peter et Krishaber, près de l'enfant d'un de nos confrères, j'avais pratiqué l'opération, qu'un croup d'emblée avait rendue indispensable, et le malade avait très rapidement guéri.

Un enrouement passager persistait cependant. Un beau jour, un nouvel accès de suffocation se produisit, puis, un second, à quinze jours de distance, si bien que le père, inquiet, lil demander à nouveau MM. Peter etKrishaber. Désirant examiner la gorge, ils s'approchèrent du petit malade qui, redoutant une opération nouvelle, lit une résistance

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désespérée, et comme son père, impatienté, lui arrachait violemment le mouchoir qu'il avait autour du cou, il se renversa en arrière et mourut.

Le larynx, que M. Krishaber s'était procuré avec beaucoup de peine, fut présenté à la Société de chirurgie ; on y trouva la trace bien nette de l'incision trachéale, et, sur cette cicatrice, une petite masse polypiforme pédiculée, très mobile. Les uns ont prétendu que c'était un polype véritable, et que, par conséquent, l'opération n'y était pour rien, les autres, que c'était une tumeur analogue à celles qui se développent sur les cicatrices. Quoi qu'il en soit, ce corps flottant était venu se placer entre les cordes vocales et avait déterminé ia suffocation. Je vous donne le fait tel qu'il est.

Plusieurs exemples semblables ont été cités. Que peut-on faire dans ce cas? Malheureusement rien, car s'il est facile de panser la plaie externe, celle du larynx échappe à nos moyens.

Au moment ou je revise les épreuves de cette leçon, je viens de revoir un petit garçon de Levallois, l'un de mes deux opérés chez lesquels la canule n'avait pu être retirée jusqu'ici. A la suite d'une ablation d'amygdales, que plusieurs angines avaient rendue nécessaire, le petit malade a demandé lui-même qu'on lui retirât sa canule. Aujourd'hui, sa plaie est complètement fermée et sa voix est absolument normale. Cette heureuse terminaison, quatre ans après l'opération, réduit à un seul, sur 83 enfants guéris, les cas de maintien forcé de la canule dont on avait accusé le procédé rapide de crico-trachéotomie.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire de la trachéotomie. Tous les points relatifs à cette importante opération n'ont pas été exposés avec le détail que comporterait un traité didactique sur la matière, mais j'ose me flatter qu'aucun n'a été omis et que rien n'a été négligé pour arri-

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ver à laisser en vous une impression nette et précise, par rapport à la conduite que vous pourrez avoir à tenir dans vi >liv pratique. Quelques élèves frappés de la nécessité qu'il y a pour le médecin praticien à être fixé sur ce qu'il doit faire devant les urgentes indications d'une trachéotomie et trouvant de la clarté dans mes conclusions, m'ont poussé à leur donner une forme aphoristique. Ce sont ces conclusions, pour lesquelles je ne réclame rien de la vénération qui s'attache aux aphorismes d'Hippocratc, que je confie à votre appréciation. Si vous les jugez dignes d'entrer dans votre bagage, en vous éloignant du grand centre où l'on trouve en toute occasion conseil et secours, peut-être me saurezvous gré un jour de les avoir élaborées.

I. — La trachéotomie a été pratiquée dès les premiers âges de la médecine. — D'abord appliquée seulement dans les cas de corps étrangers des voies aériennes, elle s'est étendue peu à peu à tous les cas d'obstacle à l'entrée de l'air dans les voies respiratoires. Enfin elle est entrée définitivement dans le domaine classique depuis les travaux de Bretonneau et de Trousseau sur la diphthérie.

II. — Les résultats qu'elle a fournis sont à peu près les mêmes, qu'on consulte les statistiques générales ou celles de la clientèle civile. J'ai pour mon compte obtenu un peu moins d'une guérison sur quatre opérés, mais beaucoup plus d'une guérison sur cinq.

III. — Bien que la trachéotomie n'ait peut-être pas donné encore tous les heureux résultats qu'on est endroit d'en attendre, la statistique des opérations est assez encourageante pour qu'on doive encore vulgariser son emploi.

IV. — Il y a, à ce point de vue, un énorme avantage à la régler minutieusement, et à la simplifier autant que possible, afin que tout médecin, au besoin, puisse la pratiquer

ans incertitude.

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V. — La trachéotomie en un seul temps nous paraît le procédé à la fois le plus simple, le plus sûr et le plus rapide.

VI. — Si l'on considère que, dans le plus grand nombre des cas, c'est une opération d'urgence, il y aun avantage énorme à bannir tous les instruments plus ou moins ingénieux, inventés dans ce but, et à conserver seulement ceux qui se trouvent dans toutes les trousses. — Nous croyons avoir rempli ce but en préconisant toujours l'emploi du bistouri. Le dilatateur est indispensable, selon nous, et nous préférons surtout le dilatateur à trois branches; à défaut d'autre dilatateur, la pince ordinaire à pansement pourrait être employée.

VII. — Les meilleures canules sont celles qui portent une plaque percée de deux trous ; les canules à oreilles ont l'inconvénient de leurs anneaux, qui peuvent se détacher ou se briser très facilement. Bien que je n'en sois pas absolument partisan à cause des fausses routes qu'une main peu exercée pourrait facilement produire avec elles, je dois citer comme très ingénieuses les canules à bec de Krishaber qui tendent à rendre superflu l'emploi du dilatateur.

VIII. — Le malade doit être placé en pleine lumière sur un plan assez résistant, solidement maintenu. La tête fortement étendue au moyen d'un coussin très dur et fixe, placé sous les épaules.

IX. — Le larynx doit être fixé pendant tout le temps de l'opération, c'est-à-dire jusqu'après V introduction du dilatateur, le pouce et le médius de la main gauche le maintenant immobile ; le doigt indicateur reste libre pour servir de guide au bistouri et au dilatateur.

L'incision doit être faite le plus haut possible, afin d'éviter la blessure des gros vaisseaux et à cause de la situation de la trachée, qui devient d'autant plus profonde

RÉSUMÉ APHORISTIQUE. i 47

qu'on s'approche davantage de la fourchette sternale. La

dépressi le la membrane crico-thyroïdienne fournit la

limite supérieure. L'incision de La peau doit être plus longue

que celle de la trachée et avoir environ 2 centimètres et demi. Cette condition sera facilement réalisée si l'on a soin de couper en sciant. Sans quoi, la trachée et la peau présentai une résistance fort inégale, l'incision de la trachée sérail plus longue que celle de la peau.

X. — La thermotrachéotomie devra être constamment pratiquée chez l'adulte de préférence à la trachéotomie parle bistouri.

XI. — L'ouverture de la trachée est annoncée par un sifflement caractéristique et une pluie fine de sang chassé avec l'air dans un effort d'expiration. Une fois le dilatateur introduit, il est souvent utile d'attendre un instant pour introduire la canule dans la plaie. Ce temps d'arrêt, pendant lequel se produisent souvent des quintes de toux, favorise l'expulsion des fausses membranes et du sang qui pourrait s'être introduit dans la trachée.

XII. — Si cette toux expultrice n'a pas lieu, si la respiration ne s'établit pas ou s'établit mal, il faut exciter la face interne de la trachée avec une barbe de plume.

XIII. — Le procédé le plus facile pour l'introduction de La canule est celui du demi-tour de maître que nous avons décrit.

XIV. — Dès que la canule est introduite, faites boire cà l'enfant quelques cuillerées d'un liquide réconfortant pour le ranimer. Le vin, même donné à l'excès, est un excellent moyen de le soutenir après l'opération.

Dans les jours qui suivent, il faut nourrir l'enfant le plus substantiellemenl possible, en flattant ses goûts. S'il est récalcitrant, ou rendu incapable de s'alimenter par les causes que nous avons énumérées, au lieu d'avoir recours aux

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lavements alimentaires, qui n'ont donné qu'un résultat douteux, il y a lieu d'utiliser largement le gavage à la sonde, auquel on a déjà dû un éclatant succès.

XV. — S'il existe, une fois la canule en place, un peu de suintement de sang, ne vous en préoccupez pas ou bien garnissez les bords de la plaie d'agaric. Si l'écoulement est plus abondant, retirez la canule et placez-en une plus grosse qui l'arrêtera, tant par la compression qu'elle exerce sur les bords de la plaie, que par l'introduction d'air, plus facile et plus abondante, qu'elle permet.

XVI. — La canule interne doit être nettoyée souvent: toutes les heures en moyenne ; plus souvent même, si l'expulsion des fausses membranes ou des mucosités est très abondante.

XVII. — Elle doit être fixée au moyen du verrou que porte la plaque de la canule externe. Si l'enfant n'est pas soigné par un médecin, c'est la seule garantie que vous aurez de son introduction complète.

XVIII. — Quand la canule interne est propre, la respiration est presque silencieuse. Si le timbre de la respiration s'élève jusqu'à devenir progressivement tubaire, alors que vous vous êtes assuré de la netteté de la canule interne, c'est un signe que la trachée ou une grosse bronche est encombrée par des fausses membranes ou des mucosités. Sollicitez alors des efforts de toux, d'abord par l'instillation de quelques gouttes de liquide dans la trachée (eau de chaux, solution de chlorate de potasse au 1/25, eau acidulée ou même pure), et si vous n'obtenez pas d'abord des résultats, par la titillation directe de la trachée.

XIX. — La canule externe doit être enlevée, temporairement, au bout des vingt-quatre premières heures, pour permettre de juger de l'état de la plaie. Faites la toilette de la plaie, et réintroduisez la canule en plaçant, si vous le pou-