VINGT-DEUXIEME LEÇON

TUMEURS DU COU. — ADÉNOPATHIES. — ADÉNITES.

Tumeurs du cou en général : — Goitre. — Hématome du sterno-mastoïdien.

Aiénopathies cervicales : — Lymphadénome et lymphadénosarcome. Anatomie pathologique. Diagnostic. Pronostic et traitement.

Adénites cervicales, — aiguës : adénophlegmons. Description et traitement ; chroniques : — abcès froids ganglionnaires du cou. Formes diverses et traitement.

Messieurs,

Je vais étudier aujourd'hui avec vous une question du plus haut intérêt, celle des tumeurs du cou, en général. Gomme ces tumeurs sont la plupart du temps des adénopathies lymphatiques, dues à la richesse et au nombre des réseaux ganglionnaires de la région, lesquelles adénopathies peuvent être idiopathiques, comme le lymphadénome pur et simple, ou secondaires à une diathèse scrofuleuse ou cancéreuse, il semblerait naturel de nous borner aux affections des ganglions lymphatiques, et parmi ces dernières à celles qui ont une origine scrofuleuse, vu leur fréquence; mais il m'a paru plus conforme au caractère exclusivement clinique de ces leçons, d'étudier toutes les tumeurs de la région, en la parcourant d'avant en arrière, pour épuiser, au moins dans ses grands traits, la question des tumeurs du cou.

En première ligne se trouve le goitre ou l'hypertrophie du corps thyroïde.

D'une fréquence très relative, puisque nous n'en observons guère (et à notre consultation externe de cet hôpital seulement) que cinq à six par année, cette affection se reri-

contre, non pas dans la première enfance, mais dans la première jeunesse, au début de l'adolescence et principalement chez les filles de 12 à 15 ans. La forme du goitre est presque toujours la même. C'est, le plus souvent, celle d'un demiglobe, déprimé à sa partie moyenne et couvrant la partie antérieure du larynx et de la trachée. Pour peu qu'on conserve le moindre doute au sujet de la nature et surtout au siège de la tumeur, on n'a qu'à prier la malade d'avaler sa salive, et tout aussitôt on voit la tumeur remonter au moment de la déglutition avec le larynx, puis redescendre avec lui.

Je ne m'étendrai pas, messieurs, sur les causes du goitre. Dans les questions que j'ai adressées, soit aux malades, soit à leurs parents, relativement à leur lieu d'habitation, à la qualitédes eaux qu'ils consomment, j'ai cherché souventdes preuves à l'appui de l'étiologie assez accréditée du goitre, par privation d'iode. Je dois dire que rien, dans leurs réponses, n'est venu confirmer cette assertion; tous, par contre, affirment que la tumeur, d'abord insignifiante, a pris un développement considérable au moment où la menstruation s'est établie, et qu'à chaque époque menstruelle, on observe une sorte de poussée, de tension dans la tumeur. Nous nous bornerons à constater ce rapport, et, sans nous arrêter davantage sur l'étiologie, très obscure, du goitre, nous passerons immédiatement à la question du traitement.

Que faire, en pareil cas? Administrer l'iode intùs et extra. C'est ainsi que je donne, chaque jour, une cuillerée de la solution composée de :

lodure de potassium. ... 10 grammes.

Eau distillée 200 —

et que tous les jours également je fais badigeonner la tumeur avec la teinture d'iode, sans m'arrêter à la desquamation parfois douloureuse qui suit cette application. Tout au

TUMEURS DU COU. GOÎTRE. i-~»:ï

plus, quand la tumeur a subi un commencement de régression, substitué-je, quand la peau est extrêmement fine et délicate, à la teinture d'iode, le savon d'iode, moins irritanl et aussi actif que la teinture d'iode.

Le succès a presque toujours couronné mes efforts dans le cas qui nous occupe; je ne me rappelle pas cependanl avoir vu de goitre absolument guéri. Le plus souvent, après plusieurs mois de traitement, les malades ou mieux les parents des malades, satisfaits d'un demi-succès, ne reviennent plus nous voir, et nous laissent sans moyens de compléternotre observation. De ce que j'ai vu, je puis cependant lire»' cette conclusion que le goitre, presque incurable par les moyens doux chez l'adulte, est absolument guérissable chez l'enfant et chez l'adolescent.

Si nous poursuivons notre étude des tumeurs du cou en procédant d'avant en arrière, nous trouvons assez souvent, et cette fois chez les nouveau-nés, une tumeur bien circonscrite, de la grosseur d'une noisette, au niveau de la partie moyenne du sterno-mastoïdien, le plus souvent du côté droit. Cette tumeur dont mie excellente description a été donnée par Blachez (1), rendant compte d'un mémoire de Planteau, ne se trouve, à quelques exceptions près, que chez les enfants qui sont venus au monde par le siège et serait le résultat d'une rupture ou d'une demi-rupture des fibres de la portion sternale ou cléidienne du sterno-cléidomastoïdien (2). Dans six cas qui ont été observés dans mon service, en 1882, et dont M. Launois, mon interne, a rendu compte, cette étiologie, établie par Planteau, a toujours été

(1) I ii Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 19 mai 1S7S (Une variété de tumeurs dp lu région cervicale chez les enfaids nouveau-nés, analyse d'un mémoire de M. Planteau).

(2) V. Hématome du sterno-mastoïdien chez les enfa?iis nouveau-nés, par P.-E. Launois. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1883, p. 110.

vérifiée. On a pu constater, dans ces six cas, qu'il y avait eu présentation du siège, que la tête était restée engagée pendant un temps assez long et que des manœuvres de force avaient été nécessaires. On s'est demandé pourquoi l'hématome atteignait toujours le sterno-mastoïdien droit. MM. Planteau et Blachez ont parfaitement résolu cette difficulté et leur explication, très ingénieuse, mérite d'être reproduite.

<( Quand le corps et quand la tête restent dans l'excavation, la face en arrière, le côté droit de l'enfant répond à la main droite de l'accoucheur placé en face de la femme; celui-ci soutenant le tronc avec sa main gauche et l'avantbras sur lequel est couché le corps de l'enfant, maintient le dos avec la main droite et exerce quelques tractions. Pour peu que la tête ne se dégage pas, l'indicateur de la main droite, introduit à la partie postérieure de la vulve, pénètre dans la bouche de l'enfant et accroche la mâchoire inférieure, pour faire basculer le menton. Quand la manœuvre est faite par un accoucheur habile, les tiraillements exercés sur les deux muscles sterno-mastoïdiens sont sensiblement égaux; mais, si l'accoucheur est peu expérimenté, si, pressé de terminer l'accouchement, il cherche plutôt à entraîner la tête par des tractions énergiques qu'à la mettre dans la position la plus favorable au dégagement, il arrivera nécessairement que les tractions exercées sur le corps prédomineront à droite et que le sterno-mastoïdien de ce côté sera particulièrement tiraillé et meurtri. »

Quelle que soit, d'ailleurs, la cause de l'hématome du sterno-mastoïdien, vous pouvez rassurer les parents des enfants nouveau-nés qui vous seront présentés avec cette affection. Contentez-vous d'appliquer quelques couches d'ouate pour préserver du froid et des traumatismes, el les tumeurs disparaîtront spontanément. Quand elles étaient

HÉMATOME DU STERNO-MASTOIDIEN. LYMPHADÉNOME. 455

considérées, bien à tort, comme syphilitiques, on faisait subir inutilement à l'enfant un traitement spécifique. Actuellement des applications d'une pommade iodurée semblant indiquées comme fondant. Faites-les, si vous avez affaire à des parents auxquels il faut absolument donner une, prescription, mais la tumeur disparaîtra de toutes les façons. Il ne faut pas oublier pourtant que quelquefois cette résolution est lente. M. Damaschino a observé une tumeur de ce genre qui n'avait pas encore disparu à l'âge de 10 ans, chez une petite fille. Il faut dire qu'à ce moment la tumeur présentait à peine le volume d'une lentille et qu'elle n'avait jamais été l'occasion du moindre trouble fonctionnel. II sufiit donc de reconnaître l'hématome du sterno-mastoïdien. A cela se borne l'œuvre de l'homme de l'art, et le traitement consiste clans le diagnostic.

Figure 63. — Ganglions lymphatiques (d'après Sappey).

Arrivons maintenant à la partie la plus intéressante de notre sujet, c'est-à-dire aux tumeurs résultant d'une adénopathie cervicale. Ces tumeurs comprennent le lymphadénome pur et simple, résultant de l'hyperplasie idiopathique des ganglions lymphatiques cervicaux (voir les fig. 03 et 64), le lymphadénosarcome, les adénopathies inflammatoires ou subinflammatoires des mêmes ganglions, plus ou

moins liées aux diathèses, et, surtout , à la scrofulose. L'étude de ces dernières nous conduira, par une transition toute naturelle, à celle des abcès de la région.

Au cas où il vous plairait de vous représenter ces diverses affections sous leur aspect le plus simple et dépouillées de tout appareil scientifique, rien ne s'oppose à ce que vous envisagiez comme il suit l'objet de notre étude : 1° Des tumeurs dures, indolentes, dont l'hypertrophie est le principal caractère, n'ayant aucune tendance à la suppuration, essentiellement bénignes, quoique pouvant amener une cachexie particulière, une sorte de leucémie ou de leucocythémie, de laquelle nous ne parlerons pas pour ne pas empiéter sur le domaine de la médecine. Ces tumeurs peuvent exister en dehors de la scrofulose vraie, mais il est bien rare qu'elles ne soient pas la preuve d'un tempérament lymphatique. 2° Des tumeurs, également non inflammatoires, se rattachant à la diathèse cancéreuse, que le ganglion lui-même soit le siège de l'affection ou qu'il ait été secondairement infecté. 3° Des adénites suppurées, soit aiguës, soit chroniques, les chroniques étant le plus souvent scrofuleuses. 4° Enfin, des abcès ou phlegmons du cou ayant le plus souvent un siège ganglionnaire dans le tissu cellulaire de toute la région et même hors de la région.

11 semble d'abord qu'il n'y aurait pas trop d'inconvénient à confondre, dans une même description, l'hypertrophie ganglionnaire non suppurée et celle qui aboutit à la suppuration. C'est ce qu'a fait Giraldès, et je le lui reproche d'autant moins que le lymphatisme et la scrofulose sont liés par une parenté très étroite, et que l'hypertrophie ganglionnaire peut se transformer en adénite. Il y a pourtant un double intérêt à considérer in abstracto l'hypertrophie ganglionnaire pure et simple : le premier est celui de son diagnostic avec le cancer, le second est l'importance de la

LYMPHADKNOME ET LYMPHOSARCOME.

question du traitement même, en dehors de toute suspicion à l'égard du cancer. Il y a, en effet, par rapport aux ganglions hypertrophiés, une distinction énorme à faire, d'où dépend toute la conduite du chirurgien : ou bien c'est une

Figure 61. —

Une portion de coupe d'un ganglion lymphatique (d'après Richet).

affection légère qui cédera à un traitement hygiénique; ou bien c'est une affection redoutable par le volume de la tumeur, par son développement rapide, par les troubles fonctionnels et même l'état de maladie qu'elle détermine, et alors une intervention immédiate est réclamée du chirurgien. Or, notez-le bien, ces indications sont propres aux

ganglions cervicaux hypertrophiés, sans que la suppuration possible soit mise en cause. Bien plus, comme vous le verrez, ce traitement n'a rien de commun avec celui du ganglion suppuré. Il y a donc lieu d'examiner à part le diagnostic, le pronostic, le traitement de l'hypertrophie ganglionnaire ou lymphadénome cervical.

Le diagnostic du lymphadénome bénin et du lymphadénome malin n'est pas aussi facile que les données de l'anatomie pathologique le pourraient faire penser, car, de ce côté au moins, il ne reste pas de doutes.

Les histologistes ont démontré que, dans l'intérieur du ganglion, il existe, outre les vaisseaux lymphatiques et les vacuoles, des corpuscules arrondis renfermés dans des cellules, ou mieux des sinus produits par la dilatation des lymphatiques, et Verneuil, résumant les travaux histologiques des Allemands, admet dans l'affection connue sous le nom de lymphome trois sous-variétés : 1° Le lymphome simple, dans lequel tous les éléments du ganglion sont hypertrophiés et qui se présente sous la forme d'une masse charnue isolée dans l'atmosphère cellulaire qui l'environne. D'un rouge quelque peu jaunâtre avec de rares vaisseaux sanguins, et peu ou pour ainsi dire point de lymphatiques, élastiques et d'apparence fibro-plastique, ces tumeurs ont une cassure comme grenue et sont essentiellement bénignes. 2° Le lymphome capsulaire, caractérisé par l'hypertrophie seule de la capsule fibreuse qui entoure le ganglion et enfin le lymphome kystique, qui ne serait autre chose que le kyste intra-ganglionnaire, fondé sur une observation assez douteuse de A. Richard, et sur une observation plus concluante de Muron. Cette distinction serait du reste confirmée par la division que MM. Ranvier et Malassez proposèrent au cours d'une discussion, qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1872, sur la proposition que fit, après une lecture, M. le

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professeur Trélat, d'établir une distinction clinique tranchée entre l'hypertrophie ganglionnaire simple, bénigne, et le lympho-sarcome malin. MM. Ranvier et Malassez proposèrent de distinguer dans cette classe des adénopathies : le lymphadénome pur ayant une structure identique au ganglion lymphatique et le lymphadénome malin, s'écartant de la structure normale du ganglion par l'existence de grosses cellules ou d'un gros réticulum.

Enfin, dans un travail plus récent, M. Berger (en 1875) a constitué deux groupes, qui comprennent : le premier, l'hyperplasie soit scrofuleuse, soit simple ; le second, l'hétéroplasie ouïe lympho-sarcome.

Laissant de côté toute discussion sur l'étiologie scrofuleuse ou non scrofuleuse du lymphadénome pur et simple, nous allons passer immédiatement en revue les moyens pour le traitement de cette affection que nous avons à notre disposition.

Le premier point consiste à être bien fixé sur le pronostic de la tumeur, laquelle varie à l'extrême dans ses caractères et, par conséquent, fait aussi varier les indications du traitement. Quelquefois, il n'y a pour bien dire pas de tumeur, mais un chapelet véritable de ganglions durs et de taille médiocre de chaque côté du cou. Le plus souvent, il s'agit d'une masse dure dans laquelle un toucher attentif perçoit un certain nombre de petites tumeurs dures, mobiles et plus ou moins isolables les unes des autres, suivant que l'empâtement de leur siège est plus ou moins marqué. La tumeur, constituée par cette masse, peut ne mesurer que quelques centimètres ; elle peut être de la grosseur d'un œuf de dinde et atteindre même des dimensions exorbitantes, comme Valentine Mott en a publié deux exemples (1).

(1) V. Remarks on the importance of unxsthesia from chloroform in surgical

Giraldès a observé une de ces tumeurs, s'ètendant à la partie latérale gauche du cou, de l'apophyse mastoïde au cartilage thyroïde, et mesurant 10 centimètres de largeur. Quelquefois elles enveloppent la portion sous-maxillaire du cou à la manière d'un collier, étreignant même le larynx et la trachée. On comprend quels accidents sérieux cette compression, à la suite de laquelle la trachéotomie a quelquefois été pratiquée, peut amener et quels troubles généraux, sans parler même de la cachexie pseudo-leucémique peuvent résulter de ces tumeurs, d'autant plus que la croissance des adénomes n'a aucune tendance à s'arrêter.

Le meilleur traitement du lymphadénome (en admettant toutefois qu'un bon régime alimentaire n'ait pas suffi pour le guérir, toutes les conditions d'une bonne hygiène étant d'ailleurs remplies), consiste dans le séjour prolongé au bord de la mer et dans l'usage des bains de mer chauds.

Je me suis assez souvent élevé contre le traitement maritime, manié sans prudence, et d'une manière aveugle clans les maladies de l'enfance, pour ne pas être suspect d'engoûment, en constatant ici sa valeur indiscutable, dans le traitement des affections qui nous occupent. J'ai vu. dans un nombre considérable de cas, les adénomes les plus rebelles, mais de moyenne ampleur, fondre, pour ainsi dire, comme par enchantement, par l'usage des bains de mer chauds (mitigés d'abord, purs ensuite) ces bains, par parenthèse, constituent le vrai traitement maritime, le bain de mer froid étant purement et simplement un agent hydrothérapique et non un agent médicamenteux. Combien je le préfère, à la condition que ce moyen soit employé pendant plusieurs mois, ou même pendant plusieurs années, à la médication interne par l'arsenic et le phosphore !

opérations. In Transactions of the Academy of Medicine (New-York), vol. I, part. 1, 1831, p. 85, avec plai,che.

TRAITEMENT DU LYMPHADÉNOME. i(il

Arrivons au traitement local. Les applications locales dites résolutives telles que la teinture d'iode, le chlorydrate d'ammoniaque, l'emplâtre de Yigo, etc., aidées ou non de IVniploi de l'iodure de potassium intùs et extra et des frictions mercurielles, m'ont paru d'un effet absolument nul dans l'espèce. Ce serait même, ici, le lieu de faire justice de l'emploi aveugle que l'on fait presque toujours, à tout hasard, de l'iodure de potassium, sans lequel la guérison se produit très bien dans les cas légers, tandis que son emploi fait perdre au malade un temps précieux dans les cas graves, en retardant, au détriment de la guérison radicale, l'emploi utile des moyens chirurgicaux, auxquels il faudra toujours arriver tôt ou tard.

Sans exagérer la valeur thérapeutique de l'application de l'électricité à la cure du lymphadénome, soit que l'on ait recours aux courants continus, soit que, à l'exemple de Morin-Meyer, on emploie l'électro-puncture qui produirait, au dire de l'auteur, en un temps très court, le morcellement pour ainsi dire magique de la tumeur, on ne peut refuser à ce moyen une certaine valeur; je l'ai employé moi-même avec succès dans deux cas, à l'hôpital Saint-Antoine, et l'on peut conseiller l'application de ce système, à titre d'essai, avantd'envenirà l'intervention chirurgicale proprementdite.

Le massage, cadencé ou non, de Réaumur, de Larreyetde Baudens, ne pourra être considéré que comme un traitement, pour ainsi dire, préparatoire à cette intervention; il est destiné à mobiliser la tumeur avant son extirpation, mais ne pourra jamais être classé dans les traitements curatifs; il en est de même de la compression, procédé d'ailleurs absolument inapplicable, en raison même de la région.

Quant aux moyens, purement chirurgicaux, le broiement et l'écrasement de Vidal et de Velpeau, combinés ou non, avec la déchirure sons-cutanée du ganglion que Richet pratique

à l'aide d'une aiguille à cataracte, me semblent des procédés infidèles et parfois dangereux, en raison de l'excitation, de l'irritation parfois funestes qu'ils déterminent, et du coup de fouet qu'ils donnent à un état stationnaire depuis longtemps ; la suppuration ou l'accroissement rapide de la tumeur pourraient être un effet de ce stimulus.

Les injections irritantes, préconisées par Luton, par Panas, par Anger, soit que l'on ait recours à la teinture d'iode, au nitrate ou au chlorure de zinc, ont pu, dans quelques circonstances, donner des résultats; mais le nombre des observations relatives à ce mode de traitement n'est pas assez compact, pour qu'on puisse ériger en système cette thérapeutique; on comprend cependant que ce moyen ait pu donner parfois de bons résultats. Je suis d'autant plus porté à attendre quelque chose de ce mode d'exérèse que je le con-, sidère comme analogue, quoique inférieur au procédé employé bien des fois sous mes yeux par Maisonneuve, et auquel l'expérience que j'en ai fait m'a conduit à donner la préférence. Ce procédé préférable, même à l'ignipuncture recommandée par Verneuil, qui amène, en quelque sorte, la mort du ganglion, en l'attaquant par son centre, est celui de la cautérisation interstitielle. Une flèche dure cylindro-conique de Canquoin est préparée; sa longueur et son volume doivent être proportionnés au volume du ganglion, et, pour cette mensuration, il est indispensable de se rappeler que la flèche de Canquoin agit sur une surface périphérique double de sa propre surface ; c'est-à-dire qu'une flèche de deux millimètres, par exemple, cautérise en rayonnant, pour ainsi dire, une surface de quatre millimètres de pourtour. Le ganglion est serré entre les doigts par l'opérateur comme s'il voulait l'énucléer. Cela fait, un bistouri droit est plongé au centre même du ganglion, à travers la peau qui se trouve tendue par cette manœuvre, et

TRAITEMENT DU LYMPHADÉNOME. 463

aussitôt après, la flèche est enfoncée dans l'ouverture ainsi pratiquée, à la façon d'un fosset, qui bouche immédiatement et exactement l'orifice.

Les douleurs qui suivent cette introduction sont assez vives et durent de cinq à sept heures.

Les jours suivants, une inflammation très modérée se produit; puis un cercle d'élimination se forme autour de la flèche et, habituellement, entre le neuvième et le dixième jour, il est possible, par des pressions modérées, de faire sortir, par l'orifice agrandi démesurément, le ganglion tout entier frappé de sphacèle. J'ai assisté maintes fois à l'issue de cette masse momifiée, absolument entière, et j'ai souvent été étonné qu'une masse aussi volumineuse pût se faire jour à travers un orifice relativement aussi étroit. J'affirme, du reste, par expérience, que l'application de la cautérisation interstitielle à la cure de l'affection qui nous occupe est peut-être le plus heureux emploi qu'on ait fait de cette méthode, qui a obtenu d'autres grands et légitimes succès.

Il n'en est pas de même de l'extirpation du lymphadénome à l'aide de l'instrument tranchant instituée, pour ainsi dire, par Bégin, renouvelée depuis par Sédillot, Baudoin, Roux et Velpeau. Cette opération, faite par les mains les plus habiles, peut être considérée, le plus souvent, comme dangereuse, et, dans l'immense majorité des cas, comme insuffisante. J'ai, pour ma part, au début de ma carrière dans la chirurgie infantile, tenté plusieurs fois cette opération; et je puis dire que je ne suis nullement disposé à recommencer l'expérience.

Je ne fais, du reste, en cela, que suivre la voie tracée par Guersant, qui conseille de ne jamais intervenir à l'aide de l'instrument tranchant dans le lymphadénome. En effet, la plupart du temps, dit-il, ces tumeurs lymphatiques envahissent non seulement les glandes superficielles, mais encore

les ganglions profonds qui se prolongent en forme de chapelet le long de l'appareil respiratoire ; et l'on voit quelles recherches dangereuses il faudrait faire avant de se flatter d'avoir extirpé toute la tumeur.

J'ai reconnu la vérité de ce conseil dans une opération où, commençant l'énucléation d'un lymphadénome, je me trouvai, après son extirpation, en présence d'un véritable nid de petites tumeurs analogues, dont je dus pratiquer tour à tour l'extirpation. J'en comptai 37, et je dus m'arrêter. Le malade était sur le point de succomber ; la perte de sang était considérable, et je dus laisser au fond de la plaie bon nombre de ganglions, terminant ainsi une opération incomplète et, par conséquent, inutile.

Bien que Giraldès soit moins décidément opposé que Guersant à l'extirpation par l'instrument tranchant, je me range absolument à l'avis de ce dernier ; d'autant que cette opération est insuffisamment réglée. Elle l'est tellement peu que quelquefois l'instrument tranchant doit céder la place à l'instrument mousse, qui est d'un emploi plus avantageux.

Ainsi, quand on ne veut pas faire perdre trop de sang à son malade, il est indispensable d'abandonner le bistouri dès que le ganglion est en vue, et de procéder par énucléation, à l'aide de la spatule, de la sonde cannelée, ou, mieux encore, des doigts, ayant toujours pour principale préoccupation, celle de respecter les troncs veineux ou artériels que l'on rencontre sur son passage. Tranchons le mot : l'excision du ganglion est une opération d'aventure, dans laquelle les règles de la médecine opératoire sont, le plus souvent, inapplicables, où la connaissance anatomique de la région n'est que de peu de secours, et à la suite de laquelle, enfin, on reste généralement convaincu qu'on a fait de mauvaise et incomplète besogne.

ADÉNO-PHLEGMON. SYMPTOMES. 465

Pour nous résumer, donc, je vous conseillerai : en première ligne, le traitement maritime pendant un laps de temps considérable et avec des bains de mer chauds ; en seconde ligne, dans le cas où l'espoir d'une résolution spontanée serait absolument perdu et où l'intervention chirurgicale vous serait imposée, la cautérisation interstitielle à l'aide des flèches de Canquoin.

Nous voici arrivés à une partie des plus intéressantes du sujet : je veux parler des adénopathies qui suppurent et déterminent les adéno-phlegmons du cou.

Abordant l'étude de ces adénopathies, nous distinguerons les adénites aiguës et les adénites chroniques.

Laissant de côté, à dessein, les furoncles, qui n'ont que peu de gravité ; les anthrax, que l'on ne rencontre que très rarement chez les enfants, et qu'on ne trouve guère qu'à la nuque chez les demi-adultes, nous allons franchement passer à l'étude de cette affection redoutable, que Ton appelle l'adéno-phlegmon.

Consécutif à toute espèce d'irritation, que cette dernière ait été déterminée par une plaie, par une périostite du maxillaire, par une carie dentaire, par une angine tonsillaire, par le travail de la dentition, ou par certaines causes générales, en tête desquelles la scrofule doit être placée, l'adéno-phlegmon se révèle, au début, par les symptômes du phlegmon en général, a savoir : de la fièvre, parfois même du délire, et, localement, par de la rougeur, de la chaleur et du gonflement.

J'insiste ici, dès le début, sur une disposition anatomique importante, relativement à la situation du phlegmon par rapport à l'aponévrose cervicale. Situé au devant de cette aponévrose, c'est-à-dire superficiellement, l'adéno-phlegmon n'a que peu de tendance à gagner les parties profondes : il peut rester circonscrit ou s'étendre eu surface.

CNIRURGIK DES ENFANTS. 30

L'observation remarquable de Lamothe nous montre jusqu'à quel point cette extension peut se faire, puisque, dans le cas qu'il cite, la tumeur s'étendait d'une oreille à Vautre et pendait sur la gorge comme un gros goitre.

L'adéno-phlegmon est-il profond, il se comporte d'une manière spéciale, en raison même des feuillets aponévrotiques du cou.

Les plus fréquents de ces phlegmons sont, sans contredit, les phlegmons sus-hyoïdiens.

Les phénomènes initiaux, en dehors de la rougeur et delà tension, ont trait à la difficulté considérable apportée à la mastication et à la déglutition ; les phénomènes généraux ne viendront que plus tard, surtout si une prompte et active intervention n'a pas enrayé les accidents. Arrêtés dans leur marche du côté de la bouche par la barrière que leur opposent les muscles mylo-hyoïdiens, ils se manifestent pourtant parfois du côté de la cavité buccale, et apparaissent dans la gouttière linguo-maxillaire, sous la forme d'une tumeur violacée, demi-fluctuante, extrêmement douloureuse à la pression ; rarement, ils changent de direction et gagnent du terrain du côté du larynx, de la trachée et de l'œsophage.

Sont-ils sous-hyoïdiens, les adéno-phlegmons offrent des symptômes différents, suivant qu'ils occupent les régions thyro-hyoïdienne ou laryngo-trachéale. Dans le premier cas, ils donnent lieu aux symptômes de l'angine laryngée œdémateuse. L'aphonie, la dyspnée, la suffocation même, en sont la conséquence ; et d'après Duplay et Follin, en raison même de leur disposition à se porter du côté du pharynx et sur les parties latérales de l'épiglotte, le doigt, porté profondément dans l'arrière-gorge, pourrait reconnaître leur existence.

. Dans le second cas, le phlegmon laryngo-trachéal siège