ADÉNO-PHLEGMON. SON SIÈGE

soit dans le corps thyroïde lui-même, soit dans le tissu cellulaire péri-làryngo-trachéal. Le propre de cette forme d'adéno-phlegmon est une tendance toute particulière à fuser du côté de la cavité thoracique, en suivant la gaine celluleusc qui entoure le conduit aérien. J'ai assisté, pour ma pari, «à une migration de ce genre, et si une incision profonde n'eût pas été pratiquée à temps, la mort eût été la conséquence, à très bref délai, d'une extension que l'on ne pouvait que soupçonner.

Un groupe d'adéno-phlegmons des plus intéressants, en raison de sa fréquence, embrasse les phlegmons delà gaine du sterno-mastoïdien et ce que l'on a appelé le phlegmon large du cou.

Le phlegmon dans la gaine du sterno-mastoïdien a nécessairement pour origine l'inflammation d'un ou de plusieurs des vaisseaux lymphatiques qui occupent cette région. Le phénomène initial (en dehors de la rougeur et de la tension dont la forme cadre absolument avec la forme des muscles eux-mêmes) est une contracture essentiellement douloureuse de ces muscles, qui détermine un véritable torticolis inflammatoire. Les troubles de la mastication et de la déglutition se compliquent de troubles du côté de la pupille, dus à la compression du grand sympathique et d'une intensité extrême dans la période fébrile (insomnie, agita tion, élévation de la température), dès que la suppuration a commencé à s'établir. Bien que, le plus souvent, la suppuration reste limitée à la région sterno-mastoïdienne, il n'est pas absolument rare de voir ces adéno-phlegmons abeédés fuser soit du côté des médiastins, soit dans la région susclaviculaire.

Le phlegmon large du cou peut être considéré comme le <\cxvc le plus élevé du phlegmon dans celte région. Son étendue et ses conséquences permettent de Le regarder

comme un phlegmon diffus. Reconnaissant en effet la même origine que le phlegmon de la gaine des mastoïdiens, à savoir : l'inflammation initiale des ganglions de la région sterno-mastoïdienne ; il a une tendance singulière à fuser dans les régions voisines, ne respectant que fort peu les feuillets aponévrotiques du cou, disséquant les muscles et envahissant, avec une assez grande rapidité, toutes les régions antérieure et antéro-latérales du cou, depuis le menton jusqu'à la clavicule. Ce phlegmon large, dont j'ai observé quelques cas chez les plus jeunes enfants, est des plus graves et résiste souvent aux traitements les plus énergiques.

Ajoutons à cette nomenclature des adéno-phlegmons, les phlegmons sus-claviculaires que nous n'observons que très rarement et ceux de la nuque, qui s'écartent assez notablement du groupe que nous étudions, en ce sens qu'ils ne reposent généralement pas sur une masse ganglionnaire, mais qu'en raison de la densité extrême de la peau d'une part, et des tissus musculo-fibreux au centre desquels ils se trouvent, ils ont une tendance singulière à fuser vers les parties déclives et nécessitent, plus que tous les autres, une intervention immédiate.

Une variété très intéressante des adéno-phlegmons du cou est constituée parles abcès rétro-pharyngiens: mais l'histoire de ces abcès est trop importante pour que nous en fassions accessoirement l'exposition ; nous en ferons l'objet d'une prochaine leçon.

J'ai hâte, messieurs, d'arriver au traitement. Ici en effet, en raison de la gravité des symptômes, il faut le plus souvent agir vite et énergiquement.

Faisons, s'il vous plaît, table rase dans Tadéno-phlegmon aigu des sangsues et des cataplasmes, et ne nous endormons pas dans une sécurité trompeuse. Il en est de même des vésicatoires, pansés ou non avec l'onguent mercuriel

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(Velpéau); autant j'ai confiance dans ce moyen de traitement quand il s'agit d'une périostite sous-maxillaire suppurée, autant je le proscris dans l'adéno-phlegmon. Il faut (retenez bien ceci) donner au pus une issue large et complète, le plus rapidement possible. N'hésitez donc pas, dans l'adéno-phlegmon de la région sterno-mastoïdienne, de la région sus-hyoïdienne et surtout dans le phlegmon large, à sabrer, pour ainsi dire, en faisant de longues et profondes ouvertures. Ne vous laissez pas intimider par l'idée que, la fluctuation étant douteuse, vous pouvez ne pas rencontrer de pus. Souvenez-vous que, surtout dansée cas, à condition de connaître la région et de ne pas porter un bistouri téméraire sur les gros vaisseaux, il vaut mieux s'exposer à n'obtenir que du sang (ce qui, dans tous les cas, procurera au malade les avantages d'un débridement salutaire) que de voir, du jour au lendemain, une nappe purulente, d'abord circonscrite, s'étendre brusquement et envahir des régions inaccessibles à l'intervention chirurgicale.

Passons maintenant à l'étude des ganglions suppures, à marche chronique. Liés à la scrofule dont ils sont une manifestation, ils se présentent presque toujours, au début, sous la forme d'une adénite qui reste longtemps stationnaire et qui peut se terminer, ou bien par résolution (ce qui est rare), ou bien par induration (ce qui est un peu plus fréquent), quoique ce résultat ne soit le plus souvent pas définitif, ou bien enfin, par suppuration (ce qui est le plus ordinairement observé).

Abandonnée à elle-même, cette forme d'adénilese ramollit 1res lentement, ne cause que fort peu de douleur à l'enfant, finit au moment de la suppuration par ulcérer la partie profonde de la peau ri présente alors à considérer un point rouge qui s'étend petit à petit et se convertit en une tache d'un rouge livide, qui bientôt se sphacèle et donne issue à

un pus grisâtre, mal lié et grumeleux. Ajoutons que cette suppuration est interminable, qu'une fistule se forme et résiste, le plus souvent, aux moyens curatifs timides, pour ne céder qu'à une intervention énergique.

Citons enfin, pour être complet, les abcès caséeux, renfermant du pus mélangé de parties crayeuses, et les véritables abcès par congestion dont j'ai été à même d'observer un certain nombre de types, à la suite du mal de Pott cervical. Un des plus beaux exemples de ce genre d'abcès du cou a été observé à Sainte-Eugénie dans le service du docteur Bergeron. Il s'agissait d'un enfant chez lequel un abcès, provenant de la carie des dernières vertèbres cervicales, avait fusé vers le médiastin postérieur et déterminé une compression de la trachée, dont le résultat était un tirage abdominal et sus-sternal, avec le cortège ordinaire des symptômes du croup. Ce ne fut que la conservation de la voix qui fit reconnaître la nature de l'asphyxie, résultant de la compression de la trachée.

Contre les abcès chroniques, vous avez à votre disposition : 1° Les ponctions capillaires de Voillemier qui, après Velpeau, préconisa ce mode de traitement.

Dès que la tumeur présente un point fluctuant, ce chirurgien conseillait d'y plonger un trocart un peu plus gros que le trocart explorateur ordinaire. Le premier jour, il obtenait ainsi une cuillerée à café de pus phlegmoneux ; le second, quelques gouttes d'un liquide louche et séreux. Les jours suivants, l'induration seule persistait, et elle ne cédait qu'à l'application prolongée des cataplasmes.

2° La ponction avec aspiration à l'aide de l'appareil Dieulafoy.

Je ne pense pas que, dans l'espèce, ce procédé puisse être souvent suivi de succès, en raison de la nature même du pus

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caséeux qui obture le trocart ou l'aiguille et l'empêche de fonctionner.

Il en est de même des ponctions successives de J. Crocq (de Bruxelles), qui constituent un moyen de traitement très long et très douloureux, à cause des séances nombreuses (jusqu'à 50) qu'il nécessite.

Je préfère de beaucoup à ces différents moyens de traitement, la ponction franche faite à l'aide du bistouri, à la condition que la plaie présente juste les dimensions de la lame. Le pus caséux ou liquide s'écoule complètement sur la lame même. Après l'évacuation complète, un cataplasme est appliqué. Le lendemain, neuf fois sur dix, la plaie offre un commencement de réunion par première intention. Les lèvres sont écartées à l'aide d'un stylet, d'une sonde cannelée, au besoin, d'un passe-lacet, et l'évacuation est de nouveau pratiquée. Il est rare que, le troisième jour, la plaie ne reste pas béante et ait besoin d'une nouvelle dilatation. Dans tous les cas, une légère compression complète la guérison. Je ne suis pas partisan de la mèche, qui si minime qu'elle puisse être, détermine une inflammation qui peut donner naissance à un érysipèle.

Un mot en terminant sur le séton. C'est un moyen séduisant par ce fait même qu'il est censé ne laisser que deux cicatrices infiniment petites. Excellent dans les cas d'abcès à pus très liquide, il ne vaut absolument rien quand le pus estgrumeleux. Rien ne sort en effet par les deux petites ouvertures que crée le fil. Une inflammation produite par le corps étranger se manifeste, et pour peu qu'on laisse dans ce cas le fil un peu trop longtemps, il n'est pas rare d'assister à une solution de continuité complète entre les deux orifices.

En somme et pour nous résumer, faites une incision large et profonde pour les abcès phlegmoneux superficiels ou profonds.

Pratiquez la ponction à l'aide du bistouri pour les abcès à marche lente.

Dans les deux cas, faites usage de la méthode antiseptique, dont l'emploi a une valeur inappréciable quand il s'agit de mettre en communication avec l'air extérieur de vastes cavités, créées par le décollement des tissus. Le manque de précautions en ce sens pourrait amener des récidives parfois rapides et d'une issue immédiatement funeste ou des suppurations interminables, sans tendance à la guérison, dont la conséquence pourrait être l'infection putride avec tous ses dangers.