ANATOMIE DE LA RÉGION

sa partie médiane à l'apophyse basilairc ; au rocher, latéralement; en avant, au bord interne de l'apophyse ptérygoïde, a la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne, à l'os hyoïde, au niveau de ses grandes et de ses petites cornes , au bord postérieur du cartilage thyroïde et à la partie moyenne de la face postérieure du cartilage cricoïde. D'une résistance presque invincible, elle oppose une barrière infranchissable aux collections purulentes.

Quant aux gros vaisseaux à respecter, ce sont les carotides primitives et les jugulaires internes. Sur plus de dix sujets, Gillette a trouvé le premier de ces vaisseaux à peine distant de 2 à 3 millimètres de la paroi latérale du pharynx à la partie supérieure. La distance à la partie inférieure serait au contraire de 10 à 13 millimètres, d'où l'indication d'opérer le plus bas possible.

Enfin, sur cinq enfants âgés de 15 à 18 mois, Gillette a trouvé derrière le pharynx deux ganglions à la hauteur de l'axis; chacun d'eux était situé en dehors de la ligne médiane et plus près de l'union de la partie latérale avec la partie postérieure. Reposant sur la face antérieure du grand droit antérieur de la tête, ils adhèrent beaucoup mieux k ce dernier qu'au pharynx, et s'accolent pour ainsi dire à la carotide interne.

Je vous ai exposé tout à l'heure d'une manière assez complète les éléments de la littérature médicale sur le point qui nous occupe, mais, en somme, en laissant de côté les origines surannées de la question, quatre noms se détachent surtout pour nous dans l'histoire des abcès rétropharyngiens, ce sont ceux de Mondière, de Verneuil. de Gillette et de Roustan.

Après le mémoire de Mondière, qui date de 1842, Verneuil prit, en 1804, une initiative dont l'importance égale celle d'une découverte, en expliquant que la fonte puru-

478 ABCÈS RÉTRO-PHARYAGIESS.

lente des ganglions situés derrière le pharynx devait être dans plus d'un cas le point de départ de ces abcès. Gillette, dans sa remarquable thèse, en 1867, s'appuie sur des recherches anatomiques indiscutables, sur des observations bien recueillies et sur l'expérience des chirurgiens contemporains. Enfin Roustan, dans sa thèse inaugurale, a élucidé la question compliquée jusque-là par une confusion fâcheuse faite entre l'abcès rétro-pharyngien et des collections purulentes de nature diverse.

Il ne s'agit pas en effet, ici, de ces collections, tuberculeuses ou autres, de ces abcès par congestion plus ou moins migrateurs, provenant d'une affection cervicale ou dentaire, à marche lente, chronique, et d'un pronostic relativement bénin. Non, la maladie que nous étudions ici est l'abcès idiopathique, phlegmoneux, rétro-pharyngien, qui cause de la suffocation ; qui est souvent pris pour le croup ; qu'il faut ouvrir de bonne heure, je dirais presque hâtivement. Cet abcès a ses caractères bien tranchés, son étiologie assez nette et son traitement chirurgical absolument réglé.

L'anatomie pathologique de ces collections purulentes est la condamnation des timides et des hésitants, dont le nombre est malheureusement grand, parce que beaucoup de praticiens ne se rendent compte ni de la nature de cette affection ni de ses dangers.

Le plus grand de ces dangers vient du tissu cellulaire, lâche et dépressible, qui entoure le pharynx: le pus, en fusant dans les mailles de ce tissu, se répand à des niveaux différents (Gillette a décrit des abcès supérieurs, moyens, inférieurs) et envahit quelquefois un espace considérable. C'est ainsi que l'abcès, qui quelquefois s'étend de la base du crâne à quelques centimètres au-dessous, descend d'autres fois au-dessous du larynx ; les plus vastes fusent dans le médiastin après avoir décollé l'œsophage.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS. ÉTIOLOGIE. 479

Ces foyers, d'une contenance variant depuis une cuillerée à café jusqu'à 250 à 300 grammes, fournissent un pus tantôt crémeux, tantôt verdâtre et fétide; les dimensions de la poche limitées par la quantité de pus s'arrêtent aux constricteurs pharyngés, quand le pus est en petite quantité, ou bien s'étendent dans tous les sens, disséquant et baignant les muscles, les vaisseaux et les nerfs.

Si nous jetons un coup d'œil sur les causes des abcès rétro-pharyngiens, nous ne tardons pas à nous convaincre qu'il n'y a pas de diathèse, ni de tempérament à invoquer; en un mot, qu'il ne saurait être question d'une affection strumeuse. Bien qu'on ait, comme toujours, accusé le lymphatisme et la scrofulose, les enfants les plus vigoureux peuvent être atteints de cette affection, mais l'âge est un point à considérer.

Ainsi le maximum de fréquence se trouve placé entre 6 mois et 1 an, et semble coïncider avec le premier travail de dentition. Les mois les plus froids sont de beaucoup les plus chargés dans la statistique, et l'influence du sexe est indiscutable puisque sur 29 observations Roustan compte 23 garçons contre 6 filles.

La scarlatine, la rougeole, l'angine surtout, paraissent des causes occasionnelles, et l'on a invoqué également la rétrocession d'un eczéma du cuir chevelu. Mais quand il n'y a pas de cause apparente, pourquoi ne pas admettre avec Verneuil l'adénite idiopathique des ganglions lymphatiques signalés plus haut ; pourquoi ces ganglions ne s'enflammeraient-ils pas, et ne suppureraient-ils pas à la suite d'une gingivite, (rime pharyngite ou d'une glossite ? Quant aux corps étrangers, à l'ingestion des boissons trop froides ou trop chaudes, qu'on a voulu faire figurer aussi dans l'éliologie des abcès rétro-pharyngiens, je ne les cite

480 ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS.

que pour mémoire, et je me hâte de passer à la description, beaucoup plus importante, des symptômes.

Il est malheureusement vrai que souvent les signes des abcès rétro-pharyngiens ont été méconnus, et qu'alors l'autopsie seule a révélé l'origine des désordres qui avaient entraîné la mort du malade. Gela tient à ce qu'il faut en quelque sorte soupçonner cette affection pour la trouver, et qu'on ne la soupçonne pas quand on ne l'a pas déjà vue; quand on n'a pas eu, sous une direction expérimentée, l'occasion d'en observer un certain nombre de cas. Ma compétence tient à une circonstance heureuse, c'est que dans un laps de temps relativement court, puisqu'il ne remonte guère qu'à trois années, mon ami et collègue le Dr Labric m'a fait voir cinq abcès rétro-pharyngiens, et j'en ai pour mon compte observé deux. Une fois l'attention éveillée sur l'abcès rétro-pharyngien et le diagnostic établi, il est assez facile de constater dans la marche de cette affection deux périodes. Dans la première le pus n'est pas encore formé; dans la seconde le pus est collecté.

La première période n'a rien qui la distingue de l'angine simple avec ses symptômes, à savoir : la rougeur, le picotement, la déglutition difficile et douloureuse, soit que ces différents symptômes se montrent lentement et pour ainsi dire un à un, soit que, comme dans plusieurs observations citées par Gillette, il y ait une véritable conflagration subite de l'arrière-gorge. La voix est le plus souvent nasonnée dès les premiers jours, et l'on signale également une douleur ayant le caractère névralgique, se propageant à la superficie des régions frontale, temporale,, mastoïdienne et occipitale.

Cette douleur, que Nélaton ne croyait pas spéciale aux abcès rétro-pharyngiens mais commune au contraire à tous