ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS. SYMPTÔMES

les phlegmons développés à la base du crâne, nous semble devoir cire due à une périnévrite, développée au point où par les premiers trous de conjugaison sortent les nerfs qui vont se distribuer à la face interne du crâne.

Chose importante à noter et beaucoup plus significative que le gonflement assez banal de la muqueuse pharyngée, c'est la possibilitéd'une tuméfaction débutant par l'extérieur sur les parties latérales du cou au-dessus de l'os hyoïde.

La pression est douloureuse, surtout si on l'exerce de façon à porter le larynx en arrière. La dyspnée est exaspérée par cette manœuvre qui rétrécit encore le champ de la glotte. C'est à ce moment qu'il est urgent, et absolument indiqué, d'explorer le fond de la gorge à l'aide du doigt. On remarque en effet bientôt que la dysphagie augmente. L'enfant commence à prendre le sein ou le biberon, puis tout à coup se plaint, porte la main à son cou comme pour se dégager d'un obstacle. Bientôt il ne peut plus avaler, rend le lait par la bouche et par le nez ; la déglutition est devenue impossible ; l'inanition peut survenir.

La voix prend un caractère particulier, sur lequel M. Labric a souvent insisté en la comparant au cri du canard ; la maladie est arrivée à son apogée ; le pus est collecté et se masse entre le rachis et le pharynx.

Dans les cas types, et ce ne sont peut-être pas les plus fréquents, l'abaisse-langue permet d'apercevoir au fond de la gorge, non pas tout à fait sur la ligne médiane, mais un peu sur le côté, à droite ou à gauche, une tumeur d'un rouge vif recouverte de mucosités d'un blanc jaunâtre, quelquefois assez épaisses et assez tenaces pour qu'on ait pu les prendre pour des fausses membranes. Quand on introduit le doigt, il faut ne faire cette manœuvre qu'avec précaution, c'est-à-dire qu'il faut, sous peine d'être mordu cruellement, garantir son index à l'aide d'un doigtier métallique;

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ou bien encore placer entre les molaires de l'enfant un petit bâillon de bois blanc qui, sans lui faire de mal, le mette dans l'imposibilité de serrer les dents.

Le doigt perçoit alors, surtout s'il est exercé, mais immédiatement, si le cas est simple, la sensation d'un corps mou, élastique, cédant à la pression et revenant dès que celleci cesse.

Cette fluctuation à un doigt, qui rappelle jusqu'à un certain point l'impression tactile que fait éprouver au doigt de l'observateur le signe du ballottement dans la grossesse, demande une certaine habitude ; elle déroute souvent le chirurgien rompu à la recherche de la fluctuation à. deux mains. LeDrLabric, qui m'a, pour ainsi dire, tout appris relativement à la clinique des abcès rétro-pharyngiens, m'en a fait toucher un certain nombre et insiste à ce propos sur les détails suivants. Il faut, dit-il, dès que le doigt est arrivé sur la tumeur, la déprimer doucement avec la pulpe de l'indicateur, et puis, arrivé à un plan plus résistant, retirer assez brusquement le doigt de près de deux centimètres; aussitôt le pus qui vient d'être refoulé remplit à nouveau la poche et vient frapper à son tour le doigt qui s'est retiré.

Cette manœuvre, qui exige, je le répète, une certaine habitude, un certain tact, est rendue beaucoup plus difficile par le développement incomplet de l'abcès, et ensuite par sa situation franchement latérale, s'éloignant de plus en plus de la ligne médiane.

C'est cependant une exploration avec laquelle il importe de se familiariser, car de la constatation de la fluctuation dépendra l'intervention prompte du chirurgien, et de cette intervention immédiate dépendra aussi la guérison du malade.

Un fait que je me plais à rapporter ici m'a paru des plus concluants.

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Le jeune enfant d'un de nos collègues des hôpitaux présentait depuis peu de jours des signes que l'on attribuait soil à une angine, soit à un abcès péritonsillaire, soit à un

œdème de la glotte, si rare cependant dans l'enfance.

Aux symptômes qui se résumaient ainsi : dysphagie intermittente, voix nasonnée, lièvre, agitation extrême, vint liii'iiiôt s'adjoindre un gonflement, un empâtement sur la partie latérale gauche du cou, au niveau des cornes de l'os hyoïde. Mandé près de l'enfant, je ne pus trouver de fluctuation ni au fond de la gorge ni sur les côtés du cou, et je conseillai l'expeotation, d'autant plus qu'une accalmie notable coïncida avec ma visite.

Tel ne fut pas l'avis d'un de nos collègues, qui dès le lendemain proposa l'ouverture de la tumeur du cou , dans laquelle il affirmait reconnaître les signes ^d'une fluctuation profonde, mais évidente. Un coup de bistouri fut donné, ei n'amena pas une goutte de pus.

Les accidents de suffocation reprirent de plus belle. M. Labric, mandé en toute hâte, reconnut séance tenante l'urgence de l'intervention par le pharynx et incisa profondément à la partie interne du pilier gauche, mais en dirigeant sans hésiter son bistouri du côté du rachis.

Un flot de pus vint bientôt démontrer l'efficacité de ce traitement. L'enfant guérit très rapidement.

Après l'observation que je viens de vous relater, nous pouvons passer sans transition k la question du traitement; il me semble même que cette question est résolue d'avance, si l'on tient compte de ce qui s'est passé chez le petit malade dont je viens de vous entretenir. Ainsi il est évident <iue le traitement consiste dans l'ouverture de l'abcès, le plus tôt possible, et cette ouverture doit se faire résolument, chirurgicalement, sans passer par les petits subterfuges de moyens, comme le vomitif,la pression avecl'abaisse-langu?,

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qui quelquefois ont réussi à faire évacuer le contenu d'un abcès bien circonscrit et dans lequel le pus était bien collecté, mais qui sont impuissants à enrayer dans ses migrations une suppuration diffuse.

Ne vous servez jamais pour cette opération du trocart ou du pliaryngotome. Ces instruments ont l'inconvénient de pratiquer des ouvertures beaucoup trop étroites, de donner par conséquent au pus un écoulement fort insuffisant, et de plus la vigueur avec laquelle il est nécessaire de pousser l'instrument pour le faire pénétrer expose le chirurgien à dépasser le but et à venir léser les plans situés en arrière du foyer. L'instrument dont vous devez vous servir est un bistouri ordinaire dont vous aurez couvert la lame de sparadrap jusqu'à une longueur d'un centimètre et demi environ. Cette précaution prise, vous ferez votre incision le plus bas possible, à cause du voisinage des vaisseaux importants que nous avons mentionnés et en vous rapprochant de la ligne médiane.

Ne commettez pas surtout l'erreur dont je me suis rendu coupable dans le traitement, en commun avec M. Labric, d'une petite malade pour laquelle le diagnostic d'abcès rétropharyngien avait été porté dès le début, mais dont l'affection avait évolué avec une grande lenteur, comme pour me permettre d'en étudier les phases.

Quand celle-ci fut arrivée à sa période ultime, nous résolûmes de faire l'opération et voici ce qui se passa : Dès que la bouche de l'enfant fut ouverte, j'aperçus, sur la partie latérale droite de la région prétonsillaire,une saillie énorme, qui me fit penser que la collection se trouvait beaucoup plus superficielle que nous ne l'avions cru et que j'allais en avoir vite raison. Malgré les avis réitérés de M. Labric, j'enfonçai mon bistouri dans cette saillie qui semblait, pour ainsi dire, appeler l'incision, et je n'obtins que du sang.