POLYPES MUQUEUX. TRAITEMENT

narine du côté opposé et en faisant souffler le malade par celle qui vous a servi d'entrée que la voie est libre. Si un bruit de drapeau se fait encore entendre, réintroduisez de nouveau votre pince : il est rare que vous ne rameniez pas quelques fragments qui vous avaient d'abord échappé.

Mais, me direz-vous, voilà une opération bien hasardée; car vous avez procédé à l'aveuglette. C'est encore, messieurs, le meilleur moyen, et depuis Fabrice d' Acquapendente , on n'a rien inventé de mieux, pour la bonne raison que la place manque pour procéder différemment. Ainsi on a essayé de s'aider du spéculum pour être plus sûr de placer ses pinces exactement sur le pédicule. Le spéculum ne peut rien éclairer alors que la place manque.

Quant à la section faite à l'aide du serre-nœud (voir notre figure 66), je la crois très praticable, bien que je ne l'aie jamais tentée ; elle me semble de beaucoup préférable, surtout si l'on se sert du polypotome de Wilde, à la galvanocautérisation et surtout à l'excision faite au hasard et à la rugination.

Cette dernière opération serait cependant très facilitée par l'usage des cuillers tranchantes de Volkmann, dont je vous ai montré le fréquent et utile emploi dans les évidements des os, et je serais très disposé à les employer, surtout dans le but de parfaire l'opération commencée par l'arrachement.

C'est là une tentative qui me sera tout à fait indiquée, le jour où, après un arrachement complet en apparence, j'entendrai encore ce bruit de drapeau caractéristique d'un reliquat polypiforme d'une certaine importance.

Le pansement après l'opération est pour ainsi dire nul : il consiste dans des injections faites à grande eau, de façon que le liquide poussé avec énergie ressorte exactement par la narine opposée au côté par lequel a pénétré l'injection.

L'eau employée pourra être additionnée avec avantage d'acide phénique ou d'acide borique. Mais il faut bien s'entendre, il s'agit là d'un pansement et non d'une cautérisation. Je vous ai dit qu'au cas où je supposerais la permanence d'un pédicule, soupçonné de pouvoir proliférer à nouveau, je ne craindrais pas d'employer le grattage; je préférerais de beaucoup ce procédé franchement chirurgical au palliatif qui consiste à attaquer le pédicule, ou soi disant tel, avec des pinceaux chargés d'une solution de nitrate d'argent, de chlorure de zinc ou de potasse caustique. Or, comme pansement simple, l'eau phéniquée suffit. Un conseil pourtant. N'abandonnez jamais votre malade avant l'arrêt complet du sang. J'ai vu plusieurs fois des hémorrhagies assez graves pour inquiéter le malade et son entourage. II est bon que vous puissiez y obvier.

Après les polypes muqueux ou myxomes du nez, bénins dans leur marche et d'un pronostic favorable, nous arrivons aux polypes graves, qui nous intéressent d'autant plus qu'ils sont l'apanage à peu près exclusif, sinon de l'enfance, au moins de l'adolescence; je veux parler despotes naso-pharyngie?is.

Très voisins des sarcomes, dont ils s'éloignent cependant par leur aptitude singulière à la régression au moment où l'adolescence fait place à l'âge mûr, ils sont jaunâtres, résistants, mamelonnés et riches en vaisseaux veineux et artériels. Leur pédicule, composé de faisceaux fibreux, s'implante directement sur le squelette en se confondant avec le périoste.

Le point d'implantation des polypes naso-pharyngiens a donné lieu à de nombreuses et fréquentes contestations. Les observations que j'ai eu personnellement l'occasion de recueillir me disposent à pencher pour l'opinion de Nélaton, qui donnait pour origine à ces productions une portion très

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limitée de la base du crâne, à savoir la partie supérieure de la l'ace inférieure de l'apophyse basilaire et la partie correspondante du corps du sphénoïde. D'après d'Ornellas et Robin Massé, élèves de Nélaton, le lieu d'origine des polypes naso-pharyngiens comprendrait beaucoup plus rarement les ailes des apophyses ptérygoïdes. On a, en général, beaucoup étendu celte surface d'implantation, et l'on y a compris la face antérieure des vertèbres cervicales. Une des causes d'erreur a été l'existence fréquente d'un certain nombre de prolongements de la tumeur qu'on a pris pour des points d'attache, mais Nélaton a très bien montré que le doigt, en pénétrant sous le voile du palais et en contournant un polype naso-pharyngien, sait parfaitement discerner sa véritable base, sur laquelle il arrive directement, au niveau de l'apophyse basilaire, des replis muqueux et mous de ses prolongements.

Le volume des tumeurs que nous étudions est variable ; il peut atteindre les proportions du poing pour sa masse centrale. Quant aux prolongements, ils se modifient suivant les cavités qu'ils envahissent et les canaux plus ou moins irréguliers par lesquels il leur faut passer.

C'est ainsi que les prolongements nasaux, souvent doubles, perforent la cloison; que le prolongement, le plus souvent unique, de la fosse zygomatique se fait par la fente ptérygo-maxillaire. Pour peu que le maxillaire oppose par sa branche montante un obstacle au prolongement zygomatique, celui-ci envahit la fosse temporale. La fente sphénomaxillaire et l'enfoncement des cellules ethmoïdales sont les deux portes d'entrée des prolongements orbitaire et intracrânien. Notre figure 67 donne une idée des déformations eonsidérables qui peuvent résulter de l'envahissement des prolongements, en général, dans les cavités et les fissures du squelette de la face et du crâne.

Passons maintenant à l'étiologie. Si nous laissons de côté les causes plus ou moins banales ou problématiques, de l'avis même de ceux qui les invoquent: je veux parler, d'une part, du lymphatisme et de la scrofule, d'autre part, de l'irritation physiologique du périoste dans l'évolution du squelette, nous irons droit aux causes palpables et indiscutées (si toutefois on peut les appeler causes, car ce sont

en réalité seulement les conditions de la production des polypes qui nous occupent), je veux parler de l'âge et du sexe.

Le polype naso-pharyngien est tellement rare dans le sexe féminin que Nélaton a pu nier son existence, et bien que quelques observations paraissent devoir lui donner tort, il pourrait bien se faire, comme dans deux cas où je croyais le trouver en défaut, qu'on ait eu affaire à des polypes fibromuqueux.

L'âge est aussi à considérer au point de vue de l'étiologie, la majorité des polypes naso-pharyngiens s'observe del5à 22 ans; jamais on ne les a trouvés sur des sujets âgés de plus de 30 ans.

Le début des symptômes du polype naso-pharyngien est le plus souvent insidieux et son existence est méconnue. Je sais bien que cette obscurité n'embarrasse pas certains au-

Figure 67. — Polype ?iaso -pharyngien avec prolongement dans l'orbite et le sinus maxillaire gauches.