POLYPES NASO-PHARYNGIENS. SYMPTÔMES

leurs, qui composent de toutes pièces une symplomalogic avec des phénomènes aussi significatifs que la céphalée persistante, le coryza chronique, etc. Il faut, en réalité, que le polype ait procidé dans les fosses nasales pour que le spéculum nasi décèle son existence*, ou qu'il ait fait saillie dans le pharynx, où le doigt peut facilement constater la tuméfaction anormale qu'il y produit.

Dans un grand nombre d'observations, les malades ne se sont présentés au chirurgien que lorsque les prolongements plus ou moins nombreux que nous avons signalés ont, par suite de leurs migrations envahissantes, comprimé le canal nasal, détruit le sinus maxillaire, pénétré dans l'orbite et produit, suivant ces différents désordres, l'épiphora, la tumeur lacrymale, l'exophthalmie, la perte de la vision.

Je ne parle que pour mémoire du coma et des accidents nerveux plus ou moins graves qu'amène la pénétration intra-crànienne des prolongements, et je signale en passant l'érosion de la face antérieure des vertèbres cervicales.

Devons-nous compter sur la terminaison heureuse et spontanée d'une affection aussi envahissante? Cette guérison spontanée ne peut s'obtenir que de deux façons : ouj ce qui est excessivement rare, le polype s'enflamme, s'ulcère, se sphacèle et tombe, ou, ce qui est moins exceptionnel, sinon fréquent, sous l'influence de l'âge, une régression se manifeste; il est vrai que le plus souvent le polype, dans ce cas, n'a pas été abandonné à lui-même: on a, pour ainsi dire, gêné son évolution par des manœuvres chirurgicales plus ou moins tenaces; de sorte qu'il est difficile d'établir la part qui revient à l'intervention chirurgicale et celle qui incombe à la régression spontanée.

Le plus souvent, il faut bien le dire, la mort est le résultat des polypes naso-pharyngiens, soit par hémorrhagie, soit par asphyxie, soit par dysphagie, soit par intoxication due

à l'absorption de liquides putrides. Elle survient au bout de six mois, au bout d'un ou deux ans, à moins qu'une complication cérébrale ne vienne brusquer un dénouement que dans tous les cas on n'a jamais vu dépasser trois ans.

Le diagnostic présente parfois des difficultés assez sérieuses.

Je ne reviens pas sur l'erreur que peut causer un coryza chronique. J'en ai assez dit sur ce sujet.

Le polype muqueux se reconnaîtra à sa situation franchement nasale, à son tremblotement, à sa coloration claire. Il n'en sera pas de même du polype fibro-muqueux. Le diagnostic en sera souvent rendu d'autant plus difficile que l'extrémité inférieure ou pendante de ces sortes de polypes affecte souvent une densité qui donne le change, et que j'ai moi-même incisé le voile du palais pour arracher un polype fibro-muqueux dont l'implantation se faisait à l'orifice postérieur des fosses nasales, alors que je croyais avoir affaire à un polype naso-pharyngien avec implantation basilaire.

Il en est de même du diagnostic avec les tumeurs malignes, sarcome, lymphadénome, enchondrome, etc.

Outre leur apparition dans les deux sexes, et cela indifféremment, on sera bien heureux de recourir comme signe diagnostique à l'engorgement ganglionnaire souvent précoce qui ne manquera pas dans la tumeur maligne, et qui ne se trouvera pas dans l'affection qui nous occupe.

J'ai trop insisté à propos des abcès rétro-pharyngiens, sur leur fluctuation perçue toujours à la même place, c'est-à-dire en déprimant un des piliers du voile du palais, pour qu'il me soit nécessaire de revenir sur le diagnostic de cette affection avec les polypes naso-pharyngiens.

Bien que l'on soit en droit de compter sur la régression qui a été signalée à la fin de l'adolescence, on doit porter le pronostic aussi grave que possible, surtout si le dia-

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gnostic vous a permis de constater, outre l'existence de la masse centrale, l'envahissement des cavités circonvoisines par les prolongements que nous avons signalés, et surtout les accidents cérébraux dus à une pénétration intra-crânienne.

J'arrive au traitement des polypes naso-pharyngiens.

La première condition est, croyez-moi, de vous mettre à l'aise et d'arriver facilement sur la masse que vous avez à détruire.

N'hésitez donc pas à fendre le voile du palais comme vous me l'avez vu faire, et dans l'accomplissement de ce temps préliminaire, n'allez pas, par crainte d'une hémorrhagie absolument problématique, vous créer des difficultés opératoires en employant le thermo-cautère. Divisez donc le voile du palais avec le bistouri.

Permettez-moi cependant de m'arrèter un peu ici. L'incision du voile du palais nécessite certaines précautions et n'est pas exempte de certaines difficultés.

La précaution la plus élémentaire consiste à sectionner sur la ligne médiane, et la principale difficulté provient de l'épaisseur plus grande qu'on ne se l'imagine de ce voile, que l'on croit pouvoir perforer comme une simple toile, et de son état flottant qui l'empêche d'opposer à la section une résistance suffisante pour qu'elle se fasse nettement.

Il est en conséquence nécessaire de tirer en avant le voile du palais à l'aide d'une forte pince, fixant la luette, d'enfoncer son bistouri d'un centimètre et demi au moins, à la naissance du voile et de scier jusqu'à la pince. Cela fait, il est facile de retirer cette dernière et de compléter la section à l'aide du bistouri boutonné.

Je crains, messieurs, que la section préparatoire du voile du palais ne vous inspire une certaine défiance ; peut-être que vous voyez en perspective, après la guérison du polype,

"l'obligation de faire une autre opération pour rendre au voile du palais son intégrité, si nécessaire à plusieurs actes physiologiques : je veux parler de la staphylorraphie. Ne craignez rien à ce sujet. Le voile du palais se réparera tout seul et peut-être plus vite que vous ne le voudrez. L'expérience que j'ai de la rapidité singulière avec laquelle guérissent les plaies de la Louche chez les enfants, comme je vous l'ai dit déjà à propos de la grenouiliette. m'autorise à vous donner cette assurance.

Quoi qu'il en soit, nous revenons à notre opération. Voilà le voile du palais divisé, et le polype, à présent accessible. est sous vos yeux. A quelle méthode allez-vous donner la préférence ? L'arracherez-vous à l'aide de fortes pinces et ferez-vous succéder à cette opération la rugination de l'apophyse basilaire ?

Cette méthode, radicale sans doute, a donné lieu souvent à des hémorrhagies redoutables. Je ne vous conseille donc pas de la tenter. La ligature, soit lente, soit extemporanée, avec l'écraseur ou le serre-nœud, semblerait parer à cet inconvénient, mais elle est d'une exécution difficile. Il est même rarement possible, malgré les instruments spéciaux dont nous disposons, défaire remonter l'anse jusqu'au pédicule. Admettons que vous y réussissiez. Vous avez encore à compter avec des phénomènes inflammatoires graves qui pourront se traduire par un phlegmon ou une méningite, ou bien encore avec des phénomènes d'intoxication qui résulteront de la suppuration sanieuse absorbée. De plus, il y a un accident opératoire à redouter dans la ligature, c'est la chute du polype sur l'orifice glottique. Cet accident, qui s'est malheureusement produit plus d'une fois clans l'ablation des tonsilles par le même procédé, peut arriver aussi dans l'extirpation du polype naso-pharyngien et amener la mort par occlusion de la glotte. Je préfère de beaucoup à