TRAITEMENT DE I/ANÉVRYSME CIRS01DE

dureté, de poli et d'acuité qui sont indispensables pour le succès de leur introduction. Quand le cycle de mes flèches a été complet, on a pu remarquer que le sang filtrait malgré l'obturation des orifices créés, avec une abondance quelque peu inquiétante. Je n'ai pas hésité à doubler l'épaisseur de deux flèches déjà introduites par une autre flèche superposée, ainsi qu'on a pu le voir, et j'ai pu panser ma malade sans la moindre inquiétude.

Pour plus de précaution, cependant, j'ai entouré les bases de mes flèches, qui constituaient autour de la tumeur une véritable collerette, d'un certain nombre de bourdonnets de charpie imbibés de baume du Commandeur.

Je m'attendais, je l'avoue, considérant le volume de la tumeur et le nombre des flèches employées, à une réaction considérable et surtout à des douleurs très vives et prolongées.

Maisonneuve, qui usait, ainsi qu'on le sait, aussi largement que possible de ce moyen de cautérisation, avait, avec une exactitude que je n'ai guère jamais vue démentie par les faits, fixé à sept heures la durée des douleurs produites par les flèches de Canquoin, et je n'étais pas sans inquiétude sur l'effet que cette somme de douleurs très vives pourrait produire sur notre petite malade, d'ailleurs assez délicate. Fort heureusement, il n'en fut rien. Les douleurs furent très modérées, moins vives peut-être que celles qui avaient été provoquées par les injections de liqueur de Piazza et, chose assez curieuse, se produisirent surtout vers le troisième ou le quatrième jour, au lieu de suivre immédiatement la cautérisation.

Un fait assez intéressant, d'autre part, s'est produit chez notre petite malade : je veux parler de la longueur du temps qui s'est écoulé entre la cautérisation et la chute de l'eschare. Maisonneuve, qu'il faut toujours citer à propos de la

'cautérisation interstitielle, observations. 543

cautérisation en flèches, affirmait, et j'ai pu souvent observer la vérité de cette affirmation, que toute tumeur cautérisée à l'aide de flèches de Canquoin devait presque mathématiquement tomber entre le dizième et le onzième jour de la cautérisation. Ainsi qu'on a pu le voir ici, la règle s'est trouvée en défaut, et je crois que cela tient à la nature essentiellemenl résistante des tissus que nos flèches ont eu à entamer. 11 est certain, en effet, que chacun de ces corps étrangers a dû raser de très près le crâne et que la résistance des tissus épicrâniens fibreux, aponévrotiques ou musculaires, a dû être beaucoup plus grande que celle que présentent les tumeurs auxquelles s'attaque, en général, la cautérisation en flèches, telles que les adénomes, les cancers, etc.

Quel que soit, d'ailleurs, le temps que la masse escharifiée puisse mettre à se détacher, je crois qu'il faut être absolu dans le système d'abstention à suivre, au point de vue des tractions ou des tiraillements à exercer pour hâter la chute de l'eschare. Tout au plus peut-on se permettre de hâter ce résultat à l'aide d'émollients; encore faut-il en être très sobre au début, car lorsque le sillon éliminateur commence à se produire, on pourrait, je crois, s'exposer ainsi à des hémorrhagies secondaires, et vous avez vu que l'apparition de quelques gouttes de sang, dans ces conditions, a suffi pour nous faire suspendre l'application des cataplasmes.

Le temps nécessaire cà la chute de l'eschare ne fait d'ailleurs rien à l'affaire et n'est pas complètement perdu, loin de là, au point de vue de la guérison complète et définitive; car, ainsi que nous avons pu l'observer chaque matin, en étudiant les progrès que faisait l'élimination de notre tumeur, à mesure que le sillon d'élimination se creusait de plus en plus, la cicatrisation marchait progressivement de

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la circonférence au centre et, au moment de la chute définitive de l'eschare, la plaie à cicatriser ne représentait en surface qu'une partie très minime de la perte de substance produite par la cautérisation initiale.

Si nous rapprochons maintenant les trois faits que je viens de rapporter, on peut, je crois, en tirer les conclusions suivantes, au point de vue de la thérapeutique de cette affection rare et grave, qu'on appelle l'anévrysme cirsoïde.

Nous possédons, je crois, un moyen sûr de détruire radicalement et sans retour ces tumeurs à l'aide de la cautérisation en flèches, maniée comme je l'ai dit plus haut, et je vous en ai déjà souvent parlé comme de l'une des plus belles méthodes que nous devions à Maisonneuve. Cette méthode, si efficace, sera applicable dans tous les cas, et c'est là précisément ce qu'on ne peut pas dire de tous les autres traitements qu'on lui oppose.

Ainsi, la ligature des artères afférentes est un procédé dangereux et toujours infidèle, en raison des riches anastomoses qui forment la trame constituante de ces tumeurs.

La compression directe, pure et simple, est absolument inefficace, pour peu que la tumeur ait un certain volume, et -du moment qu'elle est insuffisante, elle devient absolument inutile. Supposons qu'elle soit faite énergiquement, elle ne tarde pas à déterminer, en raison même du plan résistant sur lequel reposent les anévrysmes cirsoïdes, des eschares sur plusieurs points et des hémorrhagies graves.

L'examen de la compression digitale ne se soutient pas en raison du nombre considérable des points qu'il serait nécessaire de comprimer, et de la difficulté que créent à cette compression, au point de vue de l'efficacité, les rigoles osseuses que se creusent les vaisseaux afférents.

L'extirpation au bistouri, avec ligature consécutive des

i kUTÉRISATIOH INTERSTITIELLE. OBSERVATIONS. 545

différents troncs, me semble un acte de témérité duquel je ne consentirais pas même à être spectateur. La ligature en masse de la tumeur est impraticable en raison de la largeur de sa base et de la chute trop rapide, et par conséquent périlleuse, de l'eschare.

Restent les cautères actuels et les moyens coagulants. Or, on a vu, par la première de mes observations, le danger qui peutrésulter d'une seule cautérisation en pointes; quant à la cautérisation à l'aide du galvano-cautère, ellen'estpas, pour ainsi dire, à sa place dans le traitement de l'anévrysme cirsoïde. Je m'explique. Nul plus que moi n'estime la valeur du galvano-cautère au point de vue de l'exérèse, et j'ai, avec une confiance parfaite, justifiée par de constants succès, extirpé nombre d'angiomes à l'aide de ce procédé ; j'en suis encore à noter un simple suintement sanguin à la suite de ces opérations. Mais il y a une condition à remplir et une condition sine qua non ; il faut pédiculiser la tumeur, car en parlant de galvanocaustie, il est évident que nous parlons seulement de l'anse galvano-caustique ; le couteau du même ordre devant être rigoureusement exclu, en raison de l'hémorrhagie immédiate qui serait la conséquence de son application. Or, d'après les règles qui ont été tracées par M. le professeur Trélat, il est de toute nécessité, pour mener l'opération à bonne fin, que l'anse galvanique agisse lentement, progressivement, à la façon d'un serre-nœud incandescent, d'où la nécessité de la pédiculisation préalable. Mais, comment pédiculiser une tumeur qui a 12 à 15 centimètres de diamètre, qui est évasée et repose sur un plan osseux? Cela est absolument impraticable. Admettez qu'avec les plus grandes précautions vous parveniez, ce qui sera déjà difficile, à introduire, en rasant le crâne, sous la tumeur, les longues broches qui vous sont indispensables pour placer les liens constricteurs ; au premier essai de resserrement des fils, vous aurez des déchirures qui livre

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ront passage au sang ; et, en admettant que ce premier accident ne se présente pas à ce moment, il se produira inévitablement dès que l'anse galvanique, si prudemment maniée qu'elle soit, aura entamé la tumeur, à cause de la largeur du périmètre sur lequel vous êtes obligés de porter votre attaque.

Je ne vois pas non plus que l'emploi de YéJectrolyse soit applicable. L'introduction des aiguilles, si ténues qu'elles soient, provoquerait, très certainement, des hémorrhagies dans des tumeurs à vascularisation aussi puissante; et, dans le cas où cet accident immédiat ne se produirait pas, on aurait certainement à compter avec des hémorrhagies secondaires, quand les petites eschares qui se produisent fatalement, à un des pôles, commenceraient à se détacher.

Nous en arriverions donc aussi, par exclusion, à l'emploi du puissant moyen que je vous ai montré en action dès le début de cette leçon, auquel j'ai dû des résultats complets, et qui me paraît absolument exempt de dangers, soit qu'on traite d'emblée, comme je l'ai fait dans mes deux premières observations, la tumeur cirsoïde, par l'introduction des flèches à la périphérie et à la base de l'anévrysme, soit qu' on entrave d'abord la circulation au sein de la tumeur par des injections coagulantes, pour terminer après par la cautérisation en flèches.

Ce moyen peut se rapprocher d'ailleurs du procédé mixte que j'emploie journellement pour le traitement des angiomes ordinaires, et qui consiste à commencer par des injections coagulantes de liqueur de Piazza, pour terminer par la cautérisation superficielle à l'aide de la pâte caustique de Vienne. En effet, ce dernier moyen de traitement, le meilleur sans contredit, dans l'espèce, eût été inapplicable d'emblée à cause de l'hémorrhagie immédiate qui survient, lorsque l'on commence à attaquer avec ce caustique des tissus à vascularisation trop développée.