INDICATIONS OPÉRATOIRES COURANTES

cique et la cavité pleurale; à créer une fistule pleurale artificielle, permettant le lavage, soit permanent, soit fréquemment répété de la plèvre, qui doit rester ouverte jusqu'à la disparition des dernières traces de la putridité. Cette opération est indiquée couramment : dans les épanchements de sang, intra-pleuraux, consécutifs aux traumatismes (hémothorax), dans les épanchements purulents, consécutifs aux fractures de côtes ou à la pleurésie purulente, dans l'hydropneumothorax et le pyopneumothorax. L'opéralion porte le nom d'opération de l'empyème ; elle a été déjà très bien décrite dans les écrits hippocratiques.

Les indications de l'empyème à la suite des traumatismes sont absolument chirurgicales et n'ont jamais été contrecarrées par la médecine, et la principale objection qu'on lui faitquand il s'agitd'opérer un pleuré tique, à savoir l'introduction subite de l'air dans la plèvre, n'a pas de valeur aux yeux même des médecins qu'elle épouvante, quand il s'agit de cas franchement chirurgicaux. L'entrée de l'air n'est, à ce qu'il paraît, pas à craindre en chirurgie. En médecine c'est autre chose ; devant une pleurésie purulente beaucoup de médecins, il est vrai, appellent le chirurgien, sans redouter les conséquences de l'entrée de l'air qui sont censées attachées à l'opération chirurgicale, et c'est à cet appel que je dois d'avoir pratiqué l'empyème un certain nombre de fois sur des enfants de cet hôpital, mais d'autres médecins font euxmêmes la thoracentèse, soit avec le trocart de Reybard, soit par la ponction capillaire aspiratrice, en évitant soigneusement l'enlréc de l'air. Nous aurons à comparer les mérites respectifs de ces deux conduites. Je vous ferai seulement remarquer tout d'abord que l'inconvénient majeur de la thoracentèse appliquée au traitement de la pleurésie purulente, surtout chez des enfants débilités par une longue suppuration, consiste dans le nombre de fois qu'on est

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obligé de la répéter. M. Bouchut, qui a largement employé ce moyen et qui a obtenu de nombreux succès, a été obligé une fois de faire jusqu'à 122 ponctions sur le même sujet.

III. — Compléter une fistule pleurale par la trépanation d'une côte était une pratique qui devait s'imposer de bonne heure à l'esprit chirurgical, pour lequel l'introduction de l'air n'est pas un épouvantail, et qui s'est imposée en effet dès les premiers temps; ainsi la térébration de la côte, déjà indiquée par les écrits hippocratiques, a été reprise dès le XVI siècle. De là à la résection d'une portion de côte il n'y avait qu'un pas, et ce pas a été facilement franchi, dans les cas où il y avait ostéo-périostite, carie, nécrose de la côte, ce qui peut arriver, soit dans la pleurésie, soit par diverses causes, et ce qu'on traite d'abord par le grattage.

J'ai moi-même pratiqué la résection d'une côte là où le grattage était insuffisant.

Cette pratique, qui d'abord a semblé très hardie, tend maintenant à paraître timide et à être considérée seulement comme un acheminement vers l'opération cTEstlander, dont on parle beaucoup depuis quelque temps et qui consiste à entamer fortement la cuirasse thoracique en enlevant de larges portions de plusieurs côtes.

Il arrive, en effet, que, l'opération de l'empyème ne terminant pas toujours un épanchement purulent, cet épanchement s'éternise et la fistule devienne pour le malade une cause de cachexie. Il ne s'agit plus, dans ce cas, de restaurer la cavité pleurale en l'état sain ; on s'estime heureux de l'oblitérer, d'obtenir une adhérence, une symphyse pleurale qui termine la suppuration. Or, les côtes, par l'écartement dans lequel elles maintiennent la plèvre costale, s'opposent à cette adhérence ; c'est pour cela que l'on résèque largement plusieurs côtes^de la manière que je vous décri-