TROISIEME LEÇON

Hémorrhagies ; exceptionnelles, sauf dans le cas d'hémophilie. Moyens hémostatiques. Ligature, cautérisation dans les cas graves.

Pourriture d hôpital, à peu près nulle.

Septicémie aiguë (infection purulente, pyohémie) absente; septicémie chronique (infection putride), fréquente. Moyens de la prévenir et de la combattre.

Tétanos. Formes aiguë et chronique. Traitement.

Erisypèle, fréquence et bénignité. Purgatifs.

Diphthérie. Angine diphthéritique après l'amygdalotomie. Etat diphthéroïde des plaies. Jus de citron.

Messieurs,

Les différences notables que la chirurgie infantile présente avec la chirurgie des adultes sont très nettement accusées par rapport aux complications des plaies dont je vais vous entretenir aujourd'hui.

Certaines de ces complications, l' inflammation et l'érysipèle, par exemple, revêtent, chez les enfants, un caractère tout spécial de bénignité ; la pourriture d'hôpital et la pyohémie, si redoutables chez l'adulte, sont à peu près introuvables chez nos petits malades, mais, en revanche, nous avons à tenir compte d'un ennemi terrible, à peu près inconnu chez l'adulte, et d'une déplorable fréquence chez l'enfant, la diphthérie des plaies. Il est d'usage, quand on traite des complications des plaies dans la chirurgie des adultes, de faire tout d'abord l'histoire des hémorrhagies (veineuses, artérielles et capillaires). Nous n'aurons pas ici cette peine : on peut dire qu'en dehors d'une prédisposition toute spéciale sur laquelle nous allons appeler votre atten-

tion, J'hémorrhagie n'existe pas chez l'enfant à l'état de complication redoutable et qu'elle est même absolument exceptionnelle.

Rappelez-vous en effet avec quelle facilité, avec quelle rapidité s'arrête cette hémorrhagie si effrayante au premier abord que nous constatons à la suite de l'amygdalotomie. Sur un nombre immense d'opérations. de ce genre, je n'ai jamais observé d'enfant qui m'ait donné d'inquiétudes sérieuses. Deux fois la même opération pratiquée chez l'adulte a failli être suivie au contraire, etcela une fois, sous mes yeux, d'un résultat fatal.

Il en est de même pour la trachéotomie. Si j'excepte les cas déplorables où, par suite d'une faute opératoire grave, de gros vaisseaux artériels ou veineux ont été ouverts, je n'ai observé que trois hémorrhagies sinon inquiétantes au moins préoccupantes sur 359 opérations. Un seul cas fut suivi de mort; mais il s'agissait d'un hémophile. Il n'en est pas de même pour les adultes : c'est pourquoi j'ai dû renoncer de bonne heure à leur appliquer le procédé de trachéotomie, connu sous le nom de procédé en un seul temps. Avant que l'expérience fût venue me renseigner sur les inconvénients de cette pratique appliquée à l'adulte, j'ai failli voir succomber à l'hémorrhagie trois de mes opérés. Vous avez pu observer dans nos opérations combien peu de ligatures nous pratiquons. Les collatérales des doigts ne sont jamais liées ; nous ne nous occupons jamais des artères musculaires à la suite des amputations, et cependant si, dans la journée, l'interne de garde est dérangé par les malades de mon service, ce n'est jamais pour une hémorrhagie.

L'hémophilie, beaucoup moins rare qu'on ne le croit, est d'autant plus redoutable qu'elle vient surprendre le praticien, comptant sur cette immunité très réelle de l'enfant.

HÉMORRHAGIES. HÉMOPHILIE. 53

par rapport à l'hémorrhagie. Cette disposition affecte souvent des enfants de si bonne apparence qu'on oublie, avant de pratiquer une opération, de s'informer s'ils ont une prédisposition à l'hémorrhagie, laquelle d'ailleurs peut être restée latente chez le sujet, après s'être manifestée dans les ascendants. J'ai souvent cité, comme exemple de ces pénibles surprises, l'exemple de l'enfant d'un de mes confrères et amis emporté par une hémorrhagie secondaire, cinq heures après avoir été opéré. J'ai souvent aussi raconté à l'appui du même fait l'histoire de ces deux enfants dont l'un présenta, en huit jours, cinq hémorrhagies graves à la suite de la circoncision, dont l'autre faillit succomber, quatre heures après l'opération, à la faiblesse causée par une hémorrhagie en nappe que j'eus toutes les peines du monde à arrêter. Dans tous ces cas il s'agissait d'hémophilie.

Étant donc bien établi qu'on devra toujours, avant d'opérer, s'enquérir minutieusement des antécédents du sujet et même de ses ascendants par rapport à l'hémophilie, rien n'empêche le praticien, une fois complètement rassuré de ce côté, de considérer l'hémorrhagie comme une conséquence très peu grave d'une plaie chez un enfant, et c'est bien le cas de citer ici l'adage un peu prodigué : que l'exception confirme la règle.

Ne vous effrayez donc pas si vous êtes appelé près d'un enfant qui saigne. Exercez de suite sur la plaie, que vous aurez préalablement lavée avec soin, une compression méthodique à l'aide de boulettes de charpie imbibées d'alcool ou de solution phéniquée forte et maintenues par une bande médiocrement serrée.

Un moyen hémostatique dont l'usage était très familier à mon prédécesseur Giraldès consistait dans l'application de charpie imbibée de baume du Commandeur, lequel n'est, on le sait, autre chose qu'une solution alcoolique de benjoin. Ce

traitement a le double mérite de mettre un frein à l'hémorrhagie, en raison même de l'action hémostatique de l'alcool, et de créer, par suite de la dessiccation de l'appareil, une sorte d'occlusion sous laquelle la plaie guérit avec une étonnante rapidité. Aussi comprend-on pourquoi, dans toutes les usines, le baume du Commandeur est en permanence et manié largâ manu par des gens étrangers à l'art. C'est donc à la compression, aidée du tamponnement à l'alcool ou au baume du Commandeur, que vous devez avoir recours.

Ces moyens, il est à peine besoin de le dire, ne seraient pas suffisants contre une hémorrhagie, résultant de la division d'un vaisseau important, qui reste justiciable des moyens chirurgicaux ordinaires. C'est ainsi que, dans un cas de division de la radiale, j'ai été obligé, séance tenante, de lier les deux bouts du vaisseau, ou encore dans un cas de plaie de l'arcade palmaire, j'ai dû éteindre trois petits cautères dans la plaie avant de pouvoir me rendre maître de l'hémorrhagie. Mais cette intervention, ainsi que les accidents qui lui donnent lieu, se rapportent à la lésion traumatique des vaisseaux veineux ou artériels, de moyen ou de gros calibre, plutôt qu'aux complications des plaies qui nous occupent présentement.

Pour continuer l'histoire de ces complications, laquelle se borne souvent à constater qu'elles n'existent pas chez l'enfant, j'ai à parler de la pourriture d'hôpital, qui est l'épouvantail de la chirurgie des adultes. En me reportant aux souvenirs de mon internat et de mon séjour, assez court, du reste, en qualité de chirurgien, dans les hôpitaux d'adultes, j'ai cru souvent, à la vue du mauvais aspect de certaines plaies, avoir à redouter, chez l'enfant, l'apparition de cette effrayante affection sous sa forme ulcéreuse ou sa forme pulpeuse. En réalité, je ne l'ai jamais observée qu'une