HISTORIQUE. RALENTISSEMENT OPÉRATOIRE

la plèvre soit vidée entièrement; il faut évacuer le liquide en plusieurs fois.

4° Dans la pleurésie purulente, qui est beaucoup plus fréquente dans l'enfance que dans les autres âges, soit associée à la tuberculose, soit consécutive à certaines maladies, mais surtout à la scarlatine; soit comme conséquence de l'athrepsie, l'opération de l'empyème est préférable à celle des ponctions successives parce qu'elle est toujours applicable et suffit toujours, tandis qu'il y a beaucoup de cas où la thoraccntèse ne suffit pas (1).

C'est maintenant notre tour de nous prononcer sur la valeur comparative de ces divers moyens, ce que nous ferons, avec d'autant plus de liberté, en qualité de chirurgien, que l'ouverture de la plèvre, qu'on la fasse timidement avec un trocart plus ou moins capillaire, ou qu'on procède largement par section de la paroi thoracique, est une intervention chirurgicale dans son essence, dont l'usage ne s'est vulgarisé entre des mains, quelquefois inexpérimentées, que par la présomption, très peu justifiée comme on l'a vu, de son innocuité, grâce à l'emploi de moyens atténués.

La présomption d'innocuité pour la méthode de Reybard ou par la méthode capillaire et aspiratrice a eu du moins un avantage, celui de provoquer un assez grand nombre d'opérations pour fournir les éléments de l'information la plus complète. Tout le bien et le mal qui pouvaient résulter de l'emploi de ces deux méthodes ont eu le temps et l'occasion de se produire. Or, parmi les critiques fondées sur des faits que l'expérience acquise permet de formuler, il en est qui portent en commun sur les deux méthodes ; il en est qui

(1) V. Traite clinique des maladies (le l'enfa?ice, parle Dr Cadet de Gassicourt, t. I, p. 352 à 337. Paris, Octave Doin.

touchent plus particulièrement à l'une des deux, surtout à la méthode aspiratrice. Nous pourrions examiner ces diverses critiques et voir comment le compte balancé du bien et du mal, dans l'une et dans l'autre, se tient en équilibre devant le bilan du vieil empyème, complété au besoin par la nouvelle opération d'Estlander ou de Létievant, mais nous préférons exposer d'abord l'opération de l'empyème telle que nous la pratiquons, parce qu'étant chirurgien c'est celle qui nous est le mieux connue par expérience ; parce que c'est celle pour laquelle nous sommes appelé par nos confrères, les médecins, et presque toujours dans des cas de pleurésie purulente. Ce n'est pas à dire que nous nous en tiendrons là. Établis fermement sur le terrain purement chirurgical, nous comparerons notre méthode avec celle dont les médecins ont fait en quelque sorte leur méthode propre dans les applications diverses qu'elle reçoit ou pourrait recevoir.

Nous comparerons donc l'opération de l'empyème avec les ponctions de la poitrine sur deux terrains :

1° Sur celui de la pleurésie purulente bien constatée ; c'est celui où le médecin appelle le plus volontiers le chirurgien à son secours, quoique la thoracentèse soit aussi pratiquée par un grand nombre de médecins dans la pleurésie purulente.

2° Sur celui de la pleurésie séreuse ou séro-fibrineuse, terrain sur lequel la thoracentèse, surtout par la ponction aspiratrice, règne pour ainsi dire sans contestation.

Enfin, nous examinerons la. valeur de la contribution qu'apporte la costotomie multiple d'Estlander à l'opération de l'empyème.

Mais quelles sont les indications de l'empyème? Ne parlons pas de ces indications dans les affections traumatiques, dans l'hémothorax ; elles sont évidentes. Parlons

OPÉRATION DE l'eMPYÈME. PRATIQUE DE L'AUTEUR. 565

de celles de la pleurésie purulente qui sont plus contestées.

Il semblerait convenable d'exposer ici les signes auxquels on reconnaît une pleurésie purulente. Je vous renvoie, pour cela, aux livres de médecine, qui vous renseigneront complètement au point de vue médical; mais la question n'est pas là. La question est, pour moi, de savoir s'il y a de ces signes qui puissent frapper, du premier coup, l'œil du chirurgien. Or, ces signes existent et ne peuvent tromper ceux qui, comme les chirurgiens des enfants, n'ont que trop l'occasion de le faire, connaissent bien l'infection putride. Ce sont : les frissons vespéraux, l'anorexie, les vomissements, fhecticité. De même que, quand je suis appelé pour un croup, je vois qu'il faut opérer quand je constate un tirage marqué, quand je trouve les signes que je viens de nommer chez un enfant atteint de pleurésie, je fais sans hésiter t'empyème.

Je dois vous dire aussi que l'empyème, moyennant certaines précautions, est une opération assez simple. Ceux d'entre vous, messieurs, qui ont suivi mon service régulièrement, depuis deux ans, m'ont vu pratiquer l'opération de l'empyème dans un service de médecine, celui de mon collègue et ami le Dr Labric, par lequel j'ai été plusieurs fois appelé pour faire cette opération dont les résultats ont été assez heureux, puisque, sur trois opérés, un seul est mort et que les deux autres ont très rapidement guéri.

J'ai procédé plus simplement que la description classique de l'opération de l'empyème ne pouvait le faire prévoir. La première question qu'on pose est celle du choix de l'espace intercostal sur lequel doit porter l'incision. Notre figure 70 vous remettra en mémoire la disposition des côtes, qui ne sont pas toujours très faciles à compter exactement. On est généralement d'accord pour conseiller d'attaquer le

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tiers moyen des espaces intercostaux, parce que, dans cette région, les vaisseaux intercostaux sont abrités contre une lésion traumatique par la gouttière intercostale, et on conseille de choisir le 9e espace comme le plus déclive. Malgaigne penchait pour le 8e ou le 9e espace, et Jules Guérin réclamait les droits méconnus du 5e ou du 6e espace (1).

Figure 70. — Cage thoracique.

L'opinion qui laisserait le chirurgien libre de choisir son espace, suivant son meilleur jugement, opinion à laquelle je me rattache entièrement, tend maintenant, et fort heureusement, à prévaloir.

Pour moi, dans les trois cas cités, je n'ai pas eu à me préoccuper du soin de choisir l'espace intercostal le plus favorable

(1) V. Thèse de Peyrot. 1876. Etudes expérimentales et cliniques sur le thorax des pleurétiques et sur la pleurotomie.

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à l'opération, parce que, toujours, une ponction préalable avait clé faite, entre la cinquième et la sixième côte, à peu près à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l'espace intercostal correspondant; et même l'orifice qui résultait de cette ponction, n'étant pas entièrement obturé, laissait suinter quelques gouttes de sérosité purulente qui semblaient m'inviter à pénétrer par ce point, d'ailleurs correspondant aux données fournies par Jules Guérin. Notre figure 71 représente bien le procédé classique de la thoracentèse tel qu'il était appliqué avant l'invention de la méthode aspiratrice, au moment même où Jules Guérin inventait un trocart qui disputait à celui de Reybard la faveur du public médical.

Introduisant une sonde cannelée, préalablement trempée dans l'eau phéniquée, par cet orifice, j'ai pu pénétrer dans la plèvre avec la plus grande facilité.

Glissant alors un bistouri boutonné dans la cannelure de la sonde, j'ai pratiqué, dans l'espace intercostal, un débridement de 2 centimètres 1/2 environ de largeur. Mon doigt, introduit dans la plaie, a pu, au moyen d'une certaine divulsion exercée sur ses lèvres, l'élargir de 1 centimètre environ, et, aussitôt après, un flot de pus s'est échappé et la plèvre s'est vidée. Je suis grand partisan de cette divulsion manuelle qui m'avait déjà réussi plusieurs fois chez l'adulte; il ne faudrait pourtant pas s'attendre à trouver chez les jeunes sujets la môme facilité d'introduction, car l'espace intercostal, chez l'enfant, est en effet assez étroit pour que la phalangette seule puisse s'y engager sans frottement.

Une fois la plèvre vidée, j'ai introduit dans cette cavité deux gros tubes de caoutchouc rouge, adaptés l'un à l'autre, et j'ai pu, séance tenante, pratiquer un lavage à la solution boriquée; je préfère, dans l'espèce, cette solution à l'eau phéniquée dont je redoute l'absorption sur une aussi vaste

surface et les accidents d'intoxication qui pourraient en résulter.

La question des lavages consécutifs à l'empyème, et répétés ensuite au moins deux fois par jour, joue le rôle le plus important, par rapport au succès définitif de cette opération. Ces lavages peuvent être simplement antiseptiques ou détersifs, et l'eau de chaux, ainsi employée, a souvent parfaitement suffi. J'ai même employé avec succès, dans ce but, l'irrigation continue.

Figure 71. — Opération de la thoracentèse au moyen du trocart.

Chez un malade de 16 ans, que j'ai eu occasion d'opérer en ville, avec notre regretté confrère le Dr Contour, un réservoir, rempli de solution boriquée tiède, fut en effet placé sur une tablette, à 1 mètre environ au-dessus du lit du malade. Un tube de caoutchouc, muni d'un robinet, communiquant avec un des tubes introduits dans la plèvre, permit de régler avec la plus grande précision la quantité de liquide introduit, alors que le second tube pleural, communiquant lui-même avec un tuyau de conduite, déversait dans

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un seau, placé sous le lit du malade, le liquide sortant. Ce système d'injection à double courant, par un jeu de siphon, s'exécuta avec la plus grande facilité, et je suis tenté de lui accorder une grande importance dans le succès complet et rapide que nous obtînmes.

On ne peut, messieurs, établir de règle absolue relativement au retrait des tubes intra-pleuraux. Tout dépend de l'abondance, de la qualité du liquide sécrété. Rappelezvous, cependant, qu'il y a beaucoup plus d'inconvénient à les retirer trop tôt qu'à les laisser trop tard. Une considération très importante peut vous pousser à continuer les lavages au delà du temps ordinaire, c'est celle de l'état général du malade. Ordinairement, à mesure que le suintement de la plèvre diminue, les signes de l'hecticité disparaissent, les forces se relèvent, l'embonpoint renaît, la couleur reparaît sur les joues du malade, et l'on assiste aune véritable résurrection. Les lavages seuls n'ont pas tout l'honneur de cette cure, qui dépend beaucoup de l'intelligence déployée dans le mode d'alimentation. Immédiatement après l'opération et longtemps après, les boissons alcooliques doivent être données, je dirais presque prodiguées au malade. Son appétit, s'il est languissant, doit être sollicité par tout ce qu'il est susceptible de convoiter en fait d'aliments. Il faut, en un mot, qu'il mange et beaucoup. Généralement j'ai obtenu ce résultat assez facilement, mais si je tombais un jour sur un sujet récalcitrant, je n'hésiterais pas à recourir au moyen que je vous ai vanté pour suppléer au défaut d'alimentation après la trachéotomie, c'est-à-dire au gavage, à l'ingurgitation forcée des aliments par la sonde œsophagienne. Ce moyen est bien supérieur aux lavements alimentaires dont les résultats sont très douteux.

Voilà donc, messieurs, comment j'ai jusqu'ici fait l'empyème. Le programme de l'opération est bien simple, quand

elle est facilitée par une ponction antérieure ; quand il n'y a pas eu de ponction préalable ou quand le lieu qu'on a choisi pour cette ponction n'est pas celui qu'on aurait dû choisir, je fais mon incision entre la cinquième et la sixième côte, puis me rappelant que les vaisseaux à ménager côtoient le bord inférieur de la côte, je m'attache, dans les incisions profondes, à raser le bord supérieur de la côte inférieure. Une fois la pénétration dans la plèvre obtenue, je reprends le programme déjà tracé sans m'en écarter.

Je n'ai eu pour ma part, jusqu'à présent, à compter avec aucun des accidents opératoires que je trouve mentionnés dans les livres, et dont la crainte exagérée a beaucoup fait pour le succès de la ponction capillaire. Ainsi je n'ai jamais vu d'hémorrhagie de l'artère intercostale, accident très grave et même mortel, mais excessivement rare et dont on eonnaît seulement deux exemples relatés dans la thèse de Dulac. Je viens de dire, du reste, quelle précaution on peut prendre pour diminuer encore la possibilité d'une hémorrhagie de cette sorte. La blessure du poumon par l'instrument piquant et tranchant est infiniment peu probable, si l'on se fie à son doigt plutôt qu'au bistouri pour pénétrer définitivement dans la plèvre. Elle est d'ailleurs presque impossible quand le poumon, refoulé sur lui-même et emprisonné dans des fausses membranes, occupe, comme cela arrive le plus souvent, le haut de la gouttière costo-vertébrale. Quant au danger de l'entrée subite et du séjour de l'air dans la cavité pleurale, je crois qne ce danger n'existe pas ; qu'on est tombé pour l'éviter dans les plus déplorables méprises, et cette erreur a eu des conséquences si graves que vous me pardonnerez d'en approfondir avec vous les causes, pour arriver à vous en détourner définitivement. Je vous demande une grande attention par rapport à cette étude, dont

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plusieurs points ont une certaine nouveauté, et dont l'exposition se trouve ici forcément restreinte. Vous y trouverez, si je réussis à me faire bien comprendre, l'explication plus complète encore qu'on ne l'a faite jusqu'ici des accidents consécutifs à la thoracentèse, lesquels sont loin d'être la conséquence de l'entrée de l'air dans la plèvre, mais résultent au contraire de ce que, par une méthode opératoire intempestive, on y produit subitement le vide, succédant à la rôplétion.

Écartons d'abord la crainte qu'on pourrait concevoir de favoriser la purulence en admettant avec l'air extérieur des microrganismes. En effet, l'emploi de la méthode antiseptique a complètement écarté ce danger. On pourrait presque dire qu'avec l'adjonction d'un spray phéniqué, l'entrée de l'air deviendrait médicamenteuse, c'est-à-dire qu'il y aurait lieu d'espérer une heureuse modification des surfaces suppurantes, par ce seul moyen.

Quant aux effets mécaniques funestes que cette entrée de l'air est censée produire sur le jeu des organes respiratoires, je sais, par expérience, que c'est une illusion. Voici comment l'on exprime ordinairement l'opinion contraire:

Si l'on fait brusquement une incision costo-pleurale à un animal en expérience, l'air se précipite dans sa plèvre, le poumon, refoulé en haut de la loge pleurale, se ratatine sur lui-même et devient impropre à la respiration. Oui, peutêtre pour un moment, mais bientôt l'expansion et le retour en arrière s'accomplissent de nouveau, quoique diminués, et l'acte respiratoire n'est jamais interrompu. Je n'en veux d'autre preuve que ce qui se passe dans les blessures de la poitrine avec épanchement sanguin dans la plèvre ; car, dans ce cas, c'est au moment de l'expiration, c'est-à-dire au moment où le fond de la loge pleurale remonte à la suite du poumon, qu'une mousse sanglante se montre à l'orifice de

la plaie, d'où Ton voit que les parois de celte loge avaient évolué après l'entrée de l'air, sinon complètement, du moins partiellement, puisque la cavité pleurale, agrandie par l'expansion du poumon dans l'inspiration, avait suffi pour contenir un liquide qu'elle a été forcée d'expulser, au moment du retrait amené par l'expiration.

Je dis maintenant plus. Je dis qu'une opération qui, comme la thoracentèse, soustrait entièrement la plèvre à l'entrée de l'air, peut engendrer par cela même les accidents connus sous le nom d'expectoration albumineuse, d? œdème du poumon, de congestion -pulmonaire rapide énumérés et décrits au commencement de cette leçon, et je vais essayer de vous le prouver.

Si vous avez bien suivi les quelques considérations anatomiques que je vous ai plutôt indiquées que développées, je suppose que vous êtes disposés comme moi à considérer la cavité pleurale (toujours remplie par le poumon à l'état sain, soit dans son expansion, soit dans sa rétraction) comme une cavité virtuelle plutôt que comme une cavité réelle ; mais quand la plèvre contient le poumon refoulé sur lui-même et un liquide, il se prépare une place pour une cavité réelle, qui existe dès qu'on a retiré le liquide, sans laisser entrer l'air, d'autant plus que le poumon maintenu dans un espace restreint par les fausses membranes, qui ne manquent jamais dans la pleurésie, ne peut venir occuper cette place. Qu'arrive-t-il alors, surtout quand l'appel naturel du vide pleural se produit sur un organe très vascularisé, susceptible de se congestionner, et sur des membranes pouvant laisser transsuderun liquide, surtout quand un récipient vide ou une succion active augmentent l'énergie de cette action? Le sang se précipite dans le poumon. Il y a une congestion énorme. Cette congestion peut produire un nouvel épanchement dans la plèvre, ce qui arrive le plus souvent, dans les