ANUS CONTRE NATURE

Anus contre nature; ne doit pas être confondu avec Y anus artificiel. — Son origine et son siège. — Description générale; orifices, cutané et intestinal ; canal Intermédiaire; éperon (de Scarpa) et son importance. Entonnoir membraneux. — Complications. — Pronostic Traitement : avant la connaissance de C éperon, compression, suture; après Scarpa, traitements de Thierry, Desault. Aiguille de Smalkalden. Entérotomc de Dupuytren. Ecraseur de Chassaignac. Pince porte-caustique de Laugier. Opération avec l'en-

térotome En l'absence de l 'éperon : valeur comparée de l'expectation

et des procédés opératoires (compression, suture, autoplastie, procédés de Velpeau, de Laugier). — Conclusions.

Messieurs,

L'anus contre nature est une affection qu'il ne faut pas confondre (comme le font beaucoup de personnes étrangères aux études chirurgicales) avec Yanus artificiel. Le premier est une ouverture spontanée de l'intestin à l'extérieur; le second est l'imitation de la nature par l'art; c'est une ouverture pratiquée par le chirurgien en amont d'un obstacle au cours des matières fécales, suivant les ingénieux procédés de Littre, de Nôlaton, de Callisen. Nous nous occuperons aujourd'hui de l'anus contre nature.

L'anus contre nature est donc une communication qui s'établit spontanément entre l'intestin et l'extérieur. Cette communication, qui devient permanente, n'est compatible avec la vie que grâce au mécanisme même de sa formation. En effet, les adhérences solides qui s'établissent entre l'intestin et la paroi abdominale à la faveur du processus inflammatoire qui précède l'éruption des matières stercorales,

empêchent l'épanchement intra-péritonéal de ces matières et une péritonite mortelle au moment de l'éruption.

Ce dernier accident est la conséquence fréquente des plaies de l'abdomen par un instrument piquant (un coup de couteau, par exemple), et il y a, dans ces cas aussi, formation d'un anus contre nature, mais éphémère, et dont nous ne nous occuperons pas. A cause de leur fréquence absolument prédominante (malgré l'opinion de Boyer, qui réclamait pour l'anus contre nature après une plaie ou une perforation de l'intestin par un corps étranger ce maximum de fréquence), l'anus contre nature, consécutif à la chute d'une anse herniaire sphacélée, réclame tout particulièrement notre attention. Nous devons aussi, comme chirurgien des enfants, faire remarquer la fréquence à cet âge de l'anus contre nature à la suite des abcès de la paroi abdominale et des adhérences intestinales provoquées par ces abcès. Cette affection, dont vous avez pu voir deux spécimens ce matin dans notre salle Sainte-Pauline, apparaît le plus souvent à l'aine et au scrotum ; elle englobe le plus souvent le gros intestin que sa fixité relative enchaîne au sort de la paroi correspondante, plus que l'intestin grêle beaucoup plus mobile, comme le fait ingénieusement remarquer Sabatier.

Le premier phénomène à constater est l'écoulement involontaire persistant, mais non continu, des matières fécales par l'orifice anormal. Cet écoulement se produit plus ou moins rapidement après l'ingestion des aliments (deux heures, si c'est le jéjunum, quatre, six et même dix heures, si c'est le gros intestin qui est intéressé). Ajoutons que ce temps variera encore avec la nature des aliments ingérés r et que les légumes apparaîtront rapidement à l'orifice, tandis que les viandes séjourneront beaucoup plus longtemps.

Quel est l'aspect des matières rendues? Elles sont fluides, d'un jaune verdâtre, formant une sorte de bouillie sterco-

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raie rendue spumeuse par les gaz intestinaux. Elles ont une odeur fécale, d'autant plus intense que l'anus contre nature, est plus éloigné de l'estomac. D'abondance très variable, suivant l'étendue plus ou moins considérable de l'anus contre nature, elles n'empêchent pas, si abondantes qu'elles soient, les malades de rendre de distance en distance, par l'anus véritable, de petites pelotes dures, grisâtres, produit de mucosités intestinales conglomérées et durcies. Enfin quelques malades (les deux nôtres, par exemple) rendent autant ou plus de matières par l'anus normal que par l'anus contre nature. Chez l'une de ces malades, c'est du pus d'abord qui s'est écoulé par l'ouverture anormale, puis des matières fécales qui sont devenues de plus en plus rares, et maintenant c'est de nouveau du pus seul qui s'écoule, et tous les excréments passent par l'anus naturel. Chez l'autre, des matières sont rendues actuellement par les deux orifices.

Gênante et repoussante à l'excès, douloureuse parfois en raison des tiraillements qu'elle provoque, l'affection que nous étudions a, de plus, pour effet d'amaigrir, d'émacier assez rapidement les malades en les privant d'une grande partie des aliments ingérés, bien que des exemples authentiques, dus àA.Cooper et à Vacher (de Besancon), nous montrent des vieillards de 60 et de 72 ans, que leur infirmité n'empêchait pas de jouir d'une santé excellente. Malgré ces observations rares, on voit le plus souvent les malades privés de la moitié, des trois quarts même de leurs principes alimentaires. Suivant que l'affection est située plus haut ou plus bas (quand elle est située très bas elle ne semble pas devoir spolier la nutrition plus que la défécation naturelle), on voit les malades, devenus boulimiques, comme ceux qui sont porteurs de ténias, chercher à combler le déficit de leur nutrition par des repas abondants et multiples.

Dupuylren a prétendu qu'il se fait un développement coin-

pensateur, pour la nutrition, des vaisseaux absorbants dans le bout supérieur de l'intestin, quand cette partie est le siège de l'anus contre nature; mais cette remarque ne semble pas confirmée par l'aspect des malades appartenant à cette catégorie : ils tombent bientôt dans le découragement, l'épuisement, le marasme, et succombent, soit à une prostration totale des forces, soit à une véritable inanition.

Après cette description générale sommaire de l'affection, il nous reste à examiner les diverses parties constituantes d'un anus anormal : son orifice cutané, son orifice intestinal et le canal qui les relie. L'orifice cutané, le plus accessible à l'étude, le plus souvent arrondi etovalaire, rarement irrégulier, présente des plis de peau épais et convergents vers la fistule. Il rappelle donc les dispositions de l'anus normal. De largeur variable, il est le plus souvent conique, quelquefois double et en canon de fusil, exceptionnellement en pomme d'arrosoir, ainsi que l'a observé Dupuytren, et alors il ressemble à un anthrax. Doublé bien rarement par des clapiers et des décollements, il est le plus souvent entouré d'adhérences très solides à la paroi abdominale et séparé de la perforation intestinale par un trajet, le plus souvent très court, mais qui cependant, au dire de Delpech, a atteint, dans un cas, trois pouces de long.

Suivant que la perforation intestinale a intéressé un segment plus ou moins considérable du cylindre intestinal (quelquefois une portion du cylindre a, sous l'influence du sphacèle, été supprimée dans toute son étendue) les orifices intestinaux varieront, depuis une direction presque parallèle à l'anse, jusqu'à la formation d'un angle plus ou moins aigu. On peut même avoir deux orifices absolument distincts.

La cloison intermédiaire entre le bout rectal et le bout stomacal a reçu le nom d'éperon; vous verrez quelle est

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l'importance de cette saillie. Des variétés pour ainsi dire innombrables peuvent être citées relativement à la disposition des deux bouts de l'intestin, et se constatent également dans le trajet qui unit l'orifice cutané à l'orifice intestinal. Ce canal est le plus souvent court, parfois très oblique; exceptionnellement bifurqué; plus exceptionnellement encore absolument double et permettant à la peau deux sorlies entièrement distinctes.

Il est rare, messieurs, que le trajet de l'anus anormal ait partout la môme étendue. Ordinairement plus large vers l'intestin et plus élroitvers la peau, il forme l'entonnoir membraneux auquel Scarpa fait jouer un grand rôle dans la guérison spontanée de l'anus contre nature. Des deux bouts de l'intestin, l'un, le supérieur, toujours perméable aux matières et dilaté par elles, ne cesse de conserver le même calibre, alors que le bout inférieur, qui ne laisse passer que peu ou point de fèces, lorsque l'éperon est très saillant, se flétrit, se recroqueville, sans cependant s'oblitérer jamais. Aussi l'abouchement de l'orifice supérieur dilaté, avec l'orifice inférieur rétréci, est-il absolument impossible, et ce n'est pas là le mécanisme qu'emploie la nature pour obtenir la guérison spontanée de l'affection qui nous occupe. C'est à l'aide de la rétraction des bouts de l'intestin et, en second lieu, de la formation de l'entonnoir membraneux que s'opère cette guérison. Mais s'il est aujourd'hui bien établi que la rétraction a pour agent direct le mésentère dont les tractions diminuent de plus en plus l'étendue du promontoire et de l'éperon ci-dessus mentionnés, nous devons convenir que la nature môme de l'entonnoir membraneux a été très discutée. Formé par le sac herniaire, d'après Scarpa, par la distension du tissu cicatriciel pour Jobert, par la muqueuse intestinale elle-même, ainsi que le veut Malgaigne, cet entonnoir aide puissamment

à la guérison spontanée, en s'opposant progressivement à l'abouchement direct de l'orifice intestinal avec l'orifice cutané. Ce rôle évident nous console de ne pas trouver un accord plus complet des auteurs au sujet du processus formateur. Sans vouloir en effet nous prononcer sur ce point difficile et laissant de côté l'opinion de Scarpa, nous dirons qu'il nous est bien difficile d'admettre avec Joubert la distension cicatricielle comme origine de l'entonnoir (on sait, en effet, qu'en dehors des cicatrices vaccinales, le travail cicatriciel tend plutôt à la rétraction qu'à la distension); l'opinion de Malgaigne semble plus probable, surtout lorsque l'examen histologique révèle la présence d'éléments histologiques propres aux muqueuses.

Après ce coup d'œil jeté sur l'anatomie pathologique de l'anus contre nature, j'arrive à l'étude de quelques-unes de ses nombreuses complications. Les plus sérieuses sont le renversement de l'intestin à travers l'orifice anormal, l'engorgement de l'entonnoir membraneux et enfin l'infiltration des matières fécales dans l'épaisseur des parois de l'abdomen.

Le renversement de l'intestin cité dans une observation d'Hippocrate, et bien étudié par Sabatier, peut se faire de deux façons. On peut avoir un simple boursouflement des parois intestinales qui font saillie au dehors, ou une véritable invagination, en doigt de gant; alors l'intestin forme deux cylindres emboîtés l'un dans l'autre et dont les surfaces séreuses sont adossées. Simple ou double, suivant qu'un ou deux bouts de l'intestin participent au renversement, elle varie depuis 10 à 16 jusqu'à 50 centimètres de longueur. La tumeur conique est d'un rouge vif, mollasse, recouverte de mucosités blanchâtres et présente à considérer des valvules conniventes qu'il ne faut pas cependant confondre avec des replis muqueux circulaires, ou avec des

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saillies qui représentent les glandes ou les follicules tuméfiés. Ordinairement indolente, cette tumeur est animée de mouvements péristaltiques qu'il est facile de provoquer par l'aspersion de quelques gouttes d'eau froide. Quand la douleur est unique, on peut en général l'attribuer au bout supérieur, d'après Dupuytren. On peut du reste diagnostiquer l'origine du renversement par ce fait que l'écoulement des matières se fait par la base du cône pour le bout inférieur, par le sommet du cône pour le bout supérieur. Des lavements qui, bien entendu, ne reparaîtront que par le bout inférieur, des boissons colorées qui n'apparaîtront que par le bout supérieur corroboreront ce diagnostic.

Messieurs, ce renversement a des causes variables; il peut être occasionné par la toux, par des efforts de défécation et se forme quelquefois même sans raison appréciable. Sa réduction, en général facile, puisqu'elle s'obtient souvent par un léger taxis dans le décubitus dorsal, peut être empêchée par des adhérences provenant du péritoine invaginé. L'engorgement de l'entonnoir membraneux, qui forme une seconde complication de l'anus contre nature, provient de ce que le débit des matières fécales est insuffisant, soit par l'orifice extérieur, soit par le bout inférieur, et peut résulter de ce que l'ouverture extérieure s'est resserrée trop promptement, avant que l'entonnoir membraneux ait acquis assez de capacité et surtout avant que le bout inférieur ait acquis le degré de dilatation nécessaire. Dans ces cas, le soulagement peut survenir à la suite de la rupture de la cicatrice, et Gooper cite l'exemple d'une femme dont l'anus s'ouvrait ou se fermait périodiquement. Tous les cas ne sont pas aussi favorables et la rupture dans le péritoine, suivie de l'épancliement des matières fécales dans cette cavité, a été enregistrée. Enfin, dans certaines circonstances, l'épancliement extra -péritonéal des matières con-

stitue une véritable infiltration caractérisée à l'extérieur par des tumeurs furonculeuses d'abord, puis- gangreneuses, s'étendant parfois depuis la hanche jusqu'à l'ombilic et donnant lieu à des fusées suivies de fistules stercorales.

Le diagnostic de la situation des deux bouts de l'intestin, de l'étendue plus ou moins considérable de l'éperon, nous occupera dans la question de la thérapeutique. Disons que, d'une manière absolue, le diagnostic de l'anus contre naturre est rendu facile par l'issue même des matières fécales avec tous leurs caractères. Il n'est cependant pas inutile de rappeler ici que certains abcès, dont le foyer avoisine les intestins, fournissent un pus dont la fétidité et la coloration ont pu parfois donner le change, surtout s'il s'y est développé une certaine quantité de gaz. Cette chance d'erreur n'existera plus quand on se rappellera que l'odeur fécaloïde du pus d'un abcès, susceptible de donner le change, cessera dès les premières heures qui suivront son ouverture ; alors que l'écoulement des matières fécales qui s'établira bientôt d'une manière régulière et incontestable, sera le signe permanent de la formation d'un anus contre nature. Le pronostic variera de gravité, suivant que l'anus anormal se trouvera assez rapproché de l'estomac et occasionnera ainsi une dérivation de la plupart des principes alimentaires, ou que plus près de l'extrémité inférieure de l'intestin, il remplira des fonctions analogues à celles de l'anus normal, compatible avec la conservation de la vie. La largeur de l'ouverture devra être prise en considération, pour les mêmes motifs, sans parler des dangers que cette largeur pourrait amener,par la complication due au renversement de l'intestin, que nous avons mentionnée. L'âge ne serait pas non plus sans influence sur le pronostic, et, suivant Cooper, les jeunes gens guériraient plus facilement que les vieillards. Yoilà ce qu'il était important de vous faire connaître au