ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

L'invagination qui, quand elle est simple, complique le prolapsus du rectum, et quand elle est double, le remplace.

Dans l'invagination, le mouvement de tassement, de glissement, se produit, non pas au pourtour de l'anus, mais à une certaine hauteur au-dessus. Et alors, de deux choses l'une : ou le segment prohibé entraîne avec lui la muqueuse rectale et les tuniques sous-jaccntes pour former le prolapsus complet, compliqué d'invagination simple, dont nous avons parlé; ou alors ce segment glisse, sans l'entraîner, à travers le cylindre fixe, formé par la portion inférieure du rectum, et il y a invagination double, car le cylindre invaginé ou cylindre intérieur est contenu dans la portion inférieure du rectum, restée fixe, par une disposition qui rappelle celle des lunettes. En réalité, dans ce cas, on trouve trois cylindres respectivement invaginés, deux mobiles et un fixe. C'est ce dernier qui sert d'étui aux deux autres. Une chose à laquelle on doit faire attention, c'est que les trois cylindres ne se retrouvent que dans la portion intrarectale, tandis que dans la portion prolabée il n'y a que deux cylindres, les deux invaginés, le moyen et l'interne. Aussi, et c'est là un signe pathognomonique de l'invagination, est-il possible d'introduire le doigt entre le pourtour de l'anus et l'intestin prolabé. Ce signe peut manquer, messieurs, sans qu'on soit en droit de conclure à l'absence d'invagination, puisqu'on ne le retrouve pas dans l'invagination simple ; mais quand vous le rencontrerez bien net, vous pouvez être sûrs de deux choses : 1° que la muqueuse rectale inférieure n'est pas décollée ; 2° que la tumeur est constituée par une portion supérieure de l'intestin et contient certainement du péritoine.

J'arrive maintenant à la pathogénie et à l'étiologie.

La cause la plus admissible du prolapsus rectal est la continuation des contractions rectales et abdominales qui

constituent l'effort défécateur, alors que le rectum est complètement vidé. Dans la défécation physiologique, le bol fécal arrive par l'effet de la pression jusqu'au-dessus de l'anus ; les muscles voisins et ceux de la paroi abdominale entrent en contraction et le contenu est expulsé. Mais supposez la répétition des mêmes efforts chez un enfant atteint de diarrhée, ou suprapurgé, ou simplement laissé en permanence sur le vase (les parents, toujours désireux de les tenir en repos, n'ont que trop de tendance à les y laisser), la continuité de l'effort porte sur la muqueuse qui se congestionne et qui, très faiblement adhérente, tend elle-même à être expulsée sous forme d'un bourrelet. Les sphincters résistent d'abord, mais ils se fatiguent et cèdent peu à peu, d'où l'issue d'un bourrelet ou d'une tumeur d'un volume toujours croissant. D'une rareté plus grande que ne le ferait supposer le nombre assez grand des cas qui nous sont présentés dans cet hôpital, puisque, sur quatre mille affections du rectum, Allingham ne compte que cinquante-trois prolapsus, l'affection qui nous occupe, est plus fréquente dans le jeune âge que dans tout autre âge de la vie, si ce n'est peut-être dans la vieillesse. Cette fréquence a été attribuée par Giraldès à la laxité du tissu cellulaire particulière à l'enfance. Prenant l'effet pour la cause (car, comme nous l'avons vu, le prolapsus rectal amène par fatigue le défaut de tonicité des sphincters), Duchaussoy pensait que la faiblesse du sphincter chez l'enfant pouvait être la cause de la fréquence du prolapsus dans l'enfance et alléguait qu'on avait pu quelquefois introduire jusqu'à quatre doigts clans l'anus d'un enfant sans le faire souffrir. La conformation anatomique de l'enfant dont le rectum volumineux, par rapport au développement de son bassin, n'est pas emboîté par un sinus curviligne, comme celui de l'adulte, mais est adossé sur un sacrum droit ou presque droit, est une cause beaucoup plus pro-

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bable, parce que le rectum ainsi placé est soumis directement à l'effort qui tend à l'expulser eu même temps que le bol fécal. Les vers intestinaux, les polypes du rectum, les calculs vésicaux, affections communes dans l'enfance, amènent aussi des efforts exagérés pour la défécation et le prolapsus comme conséquence de ces efforts.

Les causes communes à tous les âges sont la diarrhée, la dysenterie, l'abus des drastiques et des lavements, les polypes du rectum; on a encore signalé les grossesses, les tumeurs du petit bassin chez les adultes, mais à titre exceptionnel. C'est surtout chez les vieillards que l'atonie sphinctérienne, à laquelle nous avons refusé une valeur causale pour l'enfant, jouera un rôle véritable dans l'étiologie du prolapsus. J'ai constaté plus d'une fois la valeur de cette cause due à l'atonie générale musculaire du vieil âge.

.Nous allons étudier maintenant les signes du prolapsus du rectum sous le rapport de ses diverses formes et des affections avec lesquelles on pourrait le confondre.

Symptomatologie et diagnostic. — Le prolapsus partiel, caractérisé par la chute de la muqueuse seule, est révélé par des symptômes extrêmement bénins. Dès l'abord, c'est une petite tumeur, apparaissant seulement au moment d'aller cà la garde-robe, tantôt comme une cerise logée dans l'orifice anal, tantôt comme deux replis rougeâtres, mous et insensibles, débordant le sphincter externe de quelques centimètres, tantôt, enfin, et le plus souvent, comme un bourrelet annulaire, placé au bord de l'orifice anal un peu plus renflé à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités. Ce bourrelet se continue sans interposition d'aucun sillon, avec la peau de la région. Tel est, du moins, le signe donné par Vidal de Cassis pour distinguer le prolapsus de la muqueuse au premier degré du prolapsus de toutes les tuniques

du rectum, où l'on trouverait, d'après lui, un léger sillon et du prolapsus invaginé dans lequel ce sillon serait toujours manifeste.

Ici se place un malentendu sur lequel il faut s'entendre une fois pour toutes pour éviter d'y retomber. Des auteurs très sérieux, tels que Cruveilhier, ont prétendu que le sillon n'avait aucune valeur diagnostique et qu'il avait manqué dans des cas évidents de prolapsus invaginé, ce qui est parfaitement vrai. En effet, messieurs, si vous vous reportez à la physiologie pathologique de l'affection qui nous occupe, vous trouverez que ce sillon ne doit pas exister dans ce que nous avons appelé l'invagination simple. Si, en effet, une portion de la muqueuse rectale un peu au-dessus de l'anus, ayant invaginé une autre portion de cette muqueuse supérieure à elle-même, glisse à son tour sur la tunique musculaire sous-jacente ou entraîne avec elle toutes les tuniques rectales, elle vient entièrement faire issue au dehors, sans aucune lacune entre elle-même et le sphincter externe qui est sa propre limite. Alors il y a ce que j'appellerai invagination simple et la tumeur est constituée par un cylindre invaginant qui n'est autre chose que l'extrémité inférieure de la muqueuse rectale accompagnée le plus souvent par la tunique musculaire et un cylindre invaginé formé par la portion supérieure de la muqueuse rectale. Pour qu'il y ait un sillon véritable, dans lequel le doigt puisse entrer, il faut, ne l'oubliez pas, qu'il y ait invagination double, c'est-à-dire qu'une portion supérieure de la muqueuse rectale, invaginant une autre portion supérieure à elle-même, vienne faire saillie au dehors et que ces deux portions soient elles-mêmes invaginées dans la portion inférieure de la muqueuse rectale restée en place. Le premier collet de la tumeur invagin ée se trouve ainsi intra-rectal et c'est dans le sillon, situé entre la portion invaginante non décollée du rectum et le cylindre

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invaginé dans celte portion que le doigt peut s'engager dans le ciil-de-sac terminé par ce collet. Qui ne voit que la condition sine qua non de cette disposition, beaucoup plus Intelligible avec un peu d'attention qu'elle ne le paraît d'abord, c'estfadhérenee de la muqueuse intestinale dans le bout inférieur du rectum, avec un décollement, très étendu, du bout supérieur, invaginé d'abord en lui-même, puis dans le bout inférieur qui, lui, ne s'écroule pas, sans quoi il n'y aurait pas de sillon et deux cylindres seulement, invaginés l'un dans l'autre, au lieu de ces deux derniers invaginés dans un troisième.

Le but principal de ces leçons étant la thérapeutique, il ne m'a pas paru utile de changer la forme ordinaire de la description du prolapsus rectal et il m'a fallu rencontrer l'expression d'un doute sur la valeur diagnostique d'un symptôme aussi important que l'existence du sillon dont nous avons parlé pour me laisser entraîner à critiquer le cadre de cette description. On éviterait à tout jamais le malentendu en décrivant d'abord le prolapsus rectal inférieur :

1° Borné à la muqueuse du segment inférieur:

2° Comprenant toutes les tuniques du segment inférieur. Dans les deux cas la peau se continue avec la tumeur, ou il n'y a qu'un sillon insignifiant.

On décrirait ensuite le prolapsus rectal supérieur :

1° La muqueuse ou toutes les tuniques du rectum, depuis un point très élevé jusqu'au sphincter, venant faire saillie au dehors (invagination simple et pas de sillon) ;

2° La muqueuse ou toutes les tuniques du rectum, depuis un point élevé venant s'invaginer dans la portion inférieure et adhérente du rectum (invagination double, existenced'un sillon très prononcé).

De cette façon le signe de Vidal de Cassis conserverai une partie de sa valeur, en ce que sa présence décèlerait

toujours l'invagination ; son absence, il est vrai, ne prouverait pas que l'invagination n'existe pas.

Le prolapsus de la muqueuse est ordinairement très facile à réduire ; mais la fatigue croissante des sphincters rend cette réduction, quoique toujours facile, de plus en plus éphémère. Le prolapsus ancien tend donc à former une tumeur permanente, de coloration rouge, chaque jour plus sensible au toucher ; le mucus qui la recouvre au début est remplacé, dans la suite, par du pus ou par du muco-pus ; des ulcérations même apparaissent, mais qui donnent rarement lieu à un écoulement sanguin, et enfin le tégument externe de la tumeur prend, au contact de l'air, l'aspect de la peau.

Chez l'enfant la forme de la tumeur est toujours la même. C'est peu de chose ou c'est un long cylindre de 8 à 10 centimètres, à peu près lisse, rouge sombre et enduit de mucus, qui se continue avec la peau de l'anus, sans sillon intermédiaire, ou du moins sans sillon intermédiaire profond; dans le premier cas c'est un prolapsus le plus généralement borné à la muqueuse ; dans l'autre, c'est un prolapsus complet des tuniques rectales inférieures avec invagination simple de la portion supérieure.

Passons rapidement, puisque ce sujet n'est pas entièrement le nôtre, sur le prolapsus rectal du vieillard, avec son volume énorme, qui peut aller jusqu'à celui d'une tête d'enfant ou même d'adulte, son sillon très profond, témoignant de l'invagination d'une portion très élevée de l'intestin qui peut aller jusqu'à la valvule iléo-cœcale.

A quelque âge qu'appartienne le prolapsus il finit toujours par déterminer un relâchement complet du sphincter. L'incontinence des matières résultant de ce relâchement, la douleur au moment de leur émission, le ténesme vésical rendent lavie insupportable aux malheureux malades etbientôtl'ano-

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rcxic, l'absence de sommeil, se joignant à leurs maux, achèvent d'affecter leur moral ; et la mort par le marasme est souvent la conséquence de cet état aggravé encore par la suppuration, les pertes de sang auxquelles donne lieu la tumeur devenue irréductible. Une complication fréquente du prolapsus rectal irréductible est l'étranglement de la tumeur; à la suite de l'étranglement, il y a quelquefois sphacèle et élimination des parties irréductibles, qui amènent une guérison radicale, quand ce processus n'est pas accompagné d'hémorrhagies graves et quand une péritonite mortelle, plus rare, il faut le dire, que dans l'étranglement herniaire, n'est pas survenue, quand enfin le eul-de-sac péritonéal ne fait pas partie de la tumeur, mais la guérison ainsi obtenue est souvent achetée au prix d'un rétrécissement du rectum.

Une complication importante du prolapsus rectal, signalée par Gosselin et par Allingham, consiste dans la présence de plusieurs anses d'intestin , entraînées à l'extérieur avec le culde-sac péritonéal. Les signes de cette complication qu'aurait déjà donnés Portai, en 1768, et que Uhde a décrite sous le nom d'hédrocèle, sont la forme en crosse de la tumeur et un œdème de la muqueuse, dont les lèvres sont turgescentes ; le gargouillement caractéristique au moment de la réduction, le gonflement momentané au moment de la toux, enfin la déviation de l'orifice en arrière du côté du sacrum viennent confirmer le diagnostic.

Signalons, pour mémoire, deux complications qui ont fort peu de chose à voir avec la chirurgie des enfants. Je veux parler des hémorrhoïdes et du prolapsus utérin. Les hémorrhoïdes, par l'irritation qu'elles causent et les efforts de défécation qu'elles entraînent, sont souvent l'origine du prolapsus rectal chez Tadulte ; elles peuvent être aussi la cause d'hémorrhagies graves qui viennent com-

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pliquer cette affection. Quant au prolapsus utérin, il résulte tout naturellement de l'affaiblissement du plancher périnéal si commun dans la vieillesse.

Heureusement tous ces accidents, pas plus que la phlébite, la cachexie consécutive à une suppuration prolongée, ne sont pas à redouter chez l'enfant.

Le diagnostic du prolapsus rectal par rapport aux autres affections d'un aspect analogue n'est pas difficile. Ainsi personne ne le confondra avec les hémorrhoïdes le plus souvent sessiles, bosselées, saignant au moindre contact, avec les polypes du rectum qui sont pédicules, bien que ces deux affections se rencontrent souvent dans le prolapsus et jouent même un rôle par rapport à sa production. Mais le diagnostic des diverses formes du prolapsus est loin d'être aussi facile. Rien n'est plus commode que de reconnaître un prolapsus muqu eux, quand la tumeur est à peine procidente, quand c'est un petit bourrelet ou quand elle affecte la forme de plis latéraux ; mais quand un cylindre ou un globe assez volumineux se présente, l'invagination, d'une part, et la chute totale des tuniques du rectum, d'autre part, sont, comme vous l'avez déjà vu, assez difficiles à reconnaître, et il est absolument nécessaire de faire ce diagnostic dans certains cas, surtout lorsqu'on se décide à pratiquer l'excision de la tumeur. J'ai vu, pour ma part, Chassaignac fort perplexe avant de comprendre dans la chaîne de son écraseur une tumeur dans laquelle pouvait se trouver une portion du côlon et même le eu -de-sac péritonéal, entraîné avec les tuniques rectales.

On ne peut commettre cette erreur quand il y a invagination double bien nette (alors on peut facilement introduire le doigt entre le tube externe et le premier tube interne) ; mais dans le cas de chute complète du rectum sans invagination ou d'invagination simple avec chute complète,