PATHOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Le pédicule, plus pâle que le polype, contient l'artère el les veines habituellement dilatées; il est, en dehors des cas insolites cités par Smith, le plus souvent unique, court et épais pour les polypes durs ou fibreux, long et grêle pour les polypes mous de l'enfance.

Nous reconnaîtrons, avec les auteurs qui ont étudié la question, deux groupes bien distincts : 1° les polypes folliculaires ou glanduleux propres à l'enfance; 2° les polypes fibreux qui ne se trouvent guère que chez l'adulte.

Indiquée comme probable par Nélaton, démontrée par Robin, Broca, Vcrneuil, l'origine glandulaire des polypes de l'enfance fait que l'appellation proposée par Smith (polypes vasculaires) est mauvaise, que le mot d' adénoïdes de Gras est un peu vague. La meilleure dénomination de l'affection qui nous occupe est encore celle d'Allingham qui donne à ces productions le nom de polypes mous folliculaires. Quant aux myxomes ou polypes gélatineux de Smith, ils n'ont jamais été observés dans le rectum.

Les polypes fibreux, qui, ainsi que l'a observé Gosselin, offrent une apparence granuleuse, sont le plus souvent plus pâles que les autres et ont l'aspect de corps fibreux utérins. Enfin ils présentent parfois ces prolongements villeux que nous avons notés plus haut et auxquels Rokitansky attribuait à tort une nature maligne. Quain, Smith, Briant, Allinghain citent, en effet, de nombreux cas de guérison. Présentant une masse lobulée pourvue de très longues villosités, ces polypes se trouvent presque exclusivement chez l'adulte el le vieillard, et déterminent presque toujours un écoulement glaireux persistant et parfois des hémorrhagies gênantes.

Les explications que la pathologie a fournies sur la genèse des polypes du rectum ne sont pas très satisfaisantes : on ne peut, en effet, lire sans sourire la théorie de Stoltz,

relative à l'influence polypigène du pincement de la muqueuse pendant la défécation. Je préférerais, à la rigueur, en accusant la dysenterie chronique, l'assimilation faite par Virchow, Luschka et Lebert entre les petits kystes pédicules de la colite polypeuse avec les polypes du rectum.

Absolument méconnus au début, les polypes du rectum ne se révèlent au dehors que par les glaires et les hémorrhagies qu'ils déterminent quand ils ont acquis un certain volume. Ces hémorrhagies n'ont jamais été considérables dans les cas observés par Holmes. Guersant cependant a observé des cas dans lesquels le petit malade, épuisé par des pertes sanguines successives, était devenu chloroanémique, et Cooper-Forster cite un cas dans lequel il eut l'occasion d'opérer un enfant devenu presque exsangue à la suite d'hémorrhagies répétées, dues à des polypes du rectum ; à défaut d'hémorrhagies, la présence du polype à la marge de l'anus, à l'issue d'une garde-robe, amène la constatation de son existence. Quand on le soupçonne simplement la recherche n'en est pas toujours facile, et le toucher rectal, même en tenant compte du sillon du bol fécal signalé par Guersant, ne m'inspire que peu de confiance. Quand il n'y a pas d'hémorrhagies sérieuses, ce qui, fort heureusement, est de règle, la santé générale demeure très satisfaisante. La marche de l'affection est fort lente. La rupture du pédicule, très long et très mince chez les enfants, et la mortification de la tumeur constituent deux terminaisons spontanées des plus favorables.

Diagnostic. Bien qu'on puisse diagnostiquer, presque à coup sûr, chez l'enfant, un polype muqueux, par l'écoulement sanguinolent et le ténesme, il est pourtant indispensable d'en constater la présence (après un lavement préalable donné à l'enfant), soit à la faveur du toucher rectal, soi par l'examen au spéculum.

MOYENS DEXPLORATION. TRAITEMENT. G37

J'avoue hautement que je fais une grande différence entre ces deux moyens d'exploration. Je ne saurais, en effet, trop protester ici contre l'importance diagnostique que l'on se plaît à accorder au toucher rectal qui, suivant la plupart des auteurs, donnerait presque toujours un résultat probant et fournirait même des indications thérapeutiques précieuses. Giraldès a bien insisté sur la nécessité d'explorer d'arrière en avant, au lieu de s'exposer à refouler le polype en procédant d'avant en arrière ; mais celte précaution ne me semble pas suffisante pour conférer au toucher rectal l'efficacité qui lui manque, et je suis très heureux de constater que Holmes, tout en recommandant à l'explorateur de tourner l'index dans tous les sens, n'est pas plus édifié que moi sur la valeur du toucher rectal. Les mêmes difficultés n'existent peut-être pas chez l'adulte et pour le polype fibreux; mais je maintiens qu'elles existent pour le polype muqueux dont j'ai maintes fois méconnu l'existence malgré le toucher le plus minutieux, alors que deux minutes après il venait pour ainsi dire me tomber dans la main après l'introduction du spéculum. Permettez-moi à ce propos de vous dire quelques mots du spéculum ani, bivalve et à charnière- Sa minceur lui permettant l'entrée facile, vous l'ouvrez de façon à ce que la vaste gouttière formée par les deux valves regarde directement la paroi postérieure, le sujet étant à quatre pattes sur son lit. Cette région explorée, vous tournez votre spéculum de façon à ce que l'on puisse ainsi explorer successivement les parois latérales et antérieure. Dès que le polype est en vue de la gouttière il s'y précipite et sort de l'anus avec le spéculum explorateur. Le diagnostic est rendu tellement facile par cette manœuvre que je vous la recommande par-dessus tout.

Le diagnostic différentiel du polype du rectum avec les hémorrhoïdes et avec le prolapsus vous ayant été rendu

facile par l'étude que nous venons de faire de cette dernière affection, je ne crois pas nécessaire de m'y arrêter.

Quant au pronostic il est des plus doux. Nous avons parlé de la guérison spontanée des polypes du rectum qui arrive souvent à la longue ; mais, soit qu'ils s'éliminent spontanément, soit qu'on les opère, sauf peut-être les productions qu'on a d'ailleurs décrites sous le nom de polypes villeux, les polypes du rectum n'ont aucune tendance à la récidive.

Il n'y a qu'un traitement des polypes du rectum, c'est l'extirpation. Pour la produire, il ne saurait être question du bistouri et il n'y a de choix à faire qu'entre les procédés exsangues : la ligature, l'écrasement et l'avulsion. La ligature et l'écrasement sont réservés à la chirurgie des adultes et n'appartiennent pour ainsi dire pas à notre sujet. Quand il se produit, malgré tout, une perte de sang assez abondante après l'emploi de ces moyens, on aura, pour combattre l'hémorrhagie, le secours de l'œuf de glace, des gros bourdonnets de charpie, imbibés de perchlorure de fer et reliés ensemble en queue de cerf-volant.

Pour moi, l'avulsion me suffit et c'est un procédé véritablement exsangue. Lorsque, parla manœuvre que je vous ai indiquée plus haut, j'ai amené le polype à venir procider à la marge de l'anus, je le saisis fortement avec les pinces dites pinces à polypes, puis je pratique des mouvements réitérés de torsion qui le détachent de sa base d'implantation. J'insiste sur cette précaution. Si, au lieu d'agir ainsi, vous pratiquiez, ce qu'on a le tort de faire quelquefois, l'avulsion par arrachement, vous détacheriez le polype de son pédicule, mais vous laisseriez dans le rectum un appendice flottant susceptible de produire la même irritation que le polype lui-même et beaucoup moins accessible à une nouvelle tentative d'extraction, si elle était jugée nécessaire.