ENFANTS

Fistules à l'anus. — Classification; étiologie ; symptornatologie ; diagnostic. — Traitement : Moyens palliatifs, de nul effet; moyens curatifs : cautérisation; incision, généralement adoptée ; chaîne de lecraseur: ligature de Maisonneuve et procédé de l'auieur; ligature élastique. Précautions opératoires.

Fissures à l'anus. — Fissures tolérantes et intolérantes de Gosselin. — Traitement par la dilatation, supérieur à tout autre.

Messieurs,

On donne le nom de fistules à Vanus à des orifices ou à des conduits anormaux faisant communiquer la peau avec la paroi rectale et donnant issue soit à du gaz, soit à des matières intestinales, soit à du pus seulement.

Vous savez qu'il y a des fistules à trajet unique et des fistules à trajets multiples. Les premières se divisent en trois variétés : fistule complète, borgne externe et borgne interne. (Notre figure 86 donne une idée de ces variétés diverses.)

La fistule complète présente à considérer : 1° un orifice externe ou cutané, petit, tantôt au sommet d'un mamelon, tantôt au fond d'une petite dépression, le plus souvent à gauche ou à droite de l'anus et à une distance qui varie de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres; 2° un orifice interne s'ouvrant dans le rectum, le plus souvent à peu de distance de l'ouverture anale, mais quelquefois dans la portion ampullaire et exceptionnellement à une hauteur inaccessible au doigt; 3° enfin un trajet, tantôt droit, tantôt

très oblique, tantôt serpigineux et glissant sous la peau, comme dans la fistule tégumentaire, le plus souvent traversant les sphincters, comme dans la fistule intra-sphinctérienne et dans la fistule sus-sphinctérienne, confondu par sa surface externe avec les tissus ambiants et offrant à l'œil de l'observateur qui examine sa surface interne des fongosités, parfois même des callosités formées par du tissu modulaire.

La description précédente de la fistule complète s'applique exactement aussi à la fistule borgne externe, sauf l'orifice interne qui manque dans cette dernière, soit parce qu'il n'a jamais existé, soit qu'il a été obturé à un moment donné, et à la fistule borgne interne qui, après un trajet assez court, vient se terminer en cul-de-sac à quelques millimètres, voire même 1 centimètre de la peau.

J'arrive aux fistules à trajets multiples. Elles présentent souvent, même chez les enfants, à leur surface interne ces callosités auxquelles je faisais tout à l'heure allusion; elles partent, soit d'un seul orifice cutané pour diverger aussitôt et aller se perdre dans des points variés, symétriques ou asymétriques, du rectum, soit de plusieurs orifices cutanés pour aller rejoindre le même but, par des galeries plus ou moins sinueuses, communiquant les unes avec les autres et constituant, à l'extérieur, une véritable pomme d'arrosoir, en dedans, un véritable clapier.

Quelle est l'étiologie de cette affection? Quand on a constaté que la cause mère de la fistule est l'abcès de la région anale, on est en droit de se demander pourquoi cet abcès ne guérit pas et reste presque indéfiniment stationnaire, d'autant plus que ce pronostic n'a rien de fatal, car la prolongation de la suppuration et la fistule ne sont pas obligées à la suite d'un abcès de la région anale. Que de fois m'est-il arrivé, avant d'être convaincu de cette vérité,

ÉTIOLOGIE DES FISTULES. 641

d'annoncer une fistule à des malades bien constitués qui guérissaient, et très rapidement, sans fistule! Devant un certain état général du malade, le pronostic de la fistule s'impose, et Verneuil, si compétent dans l'appréciation d'un état diathésique et avec une légitime confiance dans sa prévision de la fistule, opère du même coup l'abcès et la fistule à venir. Je n'aimerais pas de voir pourtant cette pratique se généraliser, de peur que, le zèle chirurgical l'emportant sur la prudence, il ne soit fait un grand nombre d'opérations inutiles.

En dehors de l'état diathésique, la meilleure raison qu'on ait donnée de l'incurabilité spontanée des abcès de l'anus repose sur la mobilité constante de cette région par le fait de la défécation et sur l'impossibilité de maintenir assez longtemps au contact les parois du trajet fistuleux, condition indispensable à leur recollement; cette thèse, développée par Curling et par Gosselin, ne semble pas susceptible d'être contredite; à cette condition commune à toutes les fistules borgnes ou complètes, s'ajoute l'action irritante des liquides et des gaz intestinaux pour celles qui sont en communication avec le rectum.

Les signes de la fistule anale sont nombreux et très clairs : au début le malade signale à son médecin une série de désagréments qui consistent dans une démangeaison incommode à l'anus, une impossibilité de demeurer longtemps assis, la

FiaRE 86.

A, anus. — R, rectum. — F, fistule complète. — F", fistule borgne interne. — F'", fistule borgne externe.