FISTULES A L'ABUS CHEZ LES ENFANTS

sensation produite par le contact d'un linge, soit empesé, soit humide, visqueux et collant, dont le malade cherche à se dégager par ces petits mouvements de corps que connaissent trop bien ceux qui ont payé un tribut à la blennorrhagie. Cet état nécessite des lotions répétées plusieurs fois le jour, surtout pendant l'été. Parfois l'orifice cutané se bouche ; de là du gonflement de la région et un sentiment de plénitude, de gêne qui ne cédera qu'au rétablissement de l'écoulement du pus. A l'extérieur on constate l'existence de un ou plusieurs trous dans lesquels le stylet s'engage et peut être conduit jusqu'au rectum, le plus souvent sans grandes difficultés. Ceci nous amène au diagnostic. La recherche de l'orifice ou des orifices externes présentant parfois certaines difficultés, je suis absolument de l'avis de Chassaignac qui, pour l'exploration en question, faisait mettre le malade clans la position de la taille. Cette position est bien préférable à celle qui est le plus usitée, c'est-à-dire au décubitus latéral du malade, une cuisse fléchie et l'autre dans l'extension complète. Dans la position recommandée par Chassaignac rien ne peut vous échapper, tandis que l'orifice externe d'une fistule peut très bien être méconnu par vous, dans la position classique, chez un sujet obèse ou même chez un sujet ordinaire. J'ai commis une fois cette erreur dans un concours, tout en ayant vaguement le sentiment que je laissais de côté quelque chose d'important (vous connaissez cet état d'esprit qui n'existe que dans ces circonstances). Aussi quand j'entendis un de mes juges dire à voix basse à son collègue : Il ne Va pas vue, je fus éclairé, mais trop tard. Le moment était venu de parler : Je ne manquai pas de décrire une fistule idéale. Mais rien ne peut remplacer l'observation. Ma fistule à moi était à gauche; celle du malade était à droite. Après avoir reçu cette confidence, si vous ne mettez pas votre malade

DIAGNOSTIC DES FÏSTULES. 643

dans la position de la taille pour l'examiner, ce ne sera pas faute d'avoir été prévenus.

Vous avez donc fait mieux que moi. Vous avez place votre malade de manière que sa région anale soit entièrement sous vos yeux; vous avez constaté l'existence d'un orifice externe, engagez-y voire stylet boutonné et conduisez-le doucement jusqu'au rectum pendant que l'index de la main droite, préalablement enduit d'un corps gras et introduit dans le rectum, va à la recherche du stylet. S'il le trouve et si le contact est immédiat, c'est-à-dire sans tissu interposé, la fistule est jugée complète. La contre-partie n'est pas exacte. On ne peut, en effet, conclure qu'une fistule est borgne externe, de ce fait que le stylet ne touche pas directement le doigt. L'orifice interne peut être très petit, et il serait nécessaire de compléter l'exploration par une injection de liquide coloré (vin, lait, encre, teinture d'iode étendue) qui devrait ne pas revenir par l'anus, en cas de non communication de la fistule avec l'intérieur.

La fin du diagnostic consiste à rechercher les différents trajets qui existent, à apprécier leur densité au point de vue des callosités, et à ausculter rigoureusement le malade pour voir si son affection n'est pas liée à une tuberculose pulmonaire très avancée. Dans ce cas, il ne faudrait pas l'opérer de peur de supprimer un exutoire utile et de donner un coup de fouet à l'affection tuberculeuse.

Quelque gênante que soit l'affection que nous décrivons au point de vue des démangeaisons, des soins de propreté minutieux qu'elle exige, de l'érythème qui en est presque toujours la conséquence, surtout chez les gens affligés d'embonpoint, je connais des malades qui, depuis près de vingt ans, conservent leurs fistules, par crainte deladouleur qu'ils redoutent, au moment de l'opération, ou par celle de la chloroformisation, et par une appréhension, peut-être salutaire,

des conséquences et des complications de l'opération ellemême. On devra cependant, à moins de complications tuberculeuses pulmonaires, prévenir les malades que le plus souvent l'abstention ne les laissera pas dans le statu quo, que la fistule ira toujours en se compliquant, que de nouveaux abcès et par suite de nouveaux trajets se formeront, que la fistule, à un seul trajet, primitive, se convertira probablement en une fistule compliquée, à trajets multiples, et qu'ainsi leur existence, déjà troublée, deviendra intolérable.

Supposons le malade décidé à l'opération et passons en revue les moyens que la chirurgie met à notre disposition, avant d'en arriver à la méthode de traitement que nous avons presque absolument adoptée.

Nous passerons, bien entendu, sous silence tous les palliatifs, tels que les lotions astringentes ouïes applications depoudresstyptiques,àbasede camphre, d'acétate de plomb ou d'alun, et nous aborderons le traitement curatif, d'abord des fistules de la première catégorie, je veux parler des fistules à trajet simple.

La cautérisation, soit au nitrate d'argent, soit à la pâte de Vienne, soit au chlorure de zinc, n'adonné de résultats pour ce traitement que d'une manière très infidèle ; il en est de même de la compression, pratiquée à l'aide d'une grosse mèche ou d'un tampon introduit dans le rectum. Cette mèche ou ce tampon ont pour principal inconvénient de ne pouvoir rester en place pendant la défécation. Pour y remédier Bermond (de Bordeaux) préconisait l'usage d'une canule à chemise qui permettait la défécation, tout en maintenant une compression curative sur les parois du trajet ; mais l'efficacité de ce moyen, plus théorique que pratique, ne nous a pas été assez démontrée pour que nous en attendions des effets certains.

Les injections irritantes vantées par Dionis ont eu un ardent