TRAITEMENT PAR LA LIGATURE

linéaire, et je dois dire que les difficultés inhérentes au passage de la chaîne, à la résistance extrême des tissus, m'avaient donné peu de confiance dans cette méthode. Quand je vis au contraire l'opération de la fistule se faire avec la facilité et la sûreté que comportent l'opération au moyen du constricteur, j'adoptai immédiatement ce procédé.

Voici du reste comment opérait Maisonneuve et comment j'opère moi-même.

Lue fois le malade bien endormi, la sonde cannelée est introduite et repasse par l'orifice anal. Un gros fil de fer recuit, introduit dans la cannelure de la sonde, de l'extérieur à l'intérieur, ressort par conséquent par l'anus ; à ce moment on a conseillé de retirer la sonde cannelée : je considère pour ma part cette manœuvre comme imprudente et je conseille de laisser la sonde en place jusqu'à la fin de l'opération. L'anse de fil de fer est ensuite introduite dans le serrenœud et amenée d'un coup jusqu'à bonne constrictioh. La vis est alors mise en mouvement et la section du pont se fait avec lenteur. Une fois l'opération terminée, un pansement alcoolique est purement et simplement appliqué sur les surfaces divisées. Je dis appliqué et non introduit, car, grâce à la propriété singulière qu'ont les plaies faites par le constricteur de ne se point réunir, la douleur qui résulte toujours de l'introduction des mèches ou des bourdonnets de charpie dans la plaie pourra être ainsi épargnée au patient.

Le malade est endormi. Je vous ferai remarquer tout d'abord que la chloroformisation doit être poussée assez loin, très loin même, l'anus restant pendant longtemps sensible. L'ignorance de cette particularité peut amener de graves embarras pour Le chirurgien et même des mésaventures comme celle que je vais vous raconter, et qui fixera le fait dans votre souvenir.

J'avais été appelé avec un de mes amis, interne comme moi, pour servir d'aides à un de nos chefs dans une opération de fistule anale, qu'il avait à pratiquer sur un patricien du noble faubourg. Nous trouvâmes ce seigneur couché dans une petite chambre du second étage, les grands appartements du premier étant réservés aux réceptions. Mon collègue, chargé du chloroforme, déclara bientôt à notre chef qu'il pouvait commencer. Pour moi, le malade étant dans la position classique, je présentai la sonde cannelée au chirurgien qui l'enfonça aussitôt dans la fistule. A ce moment, avec la promptitude de la foudre, le malade se retourne, envoie un vigoureux coup de poing à mon collègue, repousse le chirurgien stupéfait, ouvre une petite porte et disparaît. Nous nous élançons sur ses traces et nous nous engageons dans un escalier tournant qui aboutit au jardin. Nous voyons alors notre malade, dont le léger costume n'entravait pas les mouvements, s'enfoncer dans une charmille et disparaître. Nous nous retirâmes en bon ordre ; niais je crois bien que notre chef n'a jamais revu sa sonde cannelée. Vous voyez donc qu'il est indispensable de chloroformer assez complètement le malade avant de commencer.

Les préliminaires de l'opération de la fistule par la ligature étant ainsi réglés, n'oubliez pas néanmoins d'avoir toujours sous la main un bon bistouri et une paire de forts ciseaux, auxquels je vous conseillerai d'avoir recours, pour pratiquer l'incision pure et simple, si la ligature rencontrait de trop sérieuses difficultés.

Le premier temps de votre opération sera donc l'introduction de la sonde cannelée à l'aide de laquelle vous ferez passer votre fil de fer recuit. 11 peut se faire que ce fil casse et qu'on soit obligé de terminer l'opération par l'instrument tranchant. On comprend, dans ce cas, pourquoi j'ai conseillé tout à l'heure de ne retirer la sonde cannelée qu'à

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la fin. La sonde étant en place, la section du pont qu'elle sous-tend est très facile; mais il faut, je le répète, n'opérer l'incision que si la section, au moyen du fil, a échoué

Ce dernier procédé, facile à exécuter, dispense le malade de la douleur d'un pansement profond; elle le met de plus à l'abri des accidents septicémiques que j'ai signalés tout à l'heure, c'est pourquoi je lui donne la préférence sur toutes les autres méthodes.

L'opération de la fistule par la ligature élastique, qui est une seconde forme très ingénieuse de l'opération de la fistule par la ligature, a été évidemment inspirée par le procédé de Clémot (de Rochefort) qui proposait d'introduire dans le trajet de la fistule une anse de fil de chanvre et de rétrécir cette anse tous les jours. Mais cette méthode ne me satisfait pas plus que la ligature élastique elle-même, en raison de la lenteur extrême qu'elle nécessite et de l'excitation du système nerveux qu'elle provoque.

Un mot sur les fistules compliquées. Ici, rien de régulier, ou du moins rien de réglé à l'avance. Le trajet principal a été divisé soit par le bistouri, soit par le fil du constricteur. On découvre alors des sillons latéraux conduisant à des clapiers plus ou moins étendus.

Tous ces trajets doivent être mis à nu; les bords calleux en seront excisés avec les ciseaux courbes et le curage exécuté complètement. (V. fig. 87.) Hâtons-nous d'ajouter que des délabrements, aussi considérables en apparence, se guérissent le plus souvent avec une extrême facilité.

Fissure a l'anus. — Rare chez les enfants, bien que le docteur Gautier lui ait consacré un travail important, la fissure anale a été souvent confondue avec les érosions cutanées de l'érythème humide, avec les rhagades, avec l'hémorrhoïde ulcérée qui lui ressemble plus que tout. La