TÉTANOS. TRAITEMENT. ÉRYSIPÈLE

donné jusqu'à 14 grammes par jour à un enfant qui a guéri.

Quant aux moyens chirurgicaux qui ont été proposés, tels que le largcdébridementdela plaie, l'amputation au-dessus de la blessure, ils sont aujourd'hui absolument rejetés. Je préférerais la section des nerfs, bien que je n'y aie pas grande confiance, réservant la trachéotomie pour le cas où l'asphyxie tendrait naturellement à s'amender.

Il nous reste à traiter les deux points les plus importants de notre sujet : l'érysipèle et la diphthérie.

L'érysipèle traumatique est au moins aussi fréquent chez l'enfant que chez l'adulte et il ne se passe pas de mois que nous n'ayons l'occasion d'en observer dans notre service.

L'étiologie de cette affection ne varie guère en raison de fâge. C'est, toujours ou presque toujours, une plaie contuse, le plus souvent du front, du cuir chevelu ou de la face, qui lui a donné naissance, surtout si une suture malencontreuse est venue mettre le malade dans les conditions les plus favorables à la production de l'érysipèle.

Nous n'avons pas observé d'époque ou de saison d'élection pour le développement de cette complication et, bien que la contagion soit démontrée pour la plupart des chirurgiens, nous n'avons pas eu l'occasion d'en observer d'exemples bien nets car le plus souvent nos érysipèles se sont développés isolément sans se propager dans nos salles.

C'est avec un certain orgueil, Messieurs, que je déclare n'avoir rien à vous dire de spécial au sujet de l'anatomie pathologique de cette affection. N'ayant, en effet, jamais perdu de malade atteint d'érysipèle, je n'ai jamais eu l'occasion de vérifier la fluidité plus grande du sang, la présence des caillots mous dans le cœur, le ramollissement de la rate, les ulcérations de l'intestin. Ce succès est-il dû à une série heureuse? Est-il, au contraire, le résultat du traitement uniforme que nous appliquons dès le début aux malades atteints

d'érysipéle ? Je l'ignore; mais je constate le fait et j'ajoute qu'il n'y a là rien de très extraordinaire, siFon rapproche mon assertion de celle de mon excellent collègue Labric, qui n'a jamais, lui non plus, perdu de malade à la suite d'un érysipèle spontané. La première période de Férysipèle est toujours signalée par un frisson plus ou moins violent et par des troubles gastro-intestinaux qui se traduisent par des nausées, des vomissements, de la soif et de la fièvre, 38 à 39°.

L'adénite se manifeste dans les ganglions du district de la partie lésée, puis, vingt-quatre heures après, apparaît la rougeur que l'on sait, rose pâle, disposée en zones ou en cercles autour de la plaie.

La seconde période commence ; la chaleur augmente et peut aller jusqu'à 40°, et le délire apparaît.

C'est à cette période qu'au point de vue local, s'observe la découpure en feston de la rougeur érysipélateuse, avec cedème périphérique. C'est à ce moment que Férysipèle commence sa marche envahissante, présentant à chaque nouvel empiétement le même cortège d'accidents généraux et locaux, et délaissant, au fur et à mesure, les territoires précédemment envahis, qui se décolorent, se rident et reviennent, au bout d'une quinzaine de jours, à leur état normal.

L'érysipèle s'est arrêté dans sa marche : la période de déclin va commencer. L'état général s'amende, la fièvre tombe, l'appétit et le sommeil renaissent, la rougeur s'éteint; la peau se plisse, se ride et se desquame, tout en conservant, pendant un temps très long, une sensibilité par trop exquise, et spécialement une impressionnabilité au froid toute particulière.

Telle est la terminaison que nous avons observée dans nos salles, quand il s'est agi de Férysipèle traumatique simple; car je ne ferai pas une espèce à part d'une certaine variété

ERISYPÈLE. SON PRONOSTIC. 03

d'érysipèle, parce qu'il présente, à un moment donné, le plus souvent vers la seconde période, des bulles ou des plilyctènes remplies d'une sérosité roussâtre. Ce phénomène est presque constant et ne tire pas à conséquence ; mais il est une confusion que je me garderai bien de faire : c'est celle qui consisterait à placer, dans l'érysipèle, l'histoire du phlegmon diffus, appelé bien àtortérysipèlephlegmoneux, et celle. d'une variété de gangrène, appelée à tort également érysipèle gangreneux.

Chacune de ces affections a ses caractères bien tranchés, et ne saurait, en aucune façon, être confondue avec la maladie qui nous occupe. Quant à l'érysipèle à forme adynamique, dont la gravité serait toute spéciale et qui succéderait souvent à la fièvre typhoïde, il rentre de plein droit dans le domaine médical, et comme tel, doit nous rester absolument étranger.

Faisant bon marché des prétendues complications que nous n'avons jamais observées, telles que la pleurésie, l'arthrite, l'infection purulente, je noterai cependant les complications cérébrales et méningi tiques qui se manifestent dans l'érysipèle traumatique de la tête, et dont les principaux signes sont les nausées, le délire, les convulsions.

D'un diagnostic assez difficile au début avec l'érythème, diagnostic que l'on ne peut guère établir que d'après la présence ou l'absence des phénomènes généraux précurseurs, l'érysipèle traumatique n'a nullement besoin d'être séparé cliniquement de la lymphangite réticulée, puisque, pour la plupart des chirurgiens et des pathologistes, la lymphangite réticulée et l'érysipèle ne font qu'une seule et même maladie.

Si l'érisypèle est un accident fâcheux qui retarde la guérison des plaies, au moins n'atteint-il pas l'existence de nos petits malades. Je n'ai en effet, je le répète, depuis dix ans,

à l'hôpital des Enfants, perdu aucun malade, par l'érysipèle.

Dès que la moindre rougeur se manifeste, vous me voyez

employer toujours la même médication, qui consiste dans

l'administration des purgatifs salins, tous les jours, durant

trois ou quatre jours, sans toucher aux surfaces envahies,

sur lesquelles je me borne à mettre de l'amidon en poudre.

On a proposé, au contraire, de cerner l'érysipèle avec une

ligne de vésicatoires, de le noircir avec le nitrate d'argent,

de le teindre en gris avec l'onguent mercuriel, en jaune avec

le perchlorure de fer, en vert avec le sulfate de fer, de le

vernir avec du collodion : rien n'y a fait, et l'érysipèle n'en

a pas moins continué samarche envahissante. Aussi je vous

dirai : Point de topiques. Bornez-vous à détendre la peau à

l'aide du glycéré d'amidon. Tablez sur les purgatifs répétés,

en ne négligeant pas la bonne aération de la chambre du

malade.

J'arrive en finissant, Messieurs, à une complication des plaies, très fréquente chez les enfants, et encore assez mal définie : je veux parler de la complication diphthéritique ou diphthéroïde.

Il y a tout d'abord une distinction à établir entre cette complication et la diphthérie vraie. Ainsi, à la suite de certaines opérations, et cela s'observe surtout à la suite de l'amygdalotomie, on voit tout à coup, vers le deuxième ou le troisième jour, les surfaces de section se couvrir d'une plaque grisâtre, que l'on prend tout d'abord pour cet exsudât fibrineux qui se développe presque constamment sur les moignons amygdaliens, laquelle se dissipe le plus souvent, après quelques gargarismes. Cette plaque, loin de disparaître, s'épaissit ; les ganglions cervicaux se prennent, et une angine diphthéritique se manifeste avec tous ses dangers.

DIPHTHÉRIE VRAIE 65

J'ai, pour ma part, observé deux de ces faits. Dans le premier cas, il s'agissait d'un enfant très anémique, issu d'un père albuminurique, et chez lequel la 'section des amygdales n'avait rien présenté de particulier. On ne pouvait pas invoquer la contagion au moyen des instruments, car la pince et les bistouris étaient neufs. Quant à l'idée d'une contagion, dont mon aide ou moi-même aurions été le véhicule, quand bien même les soins méticuleux de propreté auxquels nous nous étions livrés et l'application de la méthode antiseptique ne suffiraient pas pour l'écarter, l'extrême rareté d'accidents analogues la rendrait, pour ainsi dire, inadmissible. Quoi qu'il en soit, ce malheureux enfant nous présenta une angine diphthéritique, avec tous ses caractères propres ; le second jour deT angine, il fut atteint de croup, subit la trachéotomie et succomba.

Un fait identique a été observé par moi, sur un enfant de la ville que ses parents avaient amené à l'hôpital pour l'y faire soumettre àl'amygdalotomie. J'opérai, le même jour que lui, trois enfants avec les mêmes instruments. Les deux premiers appartenant à mon service, y restèrent et ne présentèrent aucun accident. Le troisième fut ramené chez lui, tenu à la chambre et soigné avec la plus grande sollicitude. L'opération avait été pratiquée le jeudi. Je fus mandé le dimanche par le médecin de la famille qui, justement inquiet, sollicitait mon assistance.

Je trouvai tout le fond de la gorge, luette et voile du palais compris, absolument tapissé par des fausses membranes épaisses, les ganglions cervicaux très tuméfiés. L'enfant était, du reste, dans un état de prostration de mauvais augure; il succomba, le surlendemain, à une véritable angine infectieuse. Le larynx ne se prit pas et il n'y eut pas lieu à trachéotomie. Voilà deux faits bien nets de diphthérie compliquant deux sections tonsillaires : ce sont

les seuls indiscutables que j'aie observés sur un nombre d'amygdalotomies quejepuis évaluera au moins quinze cents.

J'aurai à en rapprocher un autre fait de diphthérie très grave, consécutif à une opération d'un autre genre, l'amputation du prépuce, bien que la terminaison n'ait pas été fatale. Il s'agit d'un petit hémophile sur lequel la circoncision avait été opérée et suivie de manœuvres répétées, pour arrêter le sang, telles que : application de pansements *styptiques, compression, cautérisation, ligatures. Cet enfant présenta, vers le dixième jour, sur là surface de section de son prépuce, des plaques grisâtres suspectes. Trois jours après, le pharynx se prit à son tour, et nous pûmes constater, sur les deux amygdales, l'existence de deux plaques caractéristiques. L'état général était, d'ailleurs, peu alarmant. La fièvre était nulle. Les ganglions ne s'engorgèrent pas et le malade guérit. Ce qui prouve cependant la nature septique de ces plaques, c'est que la mère de cet enfant fut à son tour prise d'une angine diphthéri tique, légère, il est vrai, mais qui ne céda qu'après un traitement d'une dizaine de jours.

Ces faits, dont on trouverait sans doute un certain nombre d'observations, prouvent péremptoirement que toute plaie peut, à un moment donné, se couvrir de plaques diphthéritiques vraies, et que cette diphthérie peut causer l'intoxication générale de l'individu atteint. Mais cette forme, franchement diphthéritique, est heureusement très rare. 11 n'en est pas de même de ce qu'on pourrait appeler la complication diphthéroïde des plaies. Que de fois, dans les salles de médecine, n'avez-vous pas vu un vésicatoire, et dans les salles de chirurgie, une brûlure, se couvrir, du jour au lendemain, d'un voile grisâtre, quelquefois blanchâtre, qu'il est fort difficile d'enlever et qui ressemble, à s'yméprendre, à des plaques de diphthérie?.

COMPLICATION DIPHTHÉROÏDE. 67

Je n'ai cependant jamais observé, pour ma part, que ces plaques, si étendues qu'elles fussent, eussent une tendance quelconque à se généraliser, à infecter l'individu et, par suite, à déterminer l'angine couenneuse ou le croup.

Cette complication, dont le principal inconvénient est de désunir les surfaces récemment rapprochées, comme il arrive à la suite de l'opération du bec-de-lièvre, cède toujours à un traitement approprié et cela assez rapidement.

Ce traitement consiste dans des applications de jus et de pulpe de citron. Quand la coloration grise ne disparaît pas, j'emploie volontiers un mode de pansement qui consiste à saupoudrer la plaie de camphre très finement pulvérisé et à la recouvrir ensuite d'un gâteau de charpie imbibé d'huile phéniquée.