SIGNES DES CALCULS

universellement constatée de l'affection chez les enfants? Depuis sept à huit ans je n'ai guère opéré que 4 ou 5 calciilriix par année.

Serait-ce que les calculs vésicaux sont réellement devenus plus rares dans l'enfance à Paris depuis une dizaine d'années? N'est-ce pas plutôt que les malades de cette catégorie ont été absorbés par les cliniques des nombreux spécialistes qui traitent à Paris les maladies de la vessie?

Les principaux signes des calculs vésicaux sont, comme nous pouvons le constater, quand ces malades se présentent à notre consultation, d'abord la cystite, caractérisée par des envies fréquentes d'uriner. Le besoin presse, l'enfant mouille son linge et ne rend que quelques gouttes d'urine.

Un autre signe excellent, c'est l'hématurie. Toutes les fois qu'on nous a dit qu'un enfant urinait du sang, nous avons pensé à un calcul et, le plus souvent, nous ne nous sommes pas trompé. Le pissement de sang est donc un signe caractéristique de la présence de calculs chez les enfants. Il n'en est plus de même, vous le savez, chez l'adulte, où le fongus de la vessie et les varices du col peuvent être la cause du même accident.

Quant aux autres signes : la douleur à l'extrémité du. gland, le tiraillement de la verge, l'allongement du prépuce, ils m'ont manqué dans la plupart des cas.

Un signe meilleur pour les adultes, mais qui est rarement constaté sur les enfants par les parents, c'est l'arrêt brusque du jet d'urine. D'ailleurs, ce signe, pathognomouique chez l'adulte, n'a pas une valeur aussi grande chez l'enfant qui pourrait, h la rigueur, le produire par simulation. Vous savez que la vigueur du col de la vessie est telle chez l'enfant qu'il peut, par une contraction subite, arrêter le jel d'urine le plus brillant. On pourrait donc confondre

l'effet produit par la contraction du col avec celui que détermine la pénétration d'un calcul dans le canal.

La réunion de tous ces signes ou de quelques-uns d'entre eux suffit pour motiver un diagnostic probable et justifier une épreuve toujours mal acceptée, mais que le chirurgien a dès lors le droit et le devoir d'exiger, celle du cathétérisme, en dehors de laquelle il y a beaucoup de chances d'erreur.

Quelles sont, en effet, les affections qui pourraient donner le change?

Il y a d'abord le phimosis. Vous savez comment pisse un enfant qui a le phimosis. Il urine d'abord dans son prépuce qui se gonfle ; puis l'urine est pour ainsi dire pulvérisée à l'extrémité du gland, au bout d'un certain temps. Mais on n'observe pas d'hématurie, pas d'arrêt brusque du jet de l'urine. On a parfois quelques légers phénomènes de cystite légère et un ténesme vésical causés par l'irritation constante du gland et du prépuce ; mais dans ces cas, l'arrêt du jet de l'urine n'est jamais brusque, comme dans l'affection calculeuse.

Une autre cause de l'arrêt du jet de l'urine qui n'a rien de commun avec l'affection calculeuse, c'est l'atrésie congénitale du méat. Vous ne la rencontrerez pas ici ; mais à la Maternité vous verrez des enfants, des petites filles, par exemple, qui sont imperforées, au dire des parents. Il y a chez elles une adhérence presque complète des petites lèvres, mais en passant une sonde cannelée ou le doigt on peut rompre très facilement la petite membrane qui les unit. De même, chez les petits garçons, le méat paraît quelquefois imperforé, mais il suffit d'introduire un stylet de faible calibre, puis la sonde cannelée, dans l'orifice ébauché qu'on trouve toujours, pour rendre au méat ses dimensions. Rarement on a besoin de recourir au bistouri.

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Les affections du rein, el en particulier la lithiase rénale, peuvenl donner lieu à des symptômes qu'il es1 aisé de confondre .ivre ceux des calculs vésicaux: le diagnostic même esj si difficile, que souvent, comme vous pourrez vous en convaincre en lisanl les observations, il n'a pu être porté pendant la vie. La lumière ne s'est produite qu'à l'autopsie, quand on a trouvé des calculs enchatonnés dans les bassinets des reins.

Mais occupons-nous des cas dans lesquels le diagnostic peut cl doil êtrefail par le moyen vraiment chirurgical du cathétérisme. Comment ferez-vous le cathétérisme chez les enfants ?

En règle générale, vous devez d'abord donner du chloroforme ; il peut arriver, en effet, si l'enfant n'est pas endormi, que. sous l'influence d'un mouvement brusque, surtout si vous n'avez pas la main légère, vous fassiez une fausse rouie, car rien n'est aussi facile à faire chez les enfants ; je dirai même qu'elles sont plus faciles encore à faire que chez les vieillards. Le calme parfait que vous obtiendrez par le chloroforme vous dispensera de l'injection d'eau tiède dans la vessie.

Le malin même du cathétérisme, vous ferez vider le rectum de l'enfant à l'aide d'un lavement.

Vous placerez l'enfant anesthésié dans la position de l'opération de la taille, sur le rebord d'une table, comme vous le savez, c'est-à-dire en facilitant le relâchement des muscles abdominaux, parla flexion de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin. Vous le faites maintenir ainsi par un nombre suffisant d'aides. Quand la résolution esl obtenue, vous faites chauffer doucement une petite sonde d'argent, analogue au modèle que je vous présente, dite sonde ci béquille, offranl à son extrémité inférieure un coude presque à angle droit. Il esl nécessaire de la chauffer pour ne pas

avoir de spasme, et il suffit le plus souvent de la chaleur de la main pour arriver à ce résultat. Après avoir préalablement graissé la sonde, vous vous placez entre les cuisses du malade et lentement, doucement, vous l'introduisez dans l'urèthre, parallèlement à la ligne blanche, jusqu'à ce que vous arriviez au niveau du col de la vessie, puis vous basculez pour pénétrer dans le réservoir urinaire.

Vous ne m'avez pas vu sonder ainsi généralement. J'emploie plutôt le procédé de Maisonneuve, le cathétérisme latéral. Me plaçant à l'un des côtés du malade, j'introduis la sonde jusqu'à ce que je rencontre un arrêt, j'abaisse le pavillon de celle-ci et je pousse jusque dans la vessie. Neuf fois sur dix, il arrive de sentir presque aussitôt le contact de la sonde avec le calcul. Dans les quelques cas rares où celui-ci ne se présente pas, vous devez user du procédé suivant : une fois entré dans la vessie, vous parcourez toute sa cavité en allant atteindre sa paroi postérieure ; après avoir touché celle-ci, inclinez à droite, puis à gauche, et parcourez toute la cavité vésicale. La vessie de l'enfant est ovoïde, comme vous le savez, et le calcul tombe au fond. Donc, si vous avez placé votre malade, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, vous trouverez le calcul dans le bas-fond de la vessie.

Je n'ai qu'une médiocre confiance, pour ma part, dans le procédé qui consiste à chercher la pierre par le toucher rectal. Il m'est arrivé souvent de la sentir avec la sonde et . de ne pas la retrouver par le toucher. Il faut, pour que ce mode d'exploration réussisse, que le calcul soit très volumineux; le doigt étant introduit dans le rectum, la main gauche déprime fortement la paroi abdominale, au-dessus du pubis, de manière à arriver au contact. Le toucher ne nous a fourni aucun renseignement chez le petit calculeux

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qui est en ce moment clans nos salles, alors que nous avions senti la pierre par le cathétérisme.

Faisons justice ici, si vous le voulez bien, messieurs, de ces cas déplorables de lithotomie à blanc, où l'opérateur invoque, pour justifier son diagnostic, de mauvaises raisons, comme le choc du pavillon de la sonde sur le bassin placé entre les cuisses du malade. L'un est un bruit sec, l'autre, un bruit sourd; d'ailleurs, on peut facilement éviter cette cause d'erreur.

On a dit que la sonde venait butter contre les piliers de la vessie ; mais ce n'est pas chez l'enfant qu'on trouve la vessie à colonnes.

On a dit enfin qu'on avait heurté une des tubérosités de l'ischion ; mais vous connaissez tous l'épaisseur des parties molles qui séparent ces tubérosités de la vessie.

Enfin, un opérateur aux abois, ne trouvant pas de pierre dans la vessie, n'a-t-il pas imaginé de prétendre que le calcul, probablement microscopique, s'était échappé avec le flot d'urine qui s'écoule lorsque la paroi est ouverte ?

Toutes ces justifications seraient comiques si elles n'étaient pas si tristes dans leurs conséquences pour le malade, et je ne comprends pas, pour ma part, de telles erreurs de diagnostic. En un mot, je m'explique parfaitement qu'on ne trouve pas une pierre qui existe, dans la vessie ; mais je ne comprends pas qu'on pratique la taille pour une pierre qui n'existe pas. Il y a là, vous le comprenez, non pas une nuance, mais une différence, et une différence très considérable.

Étant donné un calcul dont l'existence a été bien et dûment constatée, quel traitement adopterez-vous ? Ferez vous la taille? Ferez-vous la lithotritie? Ne vous attendez pas que je fasse un parallèle entre ces deux méthodes opé-

ratoires. Je préfère vous mettre au courant des faits d'expérience qui ont fixé mon choix.

On a bien raison de dire que l'expérience des autres n'a que bien peu d'influence sur la conduite du chirurgien. Aussi, dans les premières années de mon séjour à cet hôpital, séduit par l'innocuité apparente de la lithotritie, mais surtout frappé de l'intégrité des organes consécutive à cette opération, je voulus la pratiquer moi-même, quoique mes prédécesseurs dans cet hôpital, Guersant et Giraldès, m'eussent souvent déclaré qu'elle était inférieure à la taille. Je croirais presque manquer à mon devoir à votre égard, en me bornant à confirmer cette déclaration, après expérience aussi. Je n'hésite pas à proclamer à haute voix que la lithotomie est non seulement une opération inférieure à la taille, mais que, chez les enfants, c'est une opération absolument mauvaise.

En effet : 1° la vessie des enfants est d'une sensibilité, d'une contractilité extrêmes, et se prête mal à des séances répétées. En vain vous alléguerez que vous comptez terminer en une séance. C'est là un engagement que vous ne pouvez pas prendre, parce que vous ne savez pas si vous pourrez le remplir;

2° Le canal de l'urèthre, chez l'enfant, n'est pas assez dilatable pour admettre d'assez gros brise-pierre, et ceux que l'on peut introduire ont des chances, en raison de leur gracilité, de se rompre au moindre effort. Si vous introduisez le brise-pierre dit d'attaque, dont la branche mâle est munie d'un rostre et la branche femelle d'une fenêtre, celui-ci peut encore se casser, et vous êtes obligé d'en arriver à la taille , dans des conditions très défavorables , avec des chances de succès diminuées par les effets d'un premier traumatisme. Notre figure 88 vous représente un instrument lithotriteur type et la seringue qui sert à l'injection

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d'eau tiède par laquelle est toujours précédée la lithotritie.

Enfla, en raison même de leur indocilité, les enfants ne restenl que difficilement couchés sur le côté, comme on le leur recommande après l'opération, pour leur faciliter l'émission dos débris de calcul restés dans la vessie. Ils se

Figure 88. — Lithotriteurs et seringue pour injection d'eau tiède, préalable

ù la lithotritie.

tiennent couchés sur le dos, et les sables et les graviers s'accumulent dans le bas-fond de la vessie; aussi l'on n'en trouve pasdans le bocal placé près du malade. Quelquefois, les graviers, les débris de calcul s'engagent bien dans l'urèllirc, mais comme ils ne peuvent sortir, ils nécessitent des opérations secondaires, insuffisantes ou dangereuses, qui ont pu causer, à ma connaissance, la mort du malade.

A côté de ces accidents si redoutables, quels sont les avantages offerts par la lithotritie? La chance, souvent improbable, de rencontrer un calcul assez petit, assez friable pour être réduit en poussière impalpable, en une ou deux séances ; mais il est très difficile de se rendre compte exactement, par avance, du volume d'un calcul, comme nous avons pu l'observer chez notre petit malade. Chez lui, en effet, le brise-pierre étant introduit, nous avons trouvé un écartement de 1 centim. 1/4, et il nous fut, malgré cela, très difficile de saisir le calcul ; ce n'est qu'à la deuxième séance que nous avons pu le charger.

Enfin un autre accident peut se montrer, à cause de l'irritabilité très grande de l'urèthre ; c'est l'œdème phlegmoneux de la verge et, chez notre malade, nous avons pu observer un phimosis inflammatoire, qui ne permettrait pas l'introduction du cathéter.

Vous voyez qu'en raison du peu d'avantage et des grands inconvénients qu'elle présente, on est amené à considérer la lithotritie comme une mauvaise opération, tandis que, si Ton consulte les statistiques des chirurgiens les plus autorisés, on trouve que les résultats de la taille, faite sagement, prudemment, n'exposent pas gravement la vie de l'enfant, pourvu naturellement qu'il soit dans des conditions favorables et ne soit pas surtout affecté d'inflammation purulente du rein.

Voyons maintenant à quelle taille nous donnerons la préférence. Holmes, Guersant, Giraldès donnent pour l'enfant la préférence à la taille latéralisée sur la taille bilatérale (V. notre figure 89), qui doit être faite, d'après Holmes, avec un bistouri, un cathéter, une paire de pinces et à la rigueur un gorgeret. Giraldès y ajoute, et je partage absolument son avis, un lithotome, celui du frère Côme, par exemple, plus ou moins modifié.

TAILLE LATÉRALISÉE. OPÉRATION. 667

Gomment procédera-t-on maintenant ? L'enfant est soumis à l'influence du chloroforme ; j'ai l'habitude de le placer dans la position de la taille et, autant pour m'assurcr une position régulière que pour ménager les forces de mes aides, je lie les mains sur les pieds, suivantle rite consacré.

On amène l'enfant sur le bord du lit, de manière que son périnée arrive au niveau de la ceinture de l'opérateur.

J'introduis alors mon cathéter, que j'ai eu soin de choisir d'un volume approprié, mais, dans tous les cas, à bout très mousse : l'omission de cette dernière précaution pouvant amener de véritables désastres. Je me sers d'un cathéter assez gros, à cannelure large, courbé presque à angle droit, à la manière d'une sonde à béquille et, chose très importante, terminé par une sorte de bouton.

Il vaut mieux que l'extrémité du cathéter soit trop ronde que d'être un peu pointue, de peur des fausses routes, si faciles à créer chez l'enfant et si terribles dans leurs effets.

J'ai grand soin aussi d'introduire mon cathéter, doucement, lentement, parallèlement à la ligne blanche, et je n'emploie pas le procédé qui a fait tant de victimes sous le nom de tour de maître de l'urèthre. Il peut arriver, en effet,

Figure 89. — Taille bilatérale, d'après M. A. Guérin.

que la muqueuse, très friable, s'enroule autour du cathéter et qu'il en résulte une déchirure très étendue.

Voilà donc votre cathéter introduit. Il faut que vous répétiez ce que vous avez fait avec la sonde ; il faut que vous sentiez le choc du calcul et que vous le fassiez même sentir à vos aides. Si ce choc laisse le moindre doute, bannissez toute fausse honte, n'insistez pas et n'oubliez jamais, si vous me permettez d'appliquer au chirurgien des hôpitaux, sans intention de parodie, une parole royale, qu'il vaut mieux faire sourire ses internes par son excessive prudence que de faire gémir ses malades par sa témérité. Il ne doit vous rester aucun doute et si, pour une cause ou une autre, le calcul semble séparé de votre cathéter, dites franchement : je n'y 'suis pas ; retirez votre cathéter et, en l'enfonçant de nouveau, prenez garde de retomber dans la fausse route.

Vous sentez très nettement la pierre ; votre cathéter est dans la vessie (V. fig. 90). Règle immuable, vous devez le confier à la main ferme de votre meilleur aide qui, placé à la gauche du malade , le tiendra solidement, dans la perpendiculaire, avec sa main droite, en même temps que sa main gauche relèvera les bourses. Il faut que cet aide soit de bronze, qu'il tienne son instrument à angle droit, sans le retirer, ni l'incliner, si peu que ce soit, sous aucun prétexte.

Etant donné que le lit est assez haut pour que le périnée arrive à votre ceinture, vous vous asseyez ; vous introduisez dans l'anus votre index gauche, qui doit être un avertisseur pour vous, en cas de fausse route, et, avec le pouce de la même main, vous tendez la peau du périnée.

Enfonçant alors votre bistouri en un point que je détermine ainsi : à 2 millimètres en dedans et à droite du raphé ; à 2 centimètres en avant de l'anus, vous incisez, en bas et en

TAILLE LATÉRALISÉE. OPÉRATION. 669

dehors, dans une étendue de 4 centimètres, suivant une ligne qui va rejoindre celle qui unit l'anus à l'ischion gauche. Il n'y a pas de mal à avoir tracé auparavant, à l'encre, ces points <le repère. Je ne vous conseille pas de faire cette incision profonde, et d'aller du premier coup rejoindre votre

Figure 90. — Cathéter dans la vessie.

cathéter que vous sentez saillir sous les parties molles. C'est là un tour de force inutile et capable de nuire au succès de l'opération. Procédez, au contraire, lentement, couche par couche, et si, chemin faisant, vous rencontrez un vaisseau qui donne avec une assez grande abondance, faites en la ligature avant d'aller plus avant. Cette précaution est d'autan! plus nécessaire chez les enfants, qu'on rencontre parmi eux, comme vous le savez, beaucoup d'hémophiliques.

Nous voilà arrivés sur le cathéter.

Ici il n'y a pas de doute à avoir; vous avez la sensation très nette du ter qui butte contre du fer. Votre principal aide

doit aussi percevoir cette sensation et vous avertir quand vous arrivez dans la cannelure de l'instrument. Lorsque vous avez senti le contact, vous retirez le bistouri et vous enfoncez votre index gauche, que vous avez préalablement retiré de l'anus, de manière que l'ongle soit introduit dans la cannelure, puis, dirigeant votre bistouri sur cet ongle, vous faites une boutonnière à l'urèthre. Il est nécessaire que ce temps soit bien marqué et que le chirurgien, aussi bien que l'aide chargé du cathéter, sentent tous deux le grincement du bistouri sur le conducteur.

Ici la conduite des chirurgiens varie : les Anglais et les Allemands continuent l'incision avec le bistouri, la lame en bas, jusque dans la vessie. Ils ne craignent pas de blesser les parties environnantes puisque la lame est, d'une part, guidée par la rainure du cathéter, d'autre part, arrêtée par le cul-de-sac que présente cette rainure à son extrémité ; ils terminent en introduisant le doigt dans la vessie.

Je ne goûte pas du tout cette manière de faire, qui ne peut réussir qu'après une grande pratique, d'autant plus que le bistouri à lame convexe, dont elle nécessite l'emploi, peut quitter la gouttière conductrice et intéresser le rectum situé à une courte distance.

Giraldès recommande, au lieu de bistouri, le lithotome unilatéral qui, introduit dans la fente uréthrale créée parle bistouri, est ensuite conduit jusque dans la vessie, la convexité en bas, puis retourné alors, de façon à ce que sa convexité regarde en haut et retiré lentement, après développement de la lance, de façon à laisser pour l'issue du calcul, une baie largement ouverte. Je ne partage pas plus que Giraldès la sécurité parfaite que nos voisins d'Outre-Manche puisent dans la sensation de vide transmise à la main de l'opérateur, par l'ouverture de la vessie au bistouri.

Mais je préfère au lithotome simple, le lithotome double

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(V. fig. 91) à lance cachée; l'ufèthre est incisé, j'introduis le lithotome en raclant la cannelure et je pousse jusqu'au bout. Ici on pourrait me dire vous allez trop loin; vous allez percer la vessie ; mais le cathéter présente à son extrémité un cul-de-sac qui vous arrête.

Figure 91. — Lithotome double de Dupuytren, modifié par Charriëre,

i-t tenettes.

Voilà le cathéter dans la vessie; n'allez jamais l'abandonner; laissez-le dans la vessie (fig. 92), car vous devez, par excès de prudence, supposer même l'impossible, c'està-dire quevotre lithotome a déviée Votre aide ne bouge pas, et pour la troisième fois, vous vous assurez du contact de la pierre avec votre lithotome. Que faire alors? Vous retour-

nez l'instrument de façon que sa convexité regarde en haut; vous faites saillir la lame et, en le retirant lentement, vous faites coïncider la plaie vésicale avec la plaie que vous avez faite au périnée. En retirant le lithotome, vous avez un flot de sang et d'urine considérable.

Figure 92. — Position des mains au moment de la ponction de Vurèthre.

Le lithotome ou le bistouri étant retirés, vous introduisez dans la vessie l'index gauche qui vous a servi à bien des choses déjà, et vous vous confirmez encore dans l'idée que vous êtes bien dans la cavité vésicale ; vous fixez le calcul dans le bas-fond de la vessie.

Certains chirurgiens retirent alors le doigt et introduisent le bouton sur lequel ils guident leurs tenettes ; pour ma part,