OPÉRATION DE LA TAILLE LATÉRALISÉE

d'en pester là, de faire reporter le malade dans son lit, et de remettre à une autre fois la recherche et L'extraction du calcul. J'en décidai autrement et je parvins, après de minutieuses et pénibles recherches, à retrouver ma voie cl ;i extraire un calcul volumineux qui mesurait 4 cent. 1/2 dans son plus grand diamètre. Malheureusement le terrain était mauvais; l'enfant succomba au bout de sept jours, tant au traumatisme que nous avions créé, qu'aux lésions rénales que j'ai notées au commencement.

Cet accident si grave, que j'ai tenu à vous relater longuement, de manière à vous tenir en garde contre la faute opératoire que j'ai commise, pourra toujours être facilement évité, à la condition d'avoir un cathéter à bouton et de ne le faire pénétrer que lentement comme une sonde ordinaire.

Il est une autre faute, moins rare, si j'en crois les auteurs spéciaux; je veux parler de celle qui consiste à abandonner soit avec le bistouri, soit avec le lithotome la cannelure du cathéter et, par suite, à passer derrière la vessie où on crée, comme ci-dessus, une poche artificielle. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à interrompre l'opération et à remettre au lit le malade qui quelquefois guérit très bien. Cette faute a été quelquefois doublée d'une imprudence opératoire contre laquelle je ne saurais trop m'élever, laquelle consiste à retirer le cathéter introduit avant que le doigt ne se soit pour ainsi dire emparé du calcul. Ne l'oubliez pas, messieurs, le cathéter, introduit sagement, vous sauvera toujours, vous permettra de retrouver votre voie si vous l'avez perdue; mais à la condition de ne vous en séparer qu'au dernier moment, alors que son inutilité vous est surabondamment démontrée.

Voyons maintenant, à un point de vue critique, les différents procédés de taille.

Je demande à réserver aujourd'hui mon opinion par rap-

port à la taille sus-pubienne, que j'ai longtemps considérée comme une opération déplorable pour l'enfant, plus encore que pour l'adulte, mais qui nous est présentée aujourd'hui avec un nouveau procédé opératoire et de nouveaux titres.

La faille bilatérale de Dupuytren est une bonne opération. Elle présente un grand avantage, c'est que par l'incision double on peut enlever des calculs de grosse dimension. Mais elle a un inconvénient qui n'est pas à négliger clans l'intérêt de la population, celui de couper les deux canaux déférents. Avec la taille latéralisée, au moins, on ne coupe qu'un seul de ces canaux.

Quant à la faille médiane bilatérale de Civiale, elle ne diffère pas, suivant moi, delà taille bilatérale de Dupuytren; seulement, dans le procédé de Civiale, on fait, dans un second temps, avec le lithotome, ce que dans celle de Dupuytren, ou exécute au premier temps avec le bistouri.

La taille médiane d'Allarton me paraît dangereuse et doit être souvent insuffisante. Quant à la litliolritie périnéale de Dolbeau, quelque séduisant que soit ce procédé, je pense que, sans parler de son inutilité chez l'enfant, dont les pierres sont naturellement petites, le temps qui consiste à introduire le dilatateur dans l'urèthre, pourrait bien, en raison du petit volume que celui-ci présente, être suivi du refoulement sans dilatation du col de la vessie.

Mon avis est qu'il faut donner la préférence à la taille latéralisée qui vous ouvre une voie suffisamment grande, et qui ménage un des deux canaux déférents. Mais entre les deux procédés de taille bilatérale, je préfère de beaucoup celui de Dupuytren.

Terminant ainsi ce que nous avions à dire sur les calculs de la vessie, abordons, messieurs, les calculs de l'urèthre. Permettez-moi d'être, sur ce point, aussi affirmatif que possible. Que ces calculs se soient engagés spontanément clans

CALCULS DE l'uRÈTHRE. TRAITEMENT. 677

le canal ou qu'ils y aient été chassés par l'urine, à la suite d'une lithotritie, ne vous écartez pas de la ligne de conduite que je vais vous tracer.

Une fois la présence du calcul constatée, essayez de lé refouler doucement dans la vessie. Si vous échouez, n'insistez pas. N'allez pas surtout, armé d'une curette, d'une pince, d'un extracteur quelconque, chercher à extraire le corps étranger. Vous aboutiriez, dans l'immense majorité des cas, à déchirer furèthre et à amener une infiltration urineuse, tandis que, en dehors de toute intervention, le calcul peut cheminer lentement vers le méat et sortir spontanément de l'urèthre.

J'ai vu un remarquable exemple de cette expulsion spontanée, chez un adulte, un précepteur du quai d'Orsay qui, à la suite de coliques néphrétiques, présentait à la région périnéale une tumeur constituée par un calcul. Je le fis plonger dans l'eau, je lui fis boire de grandes quantités de liquides et, le soir, la pierre se trouvait dans la fosse naviculaire. A l'aide d'un massage, je pus faire sortir ce calcul qui avait le volume d'une olive. Dans certains cas, on est obligé de faire un debridement du méat. Chez les enfants, ces accidents sont très variables ; ils sont plus fréquents à la suite de la lithotritie et, dans ces cas, vous avez des calculs d'autant plus difficiles à éliminer qu'ils sont plus anfractueux. Ils peuvent déchirer la muqueuse uréthrale et amener des infiltrations d'urine. Vous devez alors faire une boutonnière in loco, ouvrir le canal longitudinalement : la fistule ainsi pratiquée guérit très rapidement, tandis que l'infiltration urineuse qui suit souvent les déchirures de la muqueuse, par des manœuvres extractives ou par des calculs anfractueux, est, souvenez-vous en bien, toujours ou presque toujours mortelle.

Terminons par un mot sur les calculs vésicaux chez les

petites filles. Chez ces dernières, le calcul est rarement spontané ; il a pour origine, la plupart du temps, un corps étranger, tel qu'un haricot, un bouton, une épingle à cheveux, que l'enfant a introduit, dans son urèthre, par jeu. ou sous l'influence d'une mauvaise habitude. Lorsque le corps étranger, après avoir séjourné dans l'urèthre, réussit à pénétrer dans la vessie, ces enfants éprouvent un soulagement, mais souvent le corps étranger s'incruste et devient l'origine d'un calcul, qui peut avoir un volume considérable, celui d'une énorme mandarine, comme nous avons pu l'observer ici dans un cas que je vous ai rapporté. On est moins embarrassé chez les petites filles que chez les petits garçons, parce que leur urèthre est très dilatable. Aussi je ne partage pas l'opinion des chirurgiens qui veulent dilater lentement soit avec l'éponge préparée, soit avec la laminaire. Cette dernière laisse toujours une espèce de bouchon dans la vessie et, autant l'éponge est bonne pour écarter les parois du col de l'utérus, autant elle est mauvaise pour dilater l'urèthre. Je préférerais de beaucoup, si j'adoptais la méthode de la dilatation lente, le procédé de Dolbeau qui consiste à introduire des bougies d'abord fines, puis progressivement plus volumineuses, jusqu'à permettre l'introduction du petit doigt. Mais tous les procédés de dilatation lente ont l'inconvénient de demander un temps très long et de causer une excitation sexuelle parfois dangereuse, témoin cette enfant chez laquelle Giraldès dut renoncer à la dilatation, en présence des excès de masturbation auxquels elle se livrait et des mouvements convulsifs que provoquait chez elle le moindre contact.

Il vaut encore mieux endormir la petite fille et dilater brusquement avec un dilatateur à trois branches, analogue à celui de la trachéotomie. L'urèthre une fois dilaté, on introduit l'index gauche dans la vessie et on explore l'étendue