TAILLE SUS-PUMENNE. EXPÉRIENCES

Vous vous rappelez, toutefois, que j'avais conservé un certain doute au sujet de l'existence de la pierre.

Aussi, quand mon interne, M. Launois, me proposa, pour injecter la vessie, la sonde élastique, insistai-je, malgré les difficultés qu'il prévoyait par rapport à la ligature de la verge sur une sonde non élastique, sur la nécessité d'une sonde métallique, désirant me rendre un compte exact, sinon du volume approximatif, au moins de l'existence du calcul.

Le malade, transporté sur un lit, bien disposé en plan incliné, fut anesthésié et cathétérisé à l'aide de la sonde à robinet. Une injection de 140 grammes de liquide fut pratiquée. J'explorai la vessie, d'avant en arrière, et sur les parties latérales; il me fut absolument impossible de trouver, en aucun point, la résistance sonore d'un calcul. En tournant le bec de la sonde à gauche, je trouvais bien un plan plus résistant qu'à l'état normal, mais, je le répète, je ne provoquais pas, par le choc de mon instrument, ce son si clair, si net, qui révèle la présence d'un calcul.

Poussant plus loin mon investigation, je pratiquai le toucher rectal. Je sentis facilement la sonde métallique dans toute son étendue, mais je ne trouvai rien, absolument rien, entre la sonde et le bas-fond de la vessie.

Je retirai alors ma sonde et, plongeant l'index droit dans le rectum et déprimant la paroi abdominale, je pus très nettement apprécier, à travers les parois abdominales, le contact de mes deux mains, sans qu'aucun corps étranger fut interposé entre elles.

Évidemment, la vessie était vide. Le toucher rectal nous a aussi incidemment permis de constater l'existence d'un point rétréci, à environ 8 centimètres de l'anus. Ce rétrécissement, peu étroit du reste, résulte du travail réparateur, après l'élimination d'une portion d'instestin sphacélé, à la suite du ballonnement rectal dont je vous ai parlé plus haut.

Je dois dire, du reste, que pendant toutes ces manœuvres exploratrices, le rectum n'est point sorti. Tout au plus avons-nous observé une petite boursouflure en forme de rosette, laquelle n'avait aucune espèce de rapport avec l'énorme chute dont je vous ai fait la description en commençant.

Il y a quelques conclusions pratiques à tirer de cette histoire véritablement clinique, dont les surprises et même les erreurs portent un enseignement.

La première est que tout le monde peut se tromper, par rapport à l'existence d'une pierre.

Cette conclusion n'est pas nouvelle. On pourrait la formuler en disant que la condition la plus difficile à réaliser dans l'extraction d'une pierre est d'en trouver une. Les vieux chirurgiens le proclamaient et n'y mettaient pas d'amour-propre, s'il est vrai qu'ils avaient toujours une pierre dans leur poche pour sauver leur contenance dans le cas où, opérant devant la clientèle, la vessie une fois ouverte, ils ne trouvaient rien.

Vous voyez, en effet, quelle eût été ma déconvenue si, confiant dans un diagnostic que je pouvais croire exact, puisqu'il avait été porté par M. Broussin, excellent élève de M. Guyon ; par M. Launois, dont j'ai eu maintes fois l'occasion de faire l'éloge devant vous ; diagnostic dont moi-même, dans un examen, j'avais cru devoir vérifier l'exactitude, si j'avais exécuté la taille hypogastrique sans recourir, au préalable, à la sonde métallique.

J'étais resté sur cette impression quand on vint m'annoncer qu'un sujet, provenant des salles de médecine, était à l'amphithéâtre et pouvait nous servir à répéter la taille. Je saisis cette occasion avec d'autant plus d'empressement qu'en réfléchissant la veille à l'opération que je croyais pouvoir pratiquer, j'avais été frappé du principal inconvé-

nient de la taille hypogastrique. C'est bien moins, en effet, la blessure du péritoine, possible à éviter avec les précautions que je vous ai minutieusement décrites, que le clapier rétro-pubien, résultant évidemment de décollements malencontreux pratiqués par le chirurgien, en avant et latéralement, dans ses recherches de la vessie. Or, je me demandais pourquoi, profilant de la disposition si favorable propre à l'enfance, consistant dans l'existence d'un cul-de-sac péritonéal, à peine appréciable, on n'arriverait pas à ponctionner et à inciser consécutivement la vessie en un seul temps, comme on fait la trachéotomie. Puis, l'imagination marchant, je me forgeais, à l'exemple du vieil Ambroise Paré, un bistouri dont la construction, analogue à celle de l'aiguille de Reverdin, eût permis à l'opérateur, au moyen d'une tubulure pratiquée dans la partie la plus épaisse de la lame, de constater par l'issue des liquides, le long de la lame, si on était ou non entré dans la vessie.

Une question primait toutes les autres. Le cul-de-sac péri tonéal était-il dans l'enfance aussi élevé qu'on le disait, et comme une occasion se présentait de vérifier l'existence de cette disposition, je m'empressai de la saisir.

Le sujet que nous avions à notre disposition était âgé de 11 ans, presque un demi-adulte. 200 grammes de liquide sont injectés dans la vessie ; le rectum est distendu à l'aide du ballon. Je mesurai exactement trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et, à ce niveau, j'enfonçai perpendiculairement un scalpel. Un flot de liquide jaillit et put me faire croire à la pénétration dans la vessie ; mais je dus bientôt me convaincre qu'il n'en était rien, que j'étais dans le péritoine et que le liquide obtenu n'était autre que celui d'une ascite. Le doigt, introduit dans la plaie, me fit, en effet, reconnaître la présence de la vessie non ouverte et médiocrement distendue. Ne vous fiez donc

pas aux affirmations citées plus haut; car le cul-de-sac péritonéal descendait, chez ce garçon de 11 ans, à 4 cent, environ du pubis.

Y a-t-il lieu pour cela d'abandonner le projet de modifier le manuel de la taille opératoire hypogastrique en incisant en un seul temps les téguments et la vessie? Je ne le crois pas ; mais je crois qu'il faut renoncer à chercher l'immunité dans une disposition anatomique, dont l'existence n'est pas suffisamment établie, et tabler sur d'autres garanties qu'on pourrait s'ingénier à créer, en modifiant le siège, la direction de l'incision. On pourrait répéter sur le cadavre les expériences suivantes :

Un bistouri rasant le pubis, la lame jusqu'en haut devrait, sans risque, pénétrer dans la vessie. Je crois Laussi qu'un dilatateur à trois branches, introduit dans la boutonière, permettrait d'explorer sans danger, à l'aide du doigt, l'intérieur de la vessie. Je crois enfin que, sûr du diagnostic, et certain également de pouvoir repousser du doigt plié en crochet le cul-de-sac péritonéal, on serait à même, si besoin, était, d'élargir l'ouverture, dans le cas où le calcul serait trop volumineux, ou de l'entraîner, s'il était petit ou moyen, à l'aide de tenettes.

L'avantage énorme de ce procédé serait d'avoir une plaie nette, lisse, d'un seul tenant, sans clapier, sans feuilletage, et par conséquent d'être mis en garde contre les infiltrations urineuses dans le petit bassin. Il faudrait de nombreuses expériences réussies à l'amphithéâtre et des résultats heureux obtenus, lorsqu'une présomption suffisante d'innocuité serait acquise au procédé, pour qu'on l'appliquât sur le vivant, avant que ces vues de l'esprit, que je vous soumets, aient la moindre prétention de se transformer en doctrine. Pour rentrer dans l'ordre des faits réels, je vais finir par le compte rendu d'une opération de taille

hypogastriquc pratiquée par moi, qui a donné lieu à des difficultés imprévues et à un accident opératoire non encore mentionné, que je sache, la perforation du ballon et par conséquent celle de la paroi rectale, mais après laquelle le malade a guéri.

Le 9 octobre de l'année dernière, un enfant de 20 mois, malingre et chétif, qui souffrait depuis huit à dix mois, dans le bas-ventre, sans avoir jamais rendu de sang, entra dans mon service. A son entrée, je constatai tous les signes rationnels et physiques d'un calcul vésical, d'un diamètre supposé de 2 centimètres.

Le 20 octobre 1883, je pratiquai sur cet enfant la taille hypogastrique. 70 grammes d'eau tiède furent injectés dans la vessie qui refusa d'en admettre davantage ; le rectum fut distendu par un ballon de Petersen, peut-être un peu gros : il avait 9 centimètres de diamètre.

Après l'incision de la paroi abdominale, j'eus beaucoup de peine à sentir la vessie, recouverte en grande partie parle rectum distendu. Le cathéter étant retiré, je plongeai mon bistouri sur le doigt servant de conducteur ; un jet de gaz et l'affaissement de la tumeur me firent voir que j'avais perforé le ballon et par conséquent le rectum. J'ouvris la vessie par une deuxième incision et parvins non sans peine à extraire par parcelles un calcul très friable. Un drain fut ensuite introduit péniblement dans la vessie et la plaie suturée ; de la glace fut mise sur le ventre.

Des symptômes de péritonite, d'ailleurs modérée, apparurent le soir même de l'opération et continuèrent les jours suivants.

La péritonite ayant cessé, des signes d'affaiblissement général continuèrent à donner des inquiétudes ; enfin, après les péripéties opératoires que nous avons décrites, et la menace heureusement conjurée de suites fâcheuses, nous

avons vu, cinq semaines après l'opération, la fistule vésicale se fermer et la plaie abdominale réduite aux plus minimes proportions. L'enfant est sorti guéri de l'hôpital.

De cette longue exposition, résultent deux points bien établis : un moyen d'obtenir la cure si difficile du prolapsus rectal complet par ballonnement du rectum et gangrène de la portion prolabée.

Une contribution à l'étude clinique de la taille hy-po gastrique restaurée. L'observation que je viens de vous citer, malgré quelques incidents opératoires, met une guérison de plus au crédit de l'opération; elle montre, d'autre part, qu'il faut proportionner l'amplitude du ballon de Petersen à l'âge du patient; car le rectum, trop distendu, peut embrasser la vessie et faire saillie par-dessus elle, de manière à être facilement lésé.