TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

Phimosis, atrophique; hypertrophique.

Traitement du phimosis par la circoncision. — Circoncision. Son histoire ; ses indications; âge pour être opéré. Mode d'exécution : — Procédés barbares des Juifs, des Arabes, des Egyptiens; procédés chirurgicaux : incision dorsale, dans le phimosis atrophique ; phimosis hypertrophique. Procédés divers. Prorédé de l'auteur etses perfectionnements. — Complications : réunion lente, dysutie, phlegmon, hémorrhagie, état diphthéroïde. — Complications très graves, hémorrhagie chez un he'mophile. Diphthérie vraie. — Valeur de la dilatation préputiaie avec le dilatateur à deux branches.

Hémophilie. — Diphthérie vraie après la circoncision. — Dilatation préputiah .

Messieurs,

J'ai conservé à dessein les deux malades, que nous venons d'opérer devant vous, pour qu'il vous soit plus commode de suivre les procédés que j'emploie dans la circoncision. Et d'abord, pourquoi fait-on la circoncision ? Pour remédier, je parle naturellement au point de vue chirurgical et non au point de vue religieux, au phimosis, malformation très fréquente de l'orifice préputial, due à l'étroitesse de celui-ci avec ou sans développement excessif du prépuce lui-même. Il y a donc deux variétés de phimosis, le phimosis hypertrophique et le phimosis atrophique. Cette division, due à Vidal de Cassis, est très bonne. Elle nous servira, au point de vue thérapeutique, à justifier l'emploi de deux procédés différents par des indications différentes. Elle a été consacrée par l'art de la sculpture. Examinez, en effet, les statues antiques de la Grèce et vous verrez, qu'avec une tendance

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commune à éviter le gland à découvert, qui répugnait à un scrupule traditionnel, toutes présentent des phimosis, mais dans les unes la partie supérieure du gland vient affleurer à l'orifice, au travers du prépuce, c'estle phimosis atrophique de l'Hercule Farnèse, tandis que dans les autres, comme chez l'Apollon du Belvédère, il existe un prolongement du prépuce au-dessus du gland entièrement recouvert, c'est le phimosis hypertrophique, avec excès d'étoffe.

Cette dernière variété est de beaucoup la plus fréquente.

Le phimosis peut-il être compliqué d'atrésie complète de l'orifice préputial ? Certes oui, mais alors il existe un petit stigmate au niveau du méat qui est le vestige de cet orifice. Il suffit de pratiquer une ponction légère avec le bistouri pour transformer cette dépression en un orifice préputial convenable, mais faute de le faire on verrait promptement survenir une gangrène de tout l'organe. Cette malformation est assez rare ; je l'ai, pour mon compte, rencontrée trois ou quatre fois pendant un séjour de quatre ans à la Maternité, et le mode sommaire d'intervention que je viens de vous décrire n'a pas l'autorité d'une opération réglée.

Le plus souvent l'atrésie n'est pas complète ; ainsi vous voyez souvent à notre consultation des enfants qui, avec un méat urinaire normal, ont un orifice préputial trop étroit. Ils urinent à plein jet mais dans leur prépuce ; celui-ci, distendu par l'urine, forme comme un ballon pellucide, duquel on voit sortir, soit au milieu, soit sur les côtés, un très petit jet d'urine, comme pulvérisée; c'est un cas d'atrésie incomplète justiciable de la circoncision.

Les inconvénients du phimosis, même atrophique, laissant la miction absolument libre sont très grands, même dans le jeune âge ; mais ils se font surtout sentir plus tard lorsque arrivent les premières érections. Pour peu qu'une érection nocturne se manifeste, pour peu que le coït soit

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lal)oricux, la couronne du gland franchit l'orifice préputial, se tuméfie et refuse de se laisser de nouveau recouvrir, d'où un paraphimosis. A ce sujet, je vous citerai l'histoire de ce jeune marié, dont M. Tillaux nous a parlé dernièrement, à la Société de chirurgie, qui présentait, le lendemain de son mariage, un paraphimosis très volumineux, dû précisément à l'impossibilité de faire repasser par-dessus le gland un orifice préputial trop étroit. Vous voyez que, dans certains cas, un phimosis incomplet, qui permet à la rigueur de découvrir le gland, peut amener, une fois le gland mis à découvert et congestionné, la formation d'un paraphimosis. Vous avez vu souvent à ma consultation et vous n'avez pas oublié la forme particulière de ces paraphimosis ; l'axe de la verge est dévié ; le cylindre pénien est coudé en arrière, présentant la forme d'une crosse de revolver, il y a un œdème énorme du prépuce et une turgescence considérable du gland. En arrière de celui-ci existe un petit sillon, au niveau duquel les parties tendent à se sphacéler. Que ce paraphimosis soit dû au coït ou à la masturbation, nous n'hésitons jamais à en pratiquer, le plus tôt possible, la réduction. Mais, comme vous le faisait remarquer le professeur Richet, dans une de ses dernières leçons, il ne faut recourir que très rarement au débridement de l'anneau préputial par des incisions multiples. Depuis huit ans, à l'hôpital des Enfants, où le paraphimosis est si fréquent et résulte presque toujours de manœuvres solitaires, j'ai toujours, grâce à une sorte d'immunité propre à l'enfance, réussi, quelquefois au prix des plus grands efforts, à amener la réduction du paraphimosis, même après huit jours d'étranglement, sans recourir au bistouri. Voici comment je procède :

Je saisis la verge de la main gauche et de la main droite, comme dans les figures 93 et 94, je pétris fortement la base

du prépuce et le gland, en même temps que je refoule celui-ci en arrière à l'aide de l'index, la main gauche continuant à pousser en avant. On peut s'aider de différents moyens ; c'est ainsi que l'un de mes internes s'est servi d'une pince pour saisir le limbe du prépuce, en même temps que le gland était repoussé en arrière. Par ces moyens vous arriverez toujours à réduire un paraphimosis chez un enfant. J'ajoute que vous ferez bien de le réduire le plus tôt possible.

Figure 93. — Réduction du paraphimosis .

Le phimosis, en général, hypertrophique ou atrophique, a d'autres inconvénients ; les enfants éprouvent un prurit intense au bout de la verge qui les porte à la frotter d'abord entre les cuisses et ensuite à la gratter. Cette manœuvre leur procure bientôt un certain plaisir qu'ils cherchent instinctivement à reproduire, quelquefois très innocemment, mais ils peuvent s'habituer ainsi à pratiquer la masturbation. Il ne suffira pas toujours d'écarter cette cause pour préserver les enfants d'une habitude aussi dangereuse et aussi commune, mais il est bon de savoir le rôle du phimosis pour se tenir en garde au moins de ce côté.