CIRCONCISION. PROCÉDÉ DE L'AUTEUR

de terrain, de milieu sont favorables, vous pouvez obtenir la réunion par première intention. Un malade adulte, que j'ai opéré la semaine dernière a guéri sous mes yeux avec une rapidité telle, qu'opéré le vendredi à midi, il pouvait le mardi suivant, c'est-à-dire quelques jours après, mettre un pantalon et s'aller promener.

J'ai tout dernièrement eu l'occasion de faire une série d'opérations du même genre par ce même procédé, et j'en ai été fort satisfait. Aussi le préconisé-je par-dessus tous les autres, dans les cas surtout où le prépuce est court et appliqué presque exactement sur le gland.

Je vais vous décrire le procédé que j'emploie dans le cas contraire, qui est de beaucoup le plus fréquent, celui d'un prépuce long, débordant considérablement le gland. Vous m'avez vu opérer tout à l'heure. Je n'aurai donc qu'à vous rappeler les différents temps de l'opération à laquelle vous venez d'assister.

L'enfant doit être profondément endormi, comme pour la réduction d'une luxation, la région pénienne, de même que celle de l'anus restant sensible très longtemps. Une fois l'anesthésie produite jusqu'à résolution musculaire, je saisis le prépuce doucement et j'introduis deux pinces à valet jusqu'à un centimètre environ au-dessous du prépuce. Je ferme les deux verrous. Une précaution à prendre, c'est de rechercher si l'un des mors de la pince n'a pas- pénétré dans le méat urinaire. Ce procédé de fixation appartient à Dolbeau. Alors, m'inspirant du procédé arabe, je fais passer par un de mes aides une ficelle en arrière des pinces, et, pour plus de sûreté, repoussant fortement le gland en arrière, je fais serrer le prépuce entre mes ongles et les pinces. Tel est le premier temps. A l'aide de ciseaux droits, je coupe le prépuce en arrière de la ficelle, je découvre la peau et me trouve en présence d'un phimosis muqueux

complet. Je pratique l'incision dorsale en sectionnant la muqueuse jusqu'en arrière de la couronne du gland.

Ici, deux cas peuvent se présenter : ou il n'existe pas d'adhérences, ou il en existe dans une plus ou moins grande étendue. Dans le premier cas, il n'y a pas à s'y tromper, le gland fait assiette de tous côtés et on n'a qu'à appliquer le pansement. Dans le second cas, il faut détruire les adhérences, soit avec une spatule, soit avec une sonde cannelée, et vous ne devrez jamais procéder au pansement sans vous être assuré de la vacuité du sillon balano-préputial.

Autrefois, après avoir divisé la peau et la muqueuse, j'incisais les lèvres de celle-ci jusqu'au niveau du frein, je faisais la réunion à l'aide de serres-fines et j'attendais. Le lendemain, j'enlevais les serres-fines ; mais c'est dans cet enlèvement que consiste la principale difficulté du procédé. L'enfant, qui n'est plus endormi, résiste, appuyé par sa famille, qui croyait en avoir terminé avec l'intervention chirurgicale, et qui ne fait pas de distinction entre ce pansement et une véritable opération.

Pour éviter cet inconvénient, j'ai introduit dans le manuel opératoire une petite modification que vous m'avez vu employer ce matin. Après avoir incisé la muqueuse d'un coup de ciseau et avoir rabattu les deux lèvres de l'incision, comme les revers d'un gilet à la Robespierre, je fais le pansement suivant, qui m'a été indiqué par un médecin israélite, M. Pfeiffer :

On prend une petite compresse de linge fin (ici, nous nous servons de gaze phéniquée) ; elle porte à son centre un petit trou dans lequel le gland passe à frottement ; on rabat les bords de la compresse, on entoure la racine du gland et l'on maintient le tout avec deux petites bandelettes.

Un de mes internes, M. Barrette, a modifié ce pansement,

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l'année dernière, en imaginant un ligament suspenseur artificiel, forme d'une bandelette de linge fixée au pubis, et qui tient la verge relevée. On enlève le pansement après quarante-huit heures ; etily a toujours réunion par première intention, tandis qu'avec le procédé des serres-fines la plaie, ii cause de sa forme, ne se fermait que par cicatrisation.

Pour éviter l'hémorrhagie, qui est un danger inhérent à l'opération, plus redoutable encore chez les enfants débiles, certains chirurgiens ont conseillé d'opérer la section de la peau à l'aide de l'écraseur ou du serre-nœud.

J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération, et je dois dire que je n'ai pas eu à m'en louer. J'ai remarqué souvent que le propre des plaies, consécutives à l'écrasement linéaire ou à la ligature extemporanée, est de se cicatriser avec une certaine lenteur ; mais, dans tous les cas, de ne se prêter jamais à la réunion par première intention, et, pour le dire en passant, c'est cette propriété même qui a été utilisée dans le traitement des fistules anales. Or, l'absence d'hémorrhagie est largement compensée par la longueur de la cicatrisation de la plaie circulaire et par l'œdème, circulaire également, qui en est presque toujours la conséquence. Aussi ai-je, pour ma part, absolument renoncé à ce procédé d'exérèse. Ce n'est pas que l'œdème lui soit exclusivement imputable, car plusieurs chirurgiens ont attribué sa production à l'emploi des serres-fines. Je dois dire même que le procédé modifié que j'ai appliqué devant vous, sans serresfines, n'en est pas absolument exempt.

Un mot sur la ligature élastique, préconisée par M. Jude Hue (de Rouen), et consistant dans le passage, à l'aide d'une aiguille courbe, d'un fil de caoutchouc entrant par l'orifice préputial, glissant entre le prépuce et la face dorsale du gland, sortant au niveau de la couronne du gland, et étranglant, par une constriction lente, toute la partie du prépuce

comprise dans cette anse. Dans un remarquable rapport, lu à la Société de chirurgie, M. Horteloup a fait remarquer que ce procédé n'est autre que l'incision dorsale, pratiquée lentement, en neuf ou dix jours. Gomme dans l'incision dorsale, les résultats définitifs, c'est-à-dire au bout de six à huit mois, paraissent satisfaisants ; mais les résultats immédiats laissent à désirer, et il serait, de plus, à craindre que ce procédé, possible chez des adultes patients et courageux, ne déterminât, chez des enfants nerveux et excitables, des accidents difficiles à conjurer.

J'arrive aux accidents et aux complications ; aux suites plus ou moins heureuses de l'opération, sur lesquelles règne plus d'aléa qu'on ne le croirait, par rapport à une pratique soumise, de par les rites religieux, à une aussi longue et si vaste expérimentation.

Lorsqu'ayant conseillé la circoncision, vous êtes interrogé sur les conséquences probables de l'opération, tout en les prédisant les meilleures possibles, vous devez faire certaines réserves; car, après des séries très heureuses, plus d'un opérateur exercé a vu survenir entre ses mains des catastrophes imprévues. Je diviserais volontiers, sous le rapport du pronostic, les insuccès de la circoncision en deux classes: l'une, dont je tiens compte sans en être impressionné; l'autre, qui ne me laisse jamais entièrement rassuré.

Je commencerai par vous exposer la première et garderai la seconde, qui comprend les redoutables accidents qu'on appelle l'hémorrhagie et la diphthérie, pour la fin ; d'autant plus que, sous l'influence des circonstances, ces deux derniers accidents m'ont amené à modifier entièrement, dans un grand nombre de cas, mon procédé opératoire, et à délaisser l'opération sanglante pour un procédé exsangue, la dilatation, pratiquée une fois heureusement par Nélaton, et