ENGELURES

peau est œdémateuse, luisante, d'un rouge brun, elle est le siège de douleurs vives et surtout de démangeaisons insupportables, si on expose la partie malade à l'action de la chaleur.

Il suffira, pour arrêter l'engelure dans ses progrès, de garder l'enfant à la chambre et de pratiquer, sur la partie malade, des onctions avec le glycérolé de benjoin.

Pour prévenir le retour de ces accidents, il est essentiel de favoriser la circulation aux extrémités. Les chaussures seront larges et munies de semelles de liège ou de paille, les pieds et les mains seront chaque matin lavés à l'alcool.

Chez les enfants mal soignés, chez les garçons épiciers qui, constamment, séjournent les mains nues à la porte de leur boutique, les engelures prennent bientôt un autre aspect et s'ulcèrent.

L'œdème rouge brun se rompt, il se forme des crevasses ou des ulcérations superficielles, grisâtres, laissant écouler de la sérosité sanguinolente et ayant peu de tendance à se cicatriser. La tuméfaction violacée augmente au pourtour de ces ulcères, qui n'atteignent, du reste, que les parties superficielles du derme.

Ce deuxième degré des engelures sera pansé avec une pommade composée de vaseline et de benjoin, et le même traitement prophylactique sera employé que précédemment.

En dehors de ces lésions, provenant de l'action du froid et qui portent le nom d'engelures, on a pu, dans certains cas rares, voir un froid excessif et prolongé amener le sphacèle rapide et absolu d'un ou de plusieurs doigts ou orteils.

C'est ainsi qu'un enfant abandonné, pendant toute une nuit, dans une chambre sans feu, dont la fenêtre était ouverte, a présenté, le lendemain matin, un sphacèle des

orteils de ses deux pieds. Dans ce cas, il faut attendre la réaction inflammatoire, qui ne tarde pas à se faire, et qui amène la limitation et l'élimination des parties mortifiées (1).

Brûlures. — Il y a toujours un certain nombre de brûlés dans les salles de chirurgie, d'abord parce que les accidents de brûlures sont fréquents et aussi par la lenteur désespérante de la guérison des plaies consécutives aux brûlures. Pendant de longs mois, en effet, chaque pansement ne fait voir qu'un progrès presque insensible clans Iêl réparation du tissu, ce qui impose au chirurgien la patience et, tâche plus difficile, le soin de faire patienter un malade maussade et découragé.

Est-ce pour cela que les brûlures ne donnent lieu qu'à peu d'observations et de travaux? Quand on veut parler des brûlures, on revient forcément à la classification de Dupuytrenr meilleure du reste que d'autres plus récentes.

1er degré : érythème simple, suivi de desquamation.

2e degré : épanchement séreux, soulevant l'épidémie ; formation d'une ampoule, d'une cloche : c'est une véritable vésication.

3e degré : destruction complète du corps muqueux; la brûlure laisse une tache d'un blanc mat.

4e degré : le derme tout entier est détruit jusqu'à l'aponévrose qui recouvre les parties molles plus profondes ; la brûlure offre une teinte jaune caractéristique.

(I) Un cas très remarquable de ce genre s'est présenté, vers 1S74, àl'Hôtel- Dieu, dans le service de M. le Dr Moissenet. Un jeune homme de 18 à 20 ans, cuisinier de son état, fut, pendant une nuit d'hiver, après des libations copieuses, abandonné sous une porte cochère par ses compagnons. Il étai chaussé de bottines assez justes. Il fut le lendemain amenéal'Hôtel-Dieu comme affecté d'engelures graves et ses deux pieds s'éliminèrent lentement, embaumés avec la poudre de charbon et de quinquina. M. le professeur Richet eut seulement à opérer la section des os pour régulariser cette amputation spontanée, qui se termina fort bien (Note de Véditeuv).

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5e degré : toutes les parties molles sont transformées en une eschare noire, dure, difficile à détacher.

On le voit, ces trois dernières variétés de brûlures, intéressantes à connaître à cause de leur marche et surtout de leur pronostic, se distinguent les unes des autres par une couleur différente ; elles se distinguent aussi nettement des deux premiers degrés, dans lesquels le corps muqueux est resté intact.

On a enfin rangé dans un sixième degré un état qui comporte la carbonisation complète (os et parties molles) du segment de membre brûlé.

Quel que soit le degré de la brûlure, la gravité de cet accident tient uniquement à l'étendue de la lésion, et, parfois aussi, au siège spécial qu'elle occupe. Ainsi les brûlures étendues du premier degré, qui se caractérisent par une simple rubéfaction, peuvent amener la mort, alors que les brûlures les plus profondes ne sont que de simples accidents locaux, si elles sont très limitées. C'est justement dans ces cas de brûlures étendues qu'on voit la mort arriver, après des accidents convulsifs, du délire ou un état comateux, qu'on a attribué successivement à diverses causes : soit au choc subi par le système nerveux et perpétué par les douleurs excessives, si habituelles dans les vastes brûlures, soit à une irritation cérébrale produite par l'excitation des parties terminales des nerfs. Ces phénomènes s'observent beaucoup chez les enfants, chez qui sont si fréquentes les vastes brûlures du thorax et de l'abdomen.

Ces dernières brûlures offrent, en particulier, une gravité tout exceptionnelle, que n'ont pas celles des membres, et il est rare qu'une brûlure un peu étendue des parois abdominales n'entraîne pas fatalement la mort à plus ou moins bref délai.

Par ordre de gravité, les brûlures les plus bénignes sont

celles qui siègent à la face dorsale des membres, dans le sens de l'extension; là, en effet, les brides cicatricielles sont moins à craindre, ainsi que nous le verrons plus loin.

On a, de tout temps, parlé de lésions intestinales dans les brûlures, les autopsies de brûlés que nous avons pratiquées nous ont fourni des congestions viscérales multiples, mais pas d'ulcérations duodénales : nous croyons donc que ces lésions sont loin d'être aussi communes qu'on l'a dit.

Nous ne nous étendrons pas sur les différents corps et agents capables de causer les brûlures, nous signalerons seulement ceux qui, le plus souvent, sont mis en cause : ce sont l'eau chaude et la graisse qui, sans être en état d'ébullition, sont souvent élevées à une température très haute et capable de provoquer des lésions profondes.

Nous signalerons à ce propos des cas de brûlures du conduit auditif externe, par de l'huile d'amandes douces, élevée, à l'insu de la personne chargée d'appliquer le médicament, à une température très haute et capable d'amener des brûlures redoutables.

Le médecin mandé auprès d'un brûlé doit tout d'abord chercher à calmer les souffrances atroces auxquelles est en proie le malade et qui occasionnent cet état convulsif, ce délire nerveux, lequel suffit parfois à l'emporter. Contre ces douleurs, un seul moyen est efficace, et on doit l'employer sans délai, en sacrifiant, sans hésiter, les remèdes connus dans le public, tels que l'encre, la confiture de groseilles, la pulpe de pomme de terre : ce moyen est l'eau froide fréquemment renouvelée. La partie brûlée sera plongée dans feau froide et on devra renouveler celle-ci dès qu'elle se réchauffera et dès que les douleurs réapparaîtront.

Si on avait affaire à ces vastes brûlures, couvrant une vaste étendue du tronc, on devrait plonger le patient tout entier dans un bain d'eau froide que de minces courants

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chauds entretiendraient constamment à la température de 15° environ. Le maintien des parties brûlées dans un bain froid, pendant des heures et des jours, est le seul moyen efficace de calmer les douleurs et d'empêcher les accidents d'irritation nerveuse qui en sont la conséquence.

Au bout de quelques jours, les douleurs deviennent moins vives, se calment tout à fait, et on devra couvrir la plaie d'un pansement qu'on variera de temps en temps ; ce sera le liniment oléo-calcaire, appliqué sur un linge troué et recouvert de coton cardé; le coton tout seul constitue par luimême un excellent pansement. Ce pansement, quel qu'il soit, devra être maintenu en place pendant quelques heures, pour laisser à la plaie le temps de se recouvrir d'un vernis épithélial, tendant à la cicatrisation. Le renouvellement quotidien du pansement aviverait chaque jour la surface ulcérée et retarderait même le bourgeonnement cicatriciel. Au bout d'un long temps, alors que la plaie bourgeonne et que ses bords se rapprochent, mais trop lentement au gré du médecin, celui-ci pourra tenter l'application de greffes épidermiques, bien que ce moyen ne paraisse pas être fréquemment suivi de succès.

Cicatrices vicieuses . — Les brûlures, dans certains cas assez fréquents, laissent après elles des cicatrices vicieuses dont les conséquences, toujours fâcheuses, peuvent être funestes.

Avant d'aborder le traitement qu'il est nécessaire d'appliquer à cet accident de la cicatrisation des brûlures, nous examinerons les cicatrices vicieuses consécutives à l'ouverture d'un foyer purulent et qui sont si communes chez les scrofuleux.

Les cicatrices de ce genre n'amènent que rarement l'impotence fonctionnelle qui suit certaines brûlures ; les dif-

formités qu'elles procurent n'ont, le plus souvent, d'inconvénients qu'au point de vue esthétique, ce qui suffit, du reste, pour que des jeunes filles viennent souvent demander contre elles, au chirurgien, un traitement curatif.

Ces cicatrices affectent plusieurs formes : tantôt elles sont déprimées, tantôt exubérantes, et cette seconde variété, à laquelle s'adresse tout spécialement le traitement, a reçu de quelques auteurs le nom de chéloïde cicatricielle. Leur couleur est d'un rouge livide au sommet, entouré de stries blanchâtres de tissu modulaire qui étranglent la base de la partie acuminée. Ces cicatrices exubérantes s'érodent facilement et donnent naissance à des ulcères douloureux, rebelles à tout traitement, qui constituent une véritable infirmité.

On a proposé divers moyens pour détruire ces cicatrices disgracieuses qui marquent si fréquemment le cou des scrofuleux, mais on doit compter peu sur un résultat parfait, quel que soit le résultat qu'on emploie. L'excision pure et simple, à l'aide de ciseaux courbes, expose en premier lieu à des hémorrhagies, et consécutivement aune reproduction de la cicatrice vicieuse qu'il est difficile d'empêcher. On a pensé à ajouter l'autoplastie à l'excision, mais l'opération qui consiste à tailler un lambeau dans les tissus voisins est grave, relativement au but qu'on se propose, sans oublier le danger toujours incessant d'une reproduction de la cicatrice vicieuse. La cautérisation est le véritable moyen efficace qui doit être employé.

L'opération, faite avec le cautère actuel, fer rougi ou thermo-cautère, doit être rejetée ; la mortification des tissus devant être amenée plus lentement et plus sûrement, au moyen des caustiques potentiels.

Parmi les caustiques, on doit abandonner l'acide chromique dont l'application est très douloureuse, pour employer la pâte devienne, suivant les procédés ordinaires. Ainsi, on