CIRCONCISION. COMPLICATIONS ET ACCIDENTS

dessous du frein, la bride préputiale supérieure à la racine du gland, la déviation de la verge qui se déforme jusqu'à affecter la forme d'une crosse de pistolet; dans certains cas même une certaine difficulté à uriner, et enfin la turgescence et f élat violacé du gland. En présence de ces accidents qui ont pourpremier effet de terrifier le malade et les assistants, il faut se garder d'intervenir activement, comme on serait tenté de le faire, et de pratiquer la réduction de ce paraphimosis inflammatoire. Il faut réfléchir que l'inflammation seule, consécutive au traumatisme et àl'application des serres-fines, a pu produire cet œdème passager; qu'il n'y a pas d'étranglement réel possible, puisque la muqueuse à été sectionnée dans toute sa longueur. Aussi, après quelques jours de patience, voit-on tous ces phénomènes effrayants s'amender, les surfaces œdématiées se rider, puis s'affaisser complètement; la verge reprendre la direction normale, et les fonctions s'exécuter dans leur parfaite intégrité. Voilà pour les difficultés ordinaires, passons maintenant au groupe des difficultés graves. L'hémorrhagie, qui est peut-être ta plus grave de toutes, n'a, dans les circonstances ordinaires, rien de si effrayant. Exceptionnellement immédiate, elle se produit presque toujours 3 ou 4 heures après l'opération. Ses proportions sont en général très limitées. J'en ai cependant observé d'assez considérables pour inquiéter les parents et même le chirurgien. Le meilleur moyen consiste, quand l'écoulement de sang est peu intense, d'appliquer à la surface de la partie saignante du coton cardé ou de l'ouate. A ce propos, disons qu'il est nécessaire de ne pas employer l'ouate sous forme de masses compactes; il faut au contraire déposer sur la plaie un léger nuage de coton, puis un autre, de façon à constituer ainsi un véritable feutrage et à favoriser la formation d'un caillot qui suffit souvent pour arrêter L'hémorrhagie. Si l'écoulement du

sang continue, il n'y a pas à hésiter. Il faut appliquer, sur les points qui fournissent du sang, une ou deux pinces hémostatiques.

Telle est l'hémorrhagie que j'appellerai maniable. Quant à la diphthérie, si elle se borne à cet accident dont je vous ai parlé sous le nom de complication diphthéroïde des plaies, elle ne mérite le nom de diphthérie que par analogie, et le jus du citron en vient facilement à bout. Il n'en est pas de même de l'hémorrhagie chez un hémophile, ni de la diphthérie vraie, envahissant l'organisme par la plaie consécutive à l'opération.

Ces dernières complications m'ont causé dernièrement des soucis dont je veux vous entretenir, ainsi que de l'opération exsangue dont je me suis avisé pour les conjurer.

Appelé en toute hâte, il y a trois ans, près d'un jeune israélite âgé de 8 jours, qui avait été circoncis le matin, j'arrivai juste à temps pour pratiquer deux ou trois ligatures d'artère; l'enfant était exsangue et mit près de deux mois à se remettre des suites de l'hémorrhagie. Les personnes de la famille m'affirmèrent que deux jeunes enfants étaient morts de la même façon un peu de temps auparavant.

Dans une autre circonstance, j'eus à pratiquer la circoncision sur un enfant sain et vigoureux, atteint de phimosis. Tout se passa correctement durant l'ablation du prépuce ; nous employâmes pour le pansement les bandelettes phéniquées qui nous avaient jusque-là parfaitement réussi. Les choses allaient au mieux quand, à quatre heures du soir, il se manifesta au niveau de la plaie, d'abord un suintement léger, puis une véritable hémorrhagie. Mandé en toute hâte, je me trouvai en face d'un gros caillot qui avait enrayé l'écoulement du sang. La nuit fut tranquille, mais le lendemain l'hémorrhagie se reproduisit. J'appliquai alors

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deux serres-fines sur les points qui me paraissaient donner le plus; cette fois l'hémorrhagie s'arrêta jusqu'au moment du retrail des serres-fines où elle se reproduisit, mais beaucoup moins intense, et le malade allait beaucoup mieux lorsque des plaques diphthéritiques se montrèrent sur la plaie préputiale et bientôt aussi à l'arrière-gorge. L'enfant guérit à la fin, je me hâte de le dire, mais après deux mois et demi de maladie et après avoir inspiré les plus vives inquiétudes.

De tels faits sont de nature à nous présenter sous un jour favorable la dilatation forcée qui a été proposée pour remplacer, dans un grand nombre de cas, l'amputation du prépuce.

Cette opération est, sauf erreur, d'origine assez récente. En 1856, Larghi dit, en publiant deux observations, qu'à son avis l'anatomic fine du prépuce n'avait pas encore été assez étudiée. Il pensait qu'en s'y appliquant on trouverait peut-être un muscle orbiculaire, constricteur du prépuce, jouant un rôle analogue à celui des muscles constricteurs des paupières ou de l'anus. Conformément à cette vue, il conseillait d'employer contre le phimosis la dilatation graduelle de l'orifice préputialau moyen d'une sonde en gomme élastique, puis la dilatation du même orifice au moyen du gland par-dessus lequel il fallait le faire passer, au risque de produire un paraphimosis, ce qui n'aurait pas manqué d'arriver souvent, si l'on s'en était tenu à cette conception à peine ébauchée du manuel opératoire.

Douze ans après, en 1868, M. Saurel, aide et secrétaire de Nélaton, publia dans la Gazette des hôpitaux la description d'une pince dilatatrice imaginée par M ./Thibault et perfectionnée par M. Mathieu sur les indications de Nélaton, Cet instrument (très analogue au dilatateur trachéal inventé par M. Laborde) était, au dire de l'auteur de l'article.

l26 TRAITEMENT DU PHIMOSIS CHEZ LES ENFANTS.

appelé à modifier profondément la pratique des chirurgiens dans le traitement du phimosis.

Sur 4 cas opérés à l'aide de cette pince, Nélaton aurait, dès le début, enregistré 4 succès.

Voici la description de l'opération :

La cavité préputiale ayant été explorée à l'aide d'un stylet, on y introduit la pince dilatatrice préalablement bien graissée. On la fait cheminer lentement autour de la couronne du gland et, pendant cette manoeuvre, on peut suivre tous ses mouvements à travers les téguments. A ce moment, les anneaux de la pince sont instamment rapprochés, les branches s'écartent et on a la conviction d'une résistance vaincue que l'on peut comparer à la sensation qu'on éprouve dans l'opération de la fissure à l'anus par la dilatation.

La pince est alors extraite et on peut immédiatement rabattre le prépuce en arrière de la couronne du gland. Si on examine avec soin les parties sur lesquelles a porté l'instrument, on reconnaît qu'il s'est produit sur le feuillet muqueux du prépuce quelques légères éraillures, sans profondeur, bornées à la membrane muqueuse ; du reste, pas de vaisseau divisé, pas d'écoulement de sang.

Le pansement est des plus simples : une couche liquide de cold cream est appliquée sur le prépuce, qui est ramené dans sa position normale. Cinq ou six fois par jour, principalement au moment de la miction, on découvre le gland en repoussant le prépuce en arrière. Cette petite manœuvre se fait sans difficulté ; elle doit être répétée pendant les premiers jours qui suivent l'opération. L'enfant doit être maintenu au repos pendant un jour ou deux. La tuméfaction œdémateuse qui survient ordinairement dans les premiers jours se dissipe d'elle-même dès le second jour.

Chez les quatre enfants opérés par M. Nélaton, on a eu

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recours au chloroforme pour supprimer la douleur et surtout pour rendre la manœuvre plus facile.

Le procédé de Nélaton est bientôt adopté par Dcnonvilliers. Sous ce double patronage, il est expérimenté un peu partout et ne rencontre d'abord que des succès, surtout en France. En 1868, Bernard, d'Amiens, opère de cette façon un phimosis congénital chez un jeune élève en pharmacie, âgé de 18 ans, dans le but d'obvier à des pertes séminales qui l'épuisaient. Il fait observer que la douleur a été très légère, l'écoulement de sang presque nul et que l'examen des parties, après qu'il eut découvert le gland, lui révéla l'existence de quelques éraillures dont la principale, de forme ovale, avait à peine 1 centimètre d'étendue.

Ce succès l'encourage, et à quelques jours de là, se risquant à aborder, pour le phimosis accidentel, un procédé qui avait si bien triomphé du phimosis congénital, il opère à l'Hôtel-Dieu d'Amiens un individu atteint de phimosis déterminé par la présence de chancres cicatrisés, depuis trois semaines, en dedans de l'orifice préputial. Ici la déchirure fut un peu plus profonde et un peu plus étendue (12 millimètres), mais au bout de quinze jours le malade n'en était pas moins absolument guéri. Aussi M. Bernard, enthousiasmé par ce double succès, déclare-t-il que désormais il emploiera exclusivement la dilatation pour tous les phimosis congénitaux ou accidentels.

Jusqu'ici nous n'avons à enregistrer que des succès. La note va changer quelque peu.

La même année, en 1868, M. le professeur Ansiaux, de Liège, encouragé par un heureux résultat obtenu sur un adulte par M. Denonvilliers, mit en usage la dilatation sur cinq hommes atteints de phimosis sans adhérences. Sur ces cinq malades, quatre ont présenté des déchirures; le cinquième n'a offert que des éraillures sans importance. L'opé-

ration terminée, il a été facile de porter le prépuce en arrière et de l'y maintenir. Tl s'est produit alors un léger paraphimosis et de l'eau blanche a été appliquée. Tout est alors rentré dans l'ordre. M. Ansiaux fait toutefois observer que, dans aucun cas, la cicatrisation des déchirures n'a été rapide et que, dans un cas, la récidive a nécessité une nouvelle dilatation. Un fait capital signalé par M. Ansiaux est la douleur excessive sentie parles malades durant l'opération.

A la suite d'une communication faite par M. Léon Labbé à la Société médicale du 9e arrondissement, et dans laquelle il racontait une série de succès qu'il avait obtenus par la dilatation, aussi bien sur des phimosis congénitaux que sur des phimosis accidentels, le plus souvent liés à la présence de chancres, M. Panas fit de sérieuses réserves par rapport aux chances de reproduction du phimosis, très grandes suivant lui, par la rétraction inévitable de la muqueuse préputiale. En effet, cette muqueuse, rarement exempte de lésions inflammatoires chroniques dans ie phimosis congénital, devient tellement inextensible qu'il est difficile de ne pas admettre qu'elle ne s'éraille pas par la dilatation, même quand elle paraît indemne, ce qui est rarement le cas. Or ces éraillures sont justement ce qu'il y a de plus propre à reproduire le phimosis, en amenant la rétraction de la muqueuse.

La dilatation, comme méthode de traitement du phimosis, avait donc perdu beaucoup de terrain, lorsque M. Verneuil l'entreprit à nouveau avec succès et lui donna l'appui de sa grande autorité.

Chez les très jeunes sujets, dit-il, dans ses Mémoires de chirurgie, les tissus sont généralement très extensibles; quelles que soient l'étroitesse de l'orifice et l'exubérance du prépuce; c'est pourquoi, depuis plus de dix ans, je n'ai eu recours qu'à la dilatation pratiquée à l'aide de la pince à

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trois branches ou même d'une pince à pansement à mors étroits. Ou obtient d'ordinaire l'élargissement de l'orifice on du conduit tubulaire, en quelques secondes et sans effusion de sang. Unit jours de traitement sont en général suffisants. 11 n'y a pas lieu de se préoccuper de l'exubérance du prépuce, qui se corrige d'elle-même par la suite.

Je note en passant l'usage qui a été fait par M. Verneuil de la pince à pansement, c'est-à-dire de la pince à deux mors, bien supérieure, selon moi, au dilatateur à trois branches de Nélaton (je dirai tout à l'heure pourquoi). Je note aussi la réparation spontanée de l'exubérance du prépuce, consécutive à l'opération et que j'ai moi-même observée bien des fois. Ce fait indéniable répond à l'une des objections qui ont encore cours dans le public médical, contre la dilatation préputiale, et qui sont reproduites dans une thèse récente sur le traitement du phimosis. Pour l'auteur de cette thèse, le malade, après la dilatation, est dans la situation d'un individu qui a un prépuce long, sans phimosis, et ce prépuce long est selon lui une indication suffisante de circoncision. Pour moi la circoncision, pratiquée dans cette circonstance, serait inutile et, si elle était réclamée par le malade, rentrerait dans la catégorie des opérations de complaisance.

Séduit par les succès qu'avait obtenus M. Verneuil, je résolus d'employer la dilatation chez les enfants, et je me mis à l'œuvre. Les résultats que j'obtins furent de nature à me faire cesser tout aussitôt; je constatai en effet une douleur excessive au moment même de l'opération, puis, le lendemain et les jours suivants, un gonflement énorme, un œdème tels que l'orifice prépufial se trouvait absolument obturé et la miction complètement impossible. Sans me rendre compte de la cause même qui rendait si complètement disparates les faits étrangers h ma pratique et les miens propres, je revins à. la circoncision et je cherchai

seulement à la simplifier en copiant pour ainsi dire servilement le procédé israélite, c'est-à-dire en supprimant du manuel opératoire les serres-fines, si difficiles à retirer le lendemain de l'opération.

Les choses en étaient là, quand survint dans ma pratique l'incident auquel j'ai fait allusion en commençant (hémorrhagies répétées pendant huit jours, diphthérie delà plaie et de l'arrière-gorge). En même temps, grâce à l'une de ces séries, si commune dans la clinique, plusieurs cas de phimosis se présentèrent dans mon service. Décidé à essayer de nouveau la dilatation, je me fis donner un dilatateur qui se trouva être le dilatateur à deux branches de Trousseau, pour la trachéotomie et je dilatai séance tenante trois phimosis. Le résultat fut magnifique. Pas de douleur trop vive, pas de gonflement, pas d'œdème ; la guérison put être considérée comme définitive. Encouragé par ce succès, je continuai à dilater et, sur 34 cas que j'ai opérés soit à l'hôpital, soit en ville, je n'ai eu à constater qu'une fois de l'œdème et justement dans des circonstances propres à m'éclairer sur la cause de la différence si grande qui se manifestait entre les résultats présents de mes opérations et les insuccès de ma première tentative.

Il s'agissait d'un enfant de 4 ans, auprès duquel j'avais été appelé à Ville-d'Avray, par mon excellent ami le DrRené Blache, pour opérer la circoncision. Mon confrère, converti par moi à l'idée d'une dilatation, apporta avec lui le dilatateur à trois branches, lesquelles branches, sont longues et droites.

L'enfant, qui n'avait pas été chloroformé, cria beaucoup. Nous parvînmes cependant à découvrir le prépuce dont les adhérences avec le gland étaient assez nombreuses, et nous recouvrîmes le gland, après l'avoir enduit de cold cream.

Le lendemain, œdème et boursouflure du prépuce. Le