YMPT0MAT0L0G1E ET DIAGNOSTIC

théliale. Il est rare devoir ces ulcérations résister à un traitement approprié.

Quand la période aiguë est terminée, la tuméfaction et la

tumeur disparaissent peu à peu; l'engorgement ganglionnaire se résorbe, et tout paraît rentrer dans l'ordre au bout de trois ou quatre semaines. C'esl du moins ainsi que les ehoses se passent dans les cas de terminaison heureuse. Mais cette terminaison est extrêmement rare et, le plus souvent, un écoulement muqueux interminable prolonge indéfiniment la durée de l'affection.

Les complications de la vulvo -vaginite sont rares. En dehors de la vulvite phlegmoneuse, se terminant par des abcès (Behrend) ; en dehors des cas extrêmement rares, dans lesquels il y a presque simultanément vaginite, métrite et cystite, nous avons à nous occuper, presque exclusivement, de la complication des ophthalmies.

Le pus de la vulvo-vaginite est-il purulent et peut-il donner lieu aune ophthalmie purulente? M. Bouchut n'hésite pas à admettre que l'inoculation de ce pus puisse produire une ophthalmie purulente, mais Gourty n'a jamais eu l'occasion de signaler rien de pareil. Pour Desmarres, il n'y a point de doute. Il a plusieurs fois observé f ophthalmie purulente dans ce cas, à la condition toutefois qu'il y ait inoculation évidente du pus génital sur la conjonctive oculaire. Il donne même, à l'affection qui résulte de cette contagion, le nom de conjonctivite leucorrhéique ou vaginale. Rarement aussi grave que l'ophthalmie blennorrhagique, cette conjonctivite ne dépasse guère les limites d'une conjonctivite purulente.

Nous voici, messieurs, arrivés au diagnostic :

Etant donné, ce qui se présente si souvent à notre consultation, le cas d'une petite fille atteinte d'un écoulement purulent par la vulve, deux questions doivent être posées et

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résolues. Quelle est la cause de l'écoulement? Quel en est le siège ?

Si nous adoptons la classification de Tardieu, qui a distingué quatre classes de vulvo-vaginites, par rapport à leur cause, nous avons à considérer la vulvo-vaginite résultant : 1° d'un état constitutionnel ; 2° d'une simple inflammation catarrhale; 3° d'une irritation locale, due à des violences directes ; 4° d'une inflammation spécifique ou blennorrhagique.

Dans un nombre considérable de cas on invoquera cette dernière cause, en accusant telle ou telle personne, dans un but de malveillance ou de chantage, de s'être portée à des attouchements illicites sur la personne d'un enfant, et le diagnostic que vous ferez sera invoqué en témoignage de la réalité du fait; aussi faut-il que vous appreniez, en laissant de côté ces allégations mensongères, la plupart du temps, à reconnaître à quelle classe appartient l'affection qu'on vous présente et quelle en est la cause. Dans cette enquête minutieuse, vous aurez mille difficultés à vaincre, mille mensonges à confondre et au bout de tout cela beaucoup de temps perdu et une rémunération dérisoire. Bien heureux si, quand vous serez cités comme témoins à décharge, en cas de rapport concluant à la non-existence d'un viol, vous ne vous attirez pas une verte semonce du ministère public. Il est vrai que, si vos conclusions étaient formulées dans le sens contraire, vous auriez à attendre de l'avocat chargé de défendre le prévenu le même traitement.

Ne vous étonnez donc pas si vous m'avez vu, éclairé par l'expérience acquise, repousser avec énergie toute intervention dans les cas de ce genre qui se sont présentés dans mon service, et que j'ai toujours renvoyés, comme il convient du reste, aux médecins assermentés par les tribunaux. Cette fin de non-recevoir, très légitime dans le milieu où

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nous vivons, ne sera pas toujours à votre disposition ; aussi sera-t-il nécessaire d'être éclairés au sujet du diagnostic.

Vous devrez noter avec soin la constitution du sujet, son genre de vie, les mauvais traitements qu'il a pu subir, la malpropreté dans laquelle il vil, ainsi que toutes les causes qui produisent ou exagèrent la disposition lymphatique ou scrofuleuse, laquelle est, comme vous savez, la principale cause prédisposante de la vulvo-vaginite.

D'après M. Tardieu, la marche et la forme de l'inflammation vulvaire sont très propres à fournir des signes diagnostiques importants, souvent môme décisifs, entre l'inflammation catarrhale pure et simple et l'inflammation que l'on peut appeler traumatique ou par cause directe. S'agit-il, en effet, d'une vulvo-vaginite catarrhale ou consécutive à une lièvre éruptive : l'inflammation se produit d'une manière lente et insidieuse ; dans la vulvo-vaginite consécutive à l'attentat, le début est brusque et pour ainsi dire violent. — Le gonflement et la rougeur sont extrêmes, la sensibilité très grande et le pus épais qui s'écoule a les caractères bien nets du pus phlegmoneux. Tardieu fait du reste observer, avec une très grande justesse, que la distinction est plus difficile à établir entre l'inflammation traumatique et la phlegmasie spécifique de la vulve et du vagin.

Bien que ce diagnostic soit moins nécessaire que le premier, puisque dans les deux cas, il y a eu attentat, etque la vulvile spécifique ne constitue qu'une aggravation au délit, on pourrait s'appuyer sur la présence de chancres ou de plaques muqueuses pour établir la spécificité.

Quant à différencier le pus phlegmoneux du pus blennorrhagique, les tentatives faites jusqu'ici dans ce sens n'ont pas donné de résultats satisfaisants.

Un signe donné par Tardieu, et sur lequel il fonde une grande valeur diagnostique, est la turgescence extraordi-

naire des vaisseaux répandus à l'entrée de la vulve et du vagin. Ils offrent, dit-il, dans le cas d'attentat, l'apparence que présentent si souvent les veines de la verge gonflées et le prépuce turgescent chez les individus atteints d'une chaudepisse très aiguë.

Nous tirerons un autre signe plus caractéristique du siège de l'écoulement. La pression sur le périnée, en cas d'inflammation catarrhale ou constitutionnelle fera sortir le pus par le vagin ; cette même pression, au contraire, fera sortir le pus parl'urèthre, en cas de vulvo-vaginite spécifique transmise.

L'examen des érosions, des ulcérations des grandes et des petites lèvres, devra être fait aussi avec le plus grand soin ; et, bien que des erreurs graves aient été commises, dans ce cas, et qu'un simple ecthyma ait été pris pour une syphilis communiquée, vous devez vous souvenir que l'herpès, la folliculite et la syphilis donnent lieu à des ulcérations de forme arrondie, toujours agminées en groupes réguliers, alors que les érosions, suites de violences, se traduisent toujours par une irrégularité caractéristique.

Quant au siège même de l'écoulement, si facile à constater chez la femme, surtout à l'aide du spéculum, il est, disons-le, beaucoup plus délicat à établir chez la petite fille. Nous vous avons déjà montré qu'il faut, après avoir écarté les cuisses et les grandes lèvres, engager les enfants à tousser et à pousser ; au besoin même presser le périnée de haut en bas, jusqu'à ce qu'une quantité appréciable de pus se présente à l'orifice vaginal. En supposant ce résultat obtenu, est-ce la vulvite ou la vaginite qui a débuté ? Bien qu'il ne soit pas possible de nous prononcer à cet égard, nous devons constater que la vaginite une fois acquise entretient la vulvite de la manière la plus déplorable.

Un mot encore au sujet du diagnostic. Gardez-vous bien de prendre pour une vulvo-vaginite, chez les toutes petites

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filles, l'hypersécrétion vaginale toujours très abontante chez elles et caractérisée par une grande quantité de mucosités blanchâtres, le plus souvent agglomérées en peloton. Il suffira d'être prévenu de cette particularité, pour ne pas tomber dans une erreur de ce genre.

Arrivons maintenant au traitement de la vulvo-vaginite. Le traitement général nous occupera tout d'abord. Ainsi, l'habitation, le vêtement, l'alimentation devront nous préoccuper. Un traitement général antiscrofuleux sera institué; l'huile de morue, l'iodure de fer, les bains salés ou sulfureux seront recommandés avec succès.

Les oxyures seront combattus efficacement par les lavements sucrés. Quant à la masturbation elle devra être réprimée par les moyens physiques et moraux usités en pareil cas.

Si le traitement général nous est d'un puissant secours, il ne produit pourtant presque rien sans le traitement local.

D'après ce que nous avons essayé de vous démontrer dans le courant de cette leçon, c'est à la muqueuse vaginale bien plus qu'à la muqueuse vulvaire qu'il faudra nous adresser. Il est plus que probable que la vulvite disparaîtra dès que la vaginite aura cessé; car s'il est difficile de reconnaître laquelle des 'deux affections a débuté, on peut affirmer que la première persistera tant qu'existera la seconde. C'est probablement au défaut de thérapeutique dirigée dans ce sens que sont dus de nombreux insuccès que résumait la sœur Sainte-Thérèse, citée par Adolphe Richard en disant des vaginites qu'elle n'en avait jamais vu guérir. Vprès avoir constaté que le pus vient bien du vagin (puisqu'il est acide, il serait alcalin s'il provenait de l'utérus) nous devons avoir deux objectifs; le premier, sera d'empê-

cher la stagnation du pus ; le second, de modifier heureusement la surface suppurante.

Pour obtenir ce double but, des lavages fréquents seront pratiqués à l'aide d'injections. Ces injections, en raison même de la présence de l'hymen et de la boursouflure de la vulve, présenteront des difficultés d'exécution qui ne pourront être levées que par le médecin lui-même. La seringue uréthrale de verre sera employée, à défaut d'autre, malgré ses nombreux défauts dont les moindres sont l'extrême fragilité, la dureté de l'extrémité et la facilité déplorable avec laquelle, à la moindre résistance, le liquide reflue au-dessus du piston.

Il suit de là que l'injection à l'aide de cet instrument est souvent incomplète, revient parfois avec force dans les yeux de l'opérateur, ou bien détermine, si elle a été poussée avec trop de vigueur, une pression exagérée et par suite dangereuse sur le cul-de-sac péritonéal. Une sonde à double courant élastique, de 3 à 4 millimètres de diamètre, nous paraît bien préférable, à la condition d'ajuster à la tubulure d'entrée, soit une poire à irrigation, soit la canule d'une seringue à hydrocèle. Le lavage à grande eau, émolliente ou phéniquée, sera pratiqué de la sorte et chaque enfant devra pour plus de sûreté être munie de sa sonde.

Quant à la vulvite, une fois la vaginite guérie, les lotions d'eau de cerfeuil ou de noyer en auront facilement raison, à la condition de séparer les surfaces enflammées, soit à l'aide d'une poudre astringente soit à l'aide de gaze phéniniquée ouboriquée.

Dans les cas rebelles, on a conseillé les injections à l'aide d'une solution faible de nitrate d'argent :

5 centigrammes pour 15 grammes.

Et dans les cas de prurit exagéré les lotions à l'aide de la