CARIE. SON TRAITEMENT. ÉVIDÈMENT

périostes d'Ollièr, en ce sens qu'elle table sur le pouvoir ossifiant de la moelle et n'attend rien de la même propriété dans le périoste. C'est la moelle en effet qui fera toutetquî, en bourgeonnant franchement, sagement et sainement, amènera la réparation, alors que le périoste ne servira à rien ou ne produira qu'une besogne inutile en augmentant le volume de -l'os par la production de nouvelles couches périphériques.

L'évidement trouve son application surtout à la troisième période de la carie, quand les parties frappées de mort ont déjà subi un certain degré d'isolement, et entreraient en voie d'élimination sans l'étroitesse de l'orifice fistuleux. Il convient merveilleusement au grand trochanter et au calcanéum ; nous devons faire cependant une petite restriction pour le grand trochanter. M. Le Dentu m'avait fait remarquer qu'après une opération portant sur ce point, la réparation était plus difficile et les phénomènes inflammatoires plus à craindre, et nous avons eu le regret de voir succomber à des complications de ce genre une petite fille de notre salle Sainte-Pauline, chez laquelle nous avions pratiqué l'évidement du grand trochanter.

On devra aussi éviter de pratiquer l'évidement, au voisinage des articulations, de peur d'y pénétrer, mais je ne partage pas la répugnance qu'Ollier montre pour l'extension de cette opération aux petits os du pied.

Nous allons nous occuper maintenant de la manière de procéder. On peut rencontrer des cas assez délicats : ce sont ceux dans lesquels il n'y a pas eu, au pourtour des parties mortifiées, un travail d'ostéite condensante, ou tout au moins une reconstitution des trabécules osseuses dans les parties voisines de la carie. C'est dans ces cas qu'on s'expose à ne laisser de l'os qu'une coque insuffisante. On pourrait alors le fracturer par un coup de gouge intem-

pestif et dans un cas de carie chez une petite fille, j'aurais eu, si je ne m'étais arrêté, un accident de ce genre. Aussi je reconnais, avec Ollier, qu'on doit s'arrêter, dès qu'il n'y a plus d'infiltration purulente dans les aréoles médullaires.

Etant donnée une carie du calcanéum ou de l'extrémité inférieure du tibia, comment pratiquerez-vous l'évidement? Un moyen que j'emploie et que je vous recommande toutes les fois qu'il est possible, c'est l'hémostase d'après la méthode d'Esmarch. Il est très important, en effet, de n'avoir pas de sang lorsqu'il faut distinguer entre des tissus gris et des tissus rouges. Le malade est anesthésié, cela va sans dire, car, pour rien au monde, je ne ferais une opération de ce genre sans le chloroforme. Pour mettre i'os à nu, il faut se mettre à l'aise. Dans ce but, on a proposé des incisions en L, en T, en +.

Je fais toujours une large incision cruciale, et, sans disséquer avec la pince et le bistouri, j'arrive comme le fait Ollier, tout droit à l'os, de manière à pouvoir le gratter.

Les quatre coins de l'incision pourraient être gênants ; il faudrait quatre aides pour les maintenir relevés ; je me sers de quatre pinces hémostatiques qui, par leur propre poids, maintiennent retroussés les lambeaux.

Gela fait, l'os étant mis à nu, j'examine son aspect extérieur, et je l'évide au moyen de l'évidoir (fig. 5), instru-

Figure r>. — Êvidoir.

ment plat comme une spatule épaisse. Cet instrument peut rebrousser chemin et alors on doit recourir à la gouge et au maillet (fig. 6). Ce dernier est un instrument dangereux,