DIAGNOSTIC DU DEGRÉ

de la lésion. Or, moyennant certaines précautions, il n'est pas impossible d'arriver à ce résultat, même chez les enfants les plus excitables. Pour quiconque, en effet, est habitué aux cris des enfants, il est assez facile de distinguer, au milieu des vociférations que leur fait pousser la crainte, le dépit ou la colère, le véritable cri de douleur que provoque la pression sur le point malade; le chloroforme, contre toute apparence, m'a dernièrement très bien servi pour arriver à ce résultat. Après quelques bouffées de cet anesthésique, qui suffisent pour éteindre les velléités de résistance non justifiées, j'ai exploré avec soin les deux membres de l'enfant; or, au moment où les pressions les plus accentuées ne provoquaient plus de défense de la part du petit malade, quand elles s'exerçaient en dehors du point suspect, je remarquai, à plusieurs reprises, que ces mêmes pressions, faites loco dolenti, arrachaient au malade un cri et des tentatives pour s'y soustraire.

Mentionnons, en passant, les difficultés inhérentes à certaines régions osseuses. On sait que certaines parties du squelette, comme la partie postérieure et inférieure du fémur,comprise entre les deux ligne s de bifurcation de la ligne âpre, sont réellement inaccessibles.

Un caractère, qui a pour M. Lannelongue une grande importance, consiste dans la dilatation veineuse superficielle de la région, indiquant le trouble apporté dans la circulation osseuse. J'accorderais moi-même à ce signe une grande valeur, si je ne l'avais plusieurs fois observé dans un certain nombre de cas d'ostéosarcome; et, comme dans les cas dont j'ai le souvenir parfaitement présent, il s'agissait d'établir le diagnostic entre un sarcome et une ostéopériostite tuberculeuse, je ne sais si, même en tenant compte de la rapidité moindre de l'envahissement du membre, on n'eût pas pu être induit en erreur, si on avait attribué une corré-

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lation trop exacte entre une périostite et le développement considérable des vaisseaux veineux que l'on pouvait observer à la partie inférieure et interne de la cuisse.

L'examen attentif de la température, prise dans l'aisselle matin et soir, sera non seulement un moyen de diagnostic, mais encore de pronostic dans les diverses phases de l'affection. Rien n'est plus propre à vous renseigner sur les diverses complications qui pourraient se produire.

Un mot sur les causes de l'affection qui nous occupe. Dans un tableau relevé par Lannelongue et que nous reproduisons ici, nous trouvons :

Sur 100 cas : garçons 70

filles 28

sexe non indiqué. 2

Avant l'âge de 5 ans. 9 cas.

De 5 à 10 ans 17 —

De 10 à lo ans 41 —

De 15 à 20 ans 30 —

A 2i ans 1 —

A,22 ans 1 —

Non indiqué 1 —

Outre le tableau ci-dessus reproduit et qui offre un certain intérêt, Lannelongue rapporte que, sur 24 cas observés par lui, il a trouvé 16 garçons et 8 filles.

Dans les cas moins nombreux que j'ai eu moi-même occasion d'observer (13 seulement dans l'espace de dix ans), j'ai compté 9 garçons et 4 filles. Quant à l'âge, il ne m'a jamais été donné d'observer d'ostéomyélite dans un âge aussi tendre que l'a fait M. Lannelongue, qui rapporte l'observation d'un enfant de 5 mois. Les sujets que j'ai observés avaient tous de 7 à 14 ans.

On cherche vainement à rapporter à une diathèse l'origine de l'affection qui nous occupe. Le rhumatisme, invoqué par l'Ecole de Strasbourg et défendu par Giraldès,

ÉTIOLOGIE. 109

ne me paraît pas plus acceptable, au point de vue écologique, que la scrofule, et, s'il fallait absolument émettre une opinion relative aux diathèses, j'aurais, bien que ce soit une simple vue de l'esprit et que je n'aie ancune preuve à donner à l'appui, j'aurais, dis-je, une certaine tendance à rapprocher ces faits à évolution rapide des cas pour ainsi dire foudroyants d'effondrement du rachis dans le mal de Pott, et à accorder par conséquent au tubercule une certaine influence. Ce qui est moins discutable et mieux établi est, sans contredit, l'influence du froid et en particulier de l'eau froide, surtout lorsque cette action vient se combiner avec la fatigue et le surmenage.

Les contusions, les chocs, les chutes entrent aussi et sérieusement en ligne de compte, surtout dans la période de croissance où il existe une irritation physiologique manifeste du système osseux et où, d'ailleurs, comme l'a fort bien établi Lannelongue, le squelette peut recevoir dans ses parties profondes les commotions émanant de contractions musculaires trop violentes ou trop continues.

Enfin, je l'avoue franchement, dans la moitié des cas qu'il m'a été donné d'observer, il m'a été impossible de trouver une cause appréciable de l'affection, quel que soit le soin que j'aie pu apporter à cette recherche.

Arrivons maintenant au point capital de cette leçon, c'està-dire aux indications du traitement. Je demande à faire, par rapport à ces indications, une réserve qui ne m'a pas paru nécessaire tant que nous sommes restés dans la pathologie pure. Ainsi, vous m'avez vu admettre sans réserve l'opinion de M. Lannelongue, considérant l'ostéomyélite comme le phénomène initial constant, fût-il éteint ou dissimulé, et l'ostéopériostite comme toujours consécutive, occupât-elle seule la scène. Je n'attache pas, en théorie, une très grande importance à ce que des phénomènes franche-

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ment ostéopériostiques aient toujours un antécédent ostéomyélitique, latent ou non. Mais, quand il s'agit de tirer de cette doctrine des conséquences thérapeutiques, je suis b eaucoup moins accommodant . D'abord, voyez où nous conduirait, avec cette doctrine, l'aphorisme de Chassaignac : En cas de péi . siite phlei'moneuse. fendez le périoste: en cas d'ostéomyélite, amputez sans miséricorde. Il faudrait donc toujours amputer, puisqu'il y a toujours ostéomyélite. Certes, je considère comme un progrès énorme la substitution de la trépanation, préconisée par M. Lannelongue. à l'amputation ; mais je crains que notre éminent confrère n'ait été conduit par sa doctrine de l'ostéomyélite, en tout état de cause, à faire la trépanation clans des cas où un débridement du péri ste aurait suffi; et. pour ma part, je crois que. dans tous les cas où l'indication contraire n'est pas évidente, il y a lieu à tenter le débridement du périoste, comme opération unique .

La méthode contraire a donné à M. Lannelongue les plus plus grands succès qui. d'après l'adage fameux : Xaturam morborum. etc., ont contribue aussi à établir plus fortement la doctrine de l'ostéomyélite en tout et partout. J'admets, encore une fois, cette doctrine: mais, comme la trépanation n'est pas une opération sans danger, je demande s'il ne serait pas prudent d'en dispenser le malade dans les cas où l' ostéomyélite, éteinte ou latente, ne l'impose pas expressément.

Pour moi. sans en rien préjuger sur la nature de l'affection, nie confinant dans le fait acquis aux débats que plusieurs de mes malades ont guéri sans trépanation, j'estime. au point de vue du traitement, qu'il y a. comme on l'a dit. deux étages, deux degrés dans la maladie, en concédant, si l'on veut, que ces deux degrés appartiennent à la même essence nosolùgique. Dans certains cas. le phlegmon sous-

TRAITEMENT. DÉBRIDEMENT . 111

périostique domine la .scène. Les autres sont des cas d'ostéomyélite vraie. Dans les premiers, l'incision suffit; dans les autres, il faut trépaner largement.

Arrivons maintenant au traitement proprement dit. Bien qu'il soit de règle de préconiser, au début du l'ostéomyélite ou île la pérïostite phlegrnoneuse, une série de moyens anodins, tel.- que le repos au lit. les cataplasmes, les pommades belladonées et les sangsues, je ne vois pas le moindre inconvénient à m'écarter de cet usage pour conseiller d'emblée l'incision profonde, qui pourrait être curative dans un grand nombre de cas et ne manque jamais d'être déplétive par la saignée locale et le débridement des tissus.

Quand on a bien déterminé le point précis qui a été envahi, le malade est sérieusement chloroformé. Un bistouri à forte laine est enfoncé perpendiculairement et d'un seul coup jusqu'à l'os, et n'est arrête en route que par le contact de ce dernier. Cela fait, sans quitter le contact de l'os, le bistouri est dirigé en sciant suivant une ligne de 7 à 8 cent. de longueur. Je préfère de beaucoup cette incision profonde d'emblée a cette sorte de dissection qui consiste à n'atteindre l'os que couche par couche. L'hémorrhagie est ainsi beaucoup plus fréquente et la recherche de l'os beaucoup plus laborieuse. >"e vous désolez pas si votre incision, conduite jusqu'au périoste, ne vous fournit pas de pus. Ce serait presque le' eas de rééditer la phrase prudente du chirurgien qui n'ouvrait jamais un abcès sans déclarer qu'il sortirait du pus peut-être, mais à coup sur du sang.>"annoncez donc pas de pus. et alors même que vous n'en aurez pas. considérez néanmoins votre intervention comme salutaire. Placez un gros tube dans le fond de la plaie : faites-y des lavages fréquents avec de l'eau phéniquée et terminez par le pansement antiseptique. Bien que mon expérience person-

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nelle ne soit pas considérable, je suis convaincu que ce débridement bien fait doit suffire dans la plupart des périostites phlegmoneuses.

Je suis d'autant mieux fondé dans cette opinion que j'ai employé avec succès la méthode de l'incision à l'exclusion de toute autre, non pas seulement au début, mais à une période très avancée du mal, ainsi que le démontre l'observation ci-jointe.

Appelé dans le service de mon collègue, M. le Dr Bouchut, dans le courant de 1880, je fus mis par lui en présence d'une jeune fille de 11 ans présentant tous les caractères du typhus des os. Le pus, excessivement abondant, avait si bien décollé toutes les parties molles et perforé les aponévroses, que la fluctuation la plus nette se faisait sentir dans toute la région externe de la cuisse, et pouvait même donner le change en faisant croire à un abcès superficiel. J'incisai largement ; un flot de pus fétide s'écoula par l'ouverture, et mon doigt, introduit dans la plaie béante, arriva très facilement sur le fémur dénudé dans toute son étendue jusqu'au niveau de la ligne âpre.

Sur l'invitation de mon collègue le Dr Bouchut, j'admis la petite fille dans mon service; aucune trépanation ne fut faite, une suppuration énorme s'établit. Des lavages fréquents furent faits avec le plus grand soin, et trois mois après, en sondant la plaie, qui subsistait, nous constations l'existence d'un séquestre invaginé.

Une nouvelle opération, l'extraction du séquestre, fut pratiquée deux mois après, dès que la motilité fut bien et duement constatée.

Aujourd'hui la malade est guérie depuis longtemps; ce qui est un heureux résultat, car il ne faudrait pas croire que la trépanation mette toujours à l'abri des accidents