TRAITEMENT. TRÉPANATION

mais la température est à 39,2 le matin et 39,5 à 4 h. 1/2 du soir.

Une petite quantité de pus s'écoule par l'incision dans laquelle on pratique des lavages à l'aide de la glycérine pliéniquée.

Malgré ces précautions, l'abattement du malade, l'élévation de la température qui se maintient, et le gonflement en forme de manchon de l'extrémité inférieure du fémur font craindre à notre confrère une ostéomyélite et proposer une trépanation.

Le dimanche 15,1e genou s'engorge pour la première fois et devient douloureux ; une nouvelle incision du périoste ne donne issue à aucun écoulement de pus ; on me fait demander, et je vois l'enfant le lundi 16.

Au grand étonnement de tous, l'état général s'est amélioré, la température est descendue à 38°, l'enfant a mangé et fort bien dormi; je conseillai de continuer les lavages phéniqués, mais en présence decettesédationje me refusai à toute intervention immédiate, et nous nous ajournâmes au jeudi suivant, 19 octobre.

La veille et l'avant-veille avaient été mauvaises de nouveau, et le matin du jeudi, je trouvai 40°, 3 de température, le pouls à 140, le genou très tuméfié et l'extrémité inférieure du fémur très augmentée de volume. L'enfant fut anesthésié, autant en vue de la sédation nécessaire de son système nerveux, que de la facilité qui nous était ainsi fournie d'explorer avec tranquillité le membre malade.

A notre grande joie, le genou ne nous parut pas envahi, mais, par contre, le fémur avait bien quadruplé de volume. Une hésitation plus longue eût été coupable. L'incision profonde, faite par notre confrère, fut notablement agrandie, et le périoste divisé suivant toute la longueur de l'incision. Je pus alors constater par le toucher un décollement

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considérable de toute la partie postérieure du fémur. Une couronne de trépan fut aussitôt appliquée et, à peine l'orifice avait-il été créé, qu'un flot de pus, s'échappant du canal médullaire, vint récompenser nos efforts.

A l'aide de la cuillère tranchante, l'orifice osseux fut notablement élargi, un drainage fut établi et le pansement de Lister fut appliqué dans toute sa rigueur.

Je vous fais grâce, messieurs, des alternatives de mieux et de pis que le malade a présentées.

C'est ainsi qu'après un soulagement énorme, consécutif à l'opération, et dû autant à la trépanation osseuse qu'à l'installation du malade dans une bonne gouttière, il présenta, huit jours après l'opération, de nouveaux symptômes de chaleur et de fièvre qui alarmèrent la famille.

Mandé de nouveau près de lui, je constatai un grand décollement de la partie externe et moyenne de la cuisse, je ne voulais pas cependant multiplier les traumatismes, et jugeant que l'incision, se trouvant au point le plus déclive, l'écoulement libre du pus était ainsi assuré, je me bornai à prescrire du sulfate de quinine, de l'aconit, et à constater l'indemnité absolue des articulations du genou et du coude-pied.

Aujourd'hui, 5 novembre, le mieux parait s'être établi d'une manière définitive, et tout porte à croire qu'une prompte guérison ne tardera pas à être obtenue.

Doit-on, peut-on, avec M. Lannelongue, affirmer que l'affection décrite sous le nom de nécrose aiguë phlegmoneuse diffuse, abcès sous-périostique, ostéite épiphysaire aiguë des adolescents, ostéite juxta-épiphysaire pseudorhumatismale, n'est autre chose qu'une ostéomyélite aiguë?

Admettant que, dans ce cortège d'accidents bizarres et imprévus, la moelle commence toujours à se prendre la première, faut-il, comme conséquence de cette doctrine, faire

d'emblée et en tout état de cause la trépanation? Notre expérience a semblé démontrer le contraire jusqu'au moment où s'arrêtent les observations ci-dessus relatées, et celles qui sont résultées de notre pratique ultérieure, à l'hôpital des Enfants, ont continué la même démonstration (1).

Nous avons eu l'occasion d'observer et de traiter, dans notre service de cet hôpital, cinq petits malades atteints de périostite phlegmoneuse du fémur droit (cas I) et de l'omoplate (cas II), d'ostéomyélite aiguë du fémur gauche (cas III), du tibia gauche (cas IV) et de l'extrémité inférieure du fémur droit, compliquée d'arthrite purulente du genou du même côté (cas V).

Les cinq malades (11 ans, 7 ans 1/2, 10 ans 1/2, 9 ans 1/2, 11 ans 1/2) étaient des enfants (quatre garçons et une petite fille). Quelques-uns d'entre eux étaient soumis à une hygiène vicieuse (habitations humides, mauvais traitements, cas II), ou à des fatigues plus fortes que leur âge ne le comportait. L'un, en effet, portait tous les jours des paquets de journaux (cas I) ; l'autre faisait les courses pour une maison de commerce.

Chez trois malades, le voisinage de l'épiphyse inférieure du fémur a été le théâtre des accidents (cas I, III et V). La petite malade de l'observation V, au contraire, a présenté une lésion du tibia, non pas même au lieu d'élection, qui serait l'épiphyse supérieure de l'os, mais tout près de l'extrémité inférieure. D'où venait cette anomalie apparente? L'enfant était tombée en se tournant le pied et avait boité aussitôt après ; il en était de même du sujet de l'observa-

(1) Il nous a paru utile d'introduire dans cette importante leçon les faits cliniques et les conclusions d'un mémoire extrait de la Revue des maladies de l'enfance, mars 1883, sur la Périostite phlegmoneuse et l'ostéomyélite, incision, trépanation, par les Drs de Saint-Germain et Barette. (Note de l'éditeur.)

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tion V, qui était tombé sur la cuisse, dans un escalier, mais dont la lésion affectait un siège épiphysaire.

M. Ollier a donné, dans la Revue de chirurgie (1), 1: 'explication de cette action des traumatismes. A la suite d'une série d'expériences sur des membres d'enfants de divers âges, il a montré que les violences, les chocs, les mouvements forcés produisent dans le tissu spongieux des tassements, des extravasations médullaires, des fractures trabéculaires même, lésions qui « peuvent être le point de départ d'accidents soit chroniques, soit aigus, avec fièvre intense et nécrose consécutive ».

Chez deux de nos petits malades, l'altération inflammatoire a été superficielle ; le périoste et les couches les plus voisines du tissu osseux ont seuls été intéressés.

Dans un cas (cas I), la lésion siégeait sur la face antérieure et descendait jusqu'à 5 centimètres environ de l'interligne articulaire ; elle répondait donc bien au siège classique, à la portion juxta-épiphysaire de l'os. Nous n'avons pas trouvé de dénudation osseuse à ce niveau ; néanmoins, l'altération périostique était évidente, le bourrelet, perceptible à la limite du foyer inflammatoire, en était une preuve. Dans le cas de périostite phlegmoneuse de l'omoplate, on a pu sentir une petite surface dénudée ; toutefois, il n'y a pas eu de nécrose consécutive, et le recollement périostal s'est bien effectué.

Deux de nos trois autres malades (cas III et V) ont présenté des altérations de l'extrémité inférieure du fémur, la région ostéogénique par excellence ; le troisième (cas IV) a été atteint d'une altération de l'extrémité inférieure du tibia.

(1) V. Ollier. De l'entorse juxta-épiphysaire. Revue de chirurgie, p. 7S5,

Chez les deux premiers, la lésion primitive a rapidement étendu son action à l'articulation voisine, le genou. Chez l'un (cas III), cette jointure communiquait largement avec le foyer inflammatoire et était pleine de pus nettement phlegmoneux; chez l'autre (cas V), l'altération articulaire était, au moment où on a incisé la jointure, isolée du foyer primitif, et son contenu était différent de celui de ce dernier. La communication n'aurait sans doute pas tardé à s'établir, mais, à la période où nous l'avons observée, ce n'était guère qu'une altération de voisinage, peut-être d'un pronostic moins sévère que lorsque la communication est largement établie.

L'ostéomyélite du tibia n'a jamais eu de retentissement sur l'articulation tibio-tarsienne ; l'étendue moins grande de la synoviale de celle-ci nous paraît être une condition favorable de protection pour cette jointure.

En considérant l'évolution clinique de la maladie chez nos cinq malades, plusieurs différences nous ont frappé, au premier abord. Dans trois cas (I, II et IV), les lésions locales étaient circonscrites au début. Toutefois, la lésion tibiale de la petite malade de l'observation IV ne tarda pas à envahir la plus grande partie de l'os , d'où la réserve que l'on doit garder en semblable occurrence pour le pronostic.

. Dans ces cas, l'étude de l'état général est très importante, car les phénomènes inflammatoires marchent moins vite et sont moins accusés, quand la lésion doit rester circonscrite. La rapidité de l'évolution, la violence de la fièvre, les douleurs et le gonflement étendus à tout un segment de membre sont donc les signes d'une altération des plus graves et permettent de diagnostiquer l'ostéomyélite confirmée.

Quelles étaient les indications thérapeutiques à remplir chez nos cinq malades? Trois ont guéri : les deux premiers,

120 PÉRIOSTITE PHLEGMONEUSE ET OSTÉOMYÉLITE.

dont les lésions ont paru superficielles, en raison même de ce résultat, et parmi les malades dont les lésions étaient manifestement profondes, la petite fille atteinte d'ostéomyélite du tibia. Les deux qui sont morts ont été amenés dans le service avec des lésions graves, compliquées en outre n'envahissement articulaire.

Ces cas, à la période à laquelle nous les avons observés, d'étaient plus justiciables que de l'amputation dont Chassaignac avait à tort étendu l'indication à toute ostéomyélite confirmée. A défaut de l'amputation, refusée énergiquement par les parents du malade de l'observation V, la trépanation du fémur fut pratiquée et n'empêcha pas le malade de succomber. Le malade de l'observation III succomba beaucoup plus vite à la violence des accidents inflammatoires, rapidement progressifs.

L'examen nécroscopique montra, chez ces deux derniers sujets, des lésions très connues, étendues à une hauteur variable dans le canal médullaire, au tissu spongieux, aux jointures. Dans un cas (le troisième), on pouvait nettement constater un fait, devenu classique depuis le mémoire de M. Lannelongue : l'égalité du niveau entre la lésion médullaire et le décollement périostique.

Ce fait semble militer en faveur de l'opinion exprimée par le même auteur, et qui nous a semblé d'excellente doctrine pathologique, qu'il n'y a pas de périostite phlegmoneuse sans myélite préalable, mais je répète que je ne puis admettre, comme conséquence de cette doctrine, la trépanation partout et toujours, même dans les cas où la périostite phlegmoneuse est tout, et où l'ostéomyélite peut être ignorée sans inconvénient pratique. Comment en effet, avec la théorie contraire, expliquer les faits nombreux de guérison par l'incision simple ?

Nos observations, mentionnées plus haut, constatent deux

guérisons ainsi obtenues. Il est certain qu'il y a des cas nombreux dans lesquels l'incision suffit et, comme on ne peut procéder à la trépanation sans passer par l'incision, il en résulte cette conséquence bien naturelle que, partout où le chiryrgien n'aura pas la main forcée par un ensemble menaçant de symptômes, il se bornera d'abord à l'incision pure et simple.

La trépanation d'ailleurs, n'eût-elle pas été indiquée dès le début, peut le devenir par la suite, et ne rien perdre de son efficacité pour avoir été retardée. Chez le malade de l'observation IV, après deux incisions pratiquées le 20 mai, la fièvre continuait, le lendemain les douleurs augmentaient; le 22, la douleur osseuse et le gonflement périostique s'étendaient à toute la face interne du tibia facilement explorable; les incisions n'avaient pas suffi, il y avait plus qu'une périostite ; aussi on saisit le moment nettement indiqué pour faire la trépanation de l'os.

L'effet fut frappant ; deux heures après l'opération les douleurs diminuaient notablement, et le soir la température qui, avant l'intervention, était de 39°. 8, était descendue à 39". Pendant douze jours, la suppuration s'établit franchement, la fièvre continua, mais moins vive qu'au début, puis finit par s'apaiser.

La portion malade de l'os subit, chez ce sujet, un travail d'hyperostose remarquable, pendant l'évolution de la réparation osseuse, après l'opération. Cinq mois, en tout, après le début de la maladie, on était en présence d'un tibia énorme, présentant un orifice fistuleux à la partie inférieure.

L'enfant étant dans un bon état général, je n'hésitai pas à pratiquer la résection sous-périostée de toute la portion hyperostosée. L'os néoformé était dur, compacte, très épais (1 cent. 1/2 au moins). Il était formé par le travail du pé-

Figure 9. — Petit séquestre, appartenant à la sur/ace du tibia.

122 PÉRIOSTITE PHLEGMCOŒUSE ET OSTÉOMYÉLITE.

rioste, car les couches osseuses nouvelles recouvraient un petit séquestre blanc, peu étendu, portant la marque laissée par l'application dutré- i pan, et appartenant à la surface du tibia, ) S au niveau de la lésion primitive .(fig. 9).

C'est un exemple bien concluant de l'influence qu'ont les petits séquestres sur les lésions osseuses consécutives à l'ostéomyélite aiguë. Si on avait laissé ce séquestre en place, l'enfant aurait pu voir sa fistule se fermer pour se rouvrir de temps en temps, mais l'hyperostose du tibia aurait augmenté, et on aurait vu se développer chez le sujet ces phénomènes, à retour plus ou moins fréquent, d'ostéomyélite à répétition, qu'on observe si souvent chez les adultes.

Quelle que soit donc l'opinion qu'on adopte sur l'ordre dans lequel se produisent les phénomènes de la périostite phlegmoneuse et de l'ostéomyélite, et l'opinion de M. Lannelongue me paraît être la bonne, il ne faut pas que cette opinion règle la conduite du chirurgien et l'induise à trépaner toujours, encore moins à amputer à la légère. En admettant, même sans réserve, que la périostite phlegmoneuse et l'ostéomyélite sont une seule et même affection, et que les phénomènes morbides initiaux appartiennent toujours à l'ostéomyélite, il faut se rappeler qu'il y a, au point de vue du pronostic, c'est-à-dire du traitement, deux degrés, deux étages dans l'affection. Dans le

Figure 10.

Tréfine.