CLASSIFICATION. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

subissent des transformations incessantes, sous l'influence d'un processus inflammatoire, à marche chronique et très capricieuse. Elles sont soumises, suivant les cas, à une dégénérescence fibreuse, caséeuse ou purulente. Quel que soit donc l'intérêt des remarquables travaux de MM. Ricliet et Paquet, ils ne peuvent que donner une idée de ce que devraient nous montrer les autopsies.

Dans une autopsie de tumeur blanche au début, nous verrions certainement les fongosités envahir toutes les parties constituantes de l'articulation, le liquide articulaire, louche d'abord et roussâtre, lactescent ensuite, se convertir en pus, la distension, l'ulcération, puis la perforation de la synoviale se produire, enfin s'établir les abcès circonvoisins ou migrateurs de Gerdy.

Aux altérations de la synoviale viennent se joindre les altérations des autres éléments articulaires.

Les ligaments sont à la longue ramollis, dissous, rompus. — Les cartilages, profondément altérés par les fongosités qui s'implantent à leur surface, à la façon des fibrilles du velours, se décollent et se détachent, entraînant avec eux la lamelle osseuse d'implantation.

Parfois, au lieu de se produire en masse, le travail de destruction s'accomplit sous forme d'érosions profondes, qui laissent voir à nu dans leur cavité le tissu osseux et qui sont bientôt comblées par de gros bourgeons fongueux, exubérants, bien représentés par notre figure 14 pour l'articulation du genou.

Figure 14. — Fongosités dans l'articulation d'un genou affecté de tumeur blanche.

Les auteurs ne sont pas encore d'accord sur l'âge des altérations des cartilages, lesquelles, pour les uns, ne seraient que secondaires, tandis qu'elles seraient primitives pour les autres (MM. Cornil et Ramier, Paquet, etc.). Ces derniers reconnaissent clans la production desdites lésions deuxpériodes distinctes : la première de dégénérescence, la seconde d'inflammation, d'ulcération, de dessèchement, de nécrose. Que de fois n'avons-nous pas, pour notre compte, observé la forme non pas cartilagineuse mais osseuse, à proprement parler, de la tumeur blanche ; c'est vous dire l'intérêt que nous imposera l'étude des os clans l'affection qui nous occupe.

Toutes les altérations osseuses (ostéite, carie, nécrose, tubercule) ont été observées dans la tumeur blanche, mais surtout, et peut-être exclusivement pour certains auteurs, la carie qui pour eux serait avec les fongosités la caractéristique de la véritable tumeur blanche. Même processus d'ailleurs que pour les cartilages, et même division en période d'infiltration graisseuse et en période inflammatoire.

Je me souviens du succès qu'obtint, il y a environ vingtcinq ans, la théorie du tubercule enkysté et de l'infiltration tuberculeuse lancée par Nélaton. Quoique cette théorie puisse être vraie, dans certains cas limités, elle me paraît avoir beaucoup perdu de son autorité, en tant qu'explication universelle des tumeurs blanches, de même que la forme appelée splénisation on infiltration lie de vin. qui n'est qu'une espèce d'ostéite et de carie.

Quelles que soient les altérations des parties molles circonvoisines, tout l'avenir d'une tumeur blanche repose sur l'évolution que subiront les villosités ou fongosités auxquelles nous revenons toujours, parce qu'elles constituent la lésion la plus constante et la plus importante de l'affection.

ÉTIOLOGIE. SYMPTOMATOLOGIE. MARCHE. 1 \~)

Ce tissu se ramollit-il, devient-il caséeux, purulent, l'articulation s'effondre, se luxe et nécessite les moyens thérapeutiques extrêmes. S'organise-t-il, au contraire, devient-il fibreux, puis osseux, nous assistons à l'ankylose, ou au moins à la fausse ankylose, en un mot à la terminaison heureuse de la maladie.

Quelque influence qu'on ait voulu donner au rhumatisme et même à la syphilis, considérés comme causes productrices des tumeurs blanches, on peut affirmer que la scrofule est presque constamment l'origine de l'affection que nous étudions, et les effets de cette diathèse sont singulièrement amplifiés par les conditions hygiéniques défavorables, comme l'habitation dans des lieux humides, privés d'air pur et de lumière, les mauvais effets accumulés du froid, d'une nourriture insuffisante en quantité et en qualité, du surmenage. En un mot, en admettant que la misère physiologique y prédispose aussi les personnes appartenant aux classes aisées, on peut dire que les tumeurs blanches sont un mal de misère.

Le plus souvent unique, la tumeur blanche, bien qu'affectant parfois une articulation quelconque, voire même une pseudarthrose, a pour sièges de prédilection le genou et la hanche et, bien qu'on l'ait vue se développer à la suite d'un traumatisme, d'une entorse, d'une contusion, d'une inflammation blennorrhagique, on peut affirmer que, le plus souvent, son évolution semble spontanée.

Lent ou relativement rapide, le début de la tumeur blanche est le plus souvent méconnu : on croit avoir affaire à une hydarthrose, à un rhumatisme ; mais bientôt la douleur permanente, le gonflement persistant, l'aspect luisant de la peau ne permettent plus l'erreur. Le membre refuse le service, en raison même de la douleur que provoque le moindre mouvement spontané ou provoqué. Le malade garde le lit ;

ClUKURGIE DES ENAANTS. 10

le membre malade est dans une position intermédiaire entre la flexion et l'extension, position qu'on a cherché à expliquer soit par le besoin de soulager la douleur, soit par la distension de l'article, soit enfin par une action réflexe produite sur les muscles du voisinage. Notre figure 15 représente les principaux traits de ce tableau clinique dans la tumeur blanche du genou. Un des faits les plus constants et en même temps les plus étranges consiste dans la douleur extrêmement vive perçue par le malade dans une articulation du voisinage : la douleur du genou dans la coxalgie, par exemple. Diversement expliquée soit par une névrite se communiquant entre deux articles, soit par l'ostéite se propageant au loin, à l'aide du canal médullaire, cette propagation de la douleur, que l'on ne signale d'ailleurs que dans la coxalgie, me semble plutôt déterminée par une contracture réflexe des muscles péricoxaux, laquelle, empêchant l'exécution facile des mouvements, ne peut manquer de déterminer des tiraillements douloureux dans les muscles qui entourent l'articulation du genou.

La maladie fait des progrès, les abcès de voisinage se forment, les fistules s'établissent, elles laissent constamment sourdre un liquide sanieux, grisâtre ; la peau, devenue violacée, s'altère, de place en place, pour donner issue à de grosses fongosités, saignant au moindre contact.

Figure 15. — Aspect extérieur dune tumeur blanche du genou.

SYMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTIC. 147

Les mouvements, très limités de l'article, permettent parfois de percevoir des craquements révélateurs du décollement des cartilages ; bientôt des mouvements anormaux de latéralité nous marquent que les ligaments ont partagé le sort des cartilages ; nous marchons à grands pas vers une subluxation qui se transforme bientôt en une luxation complète.

On a beaucoup insisté sur l'extension du mal au système général de la constitution.

Bien que je ne nie pas les phénomènes d'infection putride, rares chez les enfants et caractérisés par de la lièvre, de la chaleur à la peau, qui devient terreuse, les diarrhées, la sueur fétide, suivies par le marasme et par la mort, je crains beaucoup plus, pour ma part, les accidents cérébraux, survenant à la suite d'un envahissement tuberculeux; je dois dire encore, et cela est consolant, que, dans bien des cas, j'ai vu des tumeurs blanches ne pas avoir d'influence bien marquée sur l'état général, suppurer pendant longtemps et se terminer, soit par ankylose, soit par luxation spontanée.

De marche irrégulière, la synovite fongueuse présente souvent des poussées, interrompues par des périodes de ■calme et en quelque sorte de régression. Enfin, il n'est pas absolument rare, et j'ai observé le fait dans la coxalgie, de voir de véritables récidives se produire, au sein d'une articulation qui avait été guérie, pendant un temps assez long.

Les difficultés du diagnostic de la tumeur blanche ne se présentent que relativement à l'ostéite épiphysaire et à la synovite fongueuse des gaines periarticulaires ; car je ne vois guère de difficulté à établir le diagnostic entre l'hydarthrose, le rhumatisme et l'arthrite déformante.

Nous nous rappellerons que l'ostéite épiphysaire, dont le développement pourra plus tard déterminer la tumeur

blanche elle-même, se reconnaîtra à la douleur locale, bien limitée au niveau de l'épiphyse, et la conservation des mouvements articulaires nous empêchera le plus souvent de confondre la tumeur blanche avec la synovite tendineuse. Le diagnostic de la forme, du degré de l'affection présente plus d'intérêt, et nous nous en référons à ce que nous avons dit au sujet des symptômes, pour déterminer ce qui a pour nous, en somme, le plus grand intérêt, à savoir l'opportunité de telle ou telle intervention, et l'importance du sacrifice qu'on est parfois obligé d'imposer au malade et de faire accepter à ses parents.

La thérapeutique des tumeurs blanches de l'enfance peut se résumer en deux méthodes : 1° la méthode conservatrice ou française, qui a pour objectif, par des procédés divers que nous passerons en revue, l'ankylose de l'article et la position qui permettra au malade de se servir le mieux possible de son membre ; 2° la méthode anglaise, basée sur la résection des extrémités articulaires.

Quelque enthousiasme que cette opération ait excité chez nos voisins d'Outre-Manche, et quelque sévère qu'ait été le jugement porté sur elle en France, il me paraît sage d'exposer les deux systèmes, de comparer les statistiques de part et d'autre, et de prendre, avec connaissance de cause, parti pour telle ou telle méthode.

La première période de là thérapeutique des tumeurs blanches, depuis Hippocrate jusqu'au xvme siècle, est entièrement livrée à l'empirisme, grâce à la confusion déplorable qui régnait dans l'esprit des médecins entre la tumeur blanche et les affections rhumatismales ou goutteuses.

En 1634, un chirurgien anglais, Wiseman, dégagea le groupe des tumeurs blanches du chaos où elles se trouvaient perdues, mais il ne s'occupa guère du traitement et, comme je le disais plus haut, on n'était guère plus